Руководство по кардиологии - часть 7

32  

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

в 

месте прикрепления створок к 

фиброзному 

кольцу в молодом возрасте составляет 6–9 см, 
с возрастом может увеличиваться до 12–15 см. 
Среднестатистические показатели у мужчин не-
сколько больше, чем у женщин. 

Гладкостенный левый артериальный конус, 

завершающийся выходом в аорту, имеет ворон-
кообразную форму. Три его стороны ограничены 
мышечными стенками желудочка, а четвертая 
образована полулунными створками аортально-
го клапана. Передняя, правая и левая створки 
клапана фиксируются фиброзным треугольни-
ком и фиброзным кольцом. 

Как и общий легочной ствол, начальный от-

дел аорты в месте расположения клапана об-
разует луковицу аорты (bulbus aortae). Стенка 
луковицы аорты, по строению соответствующая 
артериям эластического типа, дополнительно 
усилена ригидным фиброзным кольцом, обе-
спечивающим устойчивость к 

изменяющейся 

нагрузке АД. Ее диаметр у взрослого человека 
равен 1,5–3 

см, дли 

на периметра колеблется 

в пределах 4,7–9,4 см, а расчетная площадь по-
перечного сечения, перекрываемого клапаном, 
находится в пределах 4,56±1,12 см

2

.

Высота луковицы аорты достигает 1,7–2,5 см. 

На ее внутренней поверхности располагаются 
синусы аорты с выемками в сосудистой стенке 
глубиной 1,5–3 мм, к нижнему краю которых 
прикреплены 3 

полулунные заслонки (valvula 

semilunaris sinistra, dextra at posterior aortae), фор-
мирующие аортальный клапан.

Высота аортальных синусов (1,7–2 см) не-

сколько больше, чем у 

соответствующих по-

лулунных заслонок, по ширине превышающих 
синусы. Пространства между стенкой аорталь-
ных синусов и обращенной к ней поверхностью 
полулунных заслонок клапана носят название 
синусов Вальсальвы. В систолу синусы запол-
няются прилегающими к стенке аорты створка-
ми клапана, которые в диастолу возвращаются 
в исходное положение обратным током крови, 
захлопывающей клапан и заполняющей синусы. 
На середине утолщенного свободного края ство-
рок расположено по одному соединительноткан-
ному узелку Аранци, которые обеспечивают их 
полное смыкание. Между дугообразными осно-
ваниями треугольных створок аортального кла-
пана имеются небольшие промежутки, называе-
мые пространствами Генле.

Соответственно маршруту перемещения 

крови от предсердно-желудочкового отверстия 
к аорте в ЛЖ (рис. 1.15) различают области ее 
притока и оттока, границей между которыми 

служит передний парус митрального клапана. 
Область притока включает весь объем собствен-
но полости ЛЖ, а область оттока продолжает 
собственно полость ЛЖ до аортального кону-
са, из которого кровь поступает в большой круг 
крово обращения.

Рис. 1.15. 

Схема поступления крови в предсердия 

и желудочки сердца

Предсердно-желудочковое соединение (junc-

turа atrioventriculare) является основой фиброз-
ного скелета сердца, который выполняет функ-
цию его опорного аппарата. В этом месте ряд фи-
брозных образований кольцевидной формы объ-
единен фиброзными треугольниками в единое 
целое. Анатомически предсердно-желудочковое 
соединение включает стабилизирующие его 
фиброзные пучки, правое и левое фиброзные 
кольца, правый и левый фиброзный треуголь-
ники, которые вместе с миокардом формируют 
предсердно-желудочковую перегородку, плот-
ные соединительнотканные кольца, укрепляю-
щие входные отверстия легочного ствола и аорты 
(рис.1.16). 

Рис. 1.16. 

Соединительнотканный каркас сердца: 

1 – фиброзная основа устья ЛА; 2 – фиброз-
ная основа устья аорты; 3 – предсердная 
дуга правого фиброзного кольца; 4 – задняя 
дуга правого фиброзного кольца; 5 — задняя 
дуга левого фиброзного кольца; 6 — перед-
няя дуга левого фиброзного кольца; 7 — ле-
вый фиброзный треугольник; 8 — правый 
фиброзный треугольник; 9 — передняя 
часть правого фиброзного треугольника; 
10 — задняя часть правого фиброзного тре-
угольника

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Наружный край фиброзных колец, ограни-

чивающих предсердно-желудочковые отвер-
стия, служит местом прикрепления мышечных 
пучков стенок желудочков и предсердий, а вну-
тренний является местом фиксации створок 
AV-клапанов. Фиброзные кольца представляют 
собой ответвления фиброзных треугольников, 
в каждом из колец можно выделить переднюю 
и заднюю ветви.

В результате соединения близлежащих участ-

ков фиброзных колец и фиброзных тре угольников 
позади отверстия аорты образуется фиброзный 
центр сердца, сверху сращенный с 

межпред-

сердной перегородкой, сзади — с перепончатой 
частью перегородки, разделяющей предсердия. 
Фиброзный центр является основой пластин-
ки, разграничивающей предсердия и желудочки. 
От фиброзных колец отходят пучки коллагеновых 
волокон, которые латерально вплетаются в сер-
дечную мышцу, медиально — в ткань створок 
предсердно-желудочковых клапанов, повышая 
механическую прочность всей конструкции. 

Окружность левого предсердно-желудоч-

кового отверстия (ostium atrioventriculare sin-
istrum) определяется размерами фиброзного 
кольца, связанного с 

левым фиброзным тре-

угольником, и в 20–40 лет составляет 6–11 см, 
увеличиваясь с возрастом на 2–3 см. Периметр 
правого фиброзного кольца и соответствующего 
отверстия на 2–3 см превосходит аналогичный 
параметр левого кольца. 

Фиброзное кольцо, от которого начинает-

ся стенка аорты, расположено в месте перехода 
аортального конуса в восходящую аорту. Здесь 
к нему прикреплены створки аортального кла-
пана, которые состоят из коллагеновых пучков, 
принадлежащих обоим фиброзным треугольни-
кам. Правая сторона кольца укреплена сухожи-
лием артериального конуса, соединяющегося 
с его нижним краем. Расположение и простран-
ственные взаимоотношения фиброзного кольца 
легочного ствола с соответ ствую щи ми тканевы-
ми структурами сходны с теми, которые отмече-
ны у фиброзного кольца аорты.

Фиброзные треугольники соединены между 

собой мощным тяжем коллагеновых волокон, 
который передним краем охватывает заднюю 
полуокружность аорты. Левый фиброзный 
треугольник лежит между левым предсердно-
желудочковым отверстием и 

левым передним 

аортальным синусом, а пучки его коллагеновых 
волокон образуют переднюю ветвь левого фи-
брозного кольца. Более мощный правый фиброз-
ный треугольник расположен между предсердно-

желудочковыми отверстиями и задним горизон-
тальным синусом аорты. От него влево и вправо 
отходят пучки коллагеновых волокон, которые 
формируют обе ветви правого и заднюю ветвь 
левого фиброзного кольца.

Миокард стенки камер сердца прочно свя-

зан с фиброзными кольцами, расположенными 
на границе предсердий и желудочков, которые 
служат ему «точкой опоры». В предсердии он 
состоит из двух слоев: поверхностного, общего 
для обеих камер, и глубокого, раздельного для 
каждой из них. Мышечные волокна и их пучки 
в первом слое ориентированы поперечно. Во 
втором одна часть, расположенная петлеобраз-
но, подобно сфинктерам охватывает устья вен, 
впадающих в предсердия, другая, берущая нача-
ло от фиброзных колец и ориентированная про-
дольно, образует вертикальные тяжи — трабеку-
лы, местами выступающие внутрь полостей ушек 
предсердий. Циркулярные волокна у основания 
ушек составляют дугообразные пучки, ограничи-
вающие их сообщение с полостями предсердий.

В 

отличие от предсердий, миокард желу-

дочков состоит из трех слоев: поверхностного 
(внешнего, stratum superfi ciale), среднего (stratum 
circulare) и внутреннего (stratum longitudinale). На 
передней поверхности сердца волокна внешнего 
мышечного слоя, прикрепленные к передним 
дугам фиброзных колец и к сухожилию конуса 
легочного ствола, следуют косо вниз к боковым 
краям сердца. В области его верхушки образуют 
завиток (vortex cordis) и продолжаются во вну-
тренний, глубокий, расположенный продоль-
но мышечный слой сердечной стенки, который 
формирует папиллярные мышцы и межжелудоч-
ковые трабекулы. На задней поверхности сердца 
волокна внешнего мышечного слоя, также отхо-
дящие от задних дуг фиброзных колец, следуют 
косо вправо, в направлении, противоположном 
ориентации мышечных волокон передней по-
верхности сердца. Не достигая его верхушки, они 
заканчиваются в папиллярных и трабекулярных 
мышцах ПЖ. В отличие от общих для обоих же-
лудочков поверхностного и внутреннего мышеч-
ных слоев, расположенный между ними средний 
слой обособлен для каждого. Его циркулярно 
расположенные волокна проходят параллельно 
фиброзным кольцам, окружая каждый желудо-
чек непрерывным мышечным кольцом.

Мышечные волокна, участвующие в форми-

ровании межжелудочковой перегородки, образу-
ют в ней S-образный изгиб и с каждой стороны 
переходят в глубокий мышечный слой смежно-
го желудочка, заканчиваясь в его папиллярных 

34  

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

мышцах и трабекулах. Часть мышечных воло-
кон, отходящих от передней дуги левого фиброз-
ного кольца, дважды спиралевидно охватывает 
ЛЖ сердца, образуя так называемую бульбарную 
спираль Маккаллума. 

ГИСТО- И УЛЬТРАСТРУКТУРА 

ЭПИКАРДА, МИОКАРДА, 

ЭНДОКАРДА

Стенка сердца состоит из трех оболочек: эпи-

карда (висцеральная пластинка перикарда), мио-
карда (мышечная оболочка) и эндокарда (вну-
тренняя оболочка).

ЭПИКАРД

Cнаружи миокард предсердий и желудочков 

покрыт тонким пленчатым образованием, ко-
торое по гистологическому строению относят 
к серозным оболочкам. В эпикарде различают 
пять слоев. Наружный, обращенный в полость 
перикарда, образован мезотелием 

— крупны-

ми полигональными клетками однослойного 
плоского эпителия. В области корней крупных 
сосудов мезотелий вместе с эндокардом перехо-
дит на перикард, покрывая его сплошным слоем 
и обеспечивая скольжение висцеральной и па-
риетальной поверхностей при движениях серд-
ца. Относительная лабильность контактов между 
клетками мезотелия допускает образование сто-
мат- и стигмат-каналов для интерстициальной 
жидкости, облегчающих ее резорбцию из поло-
сти перикарда.

Структурную основу эпикарда образуют три 

слоя: поверхностный — коллагеновый, сред-
ний — эластический и глубокий — коллагеново-
эластический, непосредственно переходящий 
в эндомизий миокарда. Нервные элементы рас-
пределены главным образом в 

пограничной 

мембране и поверхностном коллагеновом слое, 
являющимся также зоной распределения лимфа-
тической сети.

Эпикард кровоснабжается мелкими со-

судистыми ветвями субэпикардиальных или 
интрамио 

кардиальных артерий. В местах пере-

хода висцерального листка перикарда в парие-
тальный отмечают сосудистые клубочки, обра-
зуемые обильно иннервируемыми артериолами, 
которые активно участвуют в образовании и ре-
зорбции полостной жидкости. Микрогемоцир-
куляторное русло эпикарда имеет сетевидное 
строение и состоит из стереотипного набора эле-
ментов: артериол, пре- и посткапилляров, соеди-
няющих анастомозирующие между собой капил-

ляры, и собирательных везикул, открывающихся 
в мелкие вены.

Сеть, образуемая микрососудами, трехслой-

на. Слагается из поверхностного сплетения, рас-
положенного непосредственно под базальной 
мембраной, и более глубокого, лежащего в по-
верхностном коллагеновом слое. Оба сплетения 
широко анастомозируют между собой. Архитек-
тонику сосудистого русла эпикарда усложняют 
многочисленные анастомозы с сосудами хорошо 
васкуляризованной жировой ткани, субэпикар-
диальный слой которой может достигать 1,5 см. 
Плотность сосудистой сети в различных зонах 
эпикарда непостоянна: гуще над ЛЖ, чем над ла-
теральной зоной ПЖ или в области предсердий.

МИОКАРД

Насосная функция сердца обеспечивает-

ся высокоспециализированными мышечными 
клеткам — кардиомиоцитами, которые имеют 
неправильную цилиндрическую форму. Длина 
кардиомиоцитов из различных отделов серд-
ца колеблется в пределах 50–120 мкм,  шири-
на — 10–20 мкм. Посредством контактов «конец 
в конец» кардиомиоциты объединены в мышеч-
ные волокна с хорошо выраженной продольной 
и 

поперечной исчерченностью. Косопопереч-

ные мостики между их боковыми поверхностями 
интегрируют миокард в «функциональный син-
тиций». 

На микро-макроскопическом уровне отчет-

ливо прослеживается тенденция к группиро-
ванию мышечных волокон в пучки (фасцику-
лы) различной мощности. Нежные прослойки 
рыхлой соединительной ткани, ограничиваю-
щие их, соответствуют перемизию скелетных 
мышц и являются местом распределения ин-
трамуральных сосудов, элементов лимфатиче-
ской сети и нервной системы. Однако пучковая 
структура микарда достаточно условна вслед-
ствие широкого обмена фасцикул мышечными 
волокнами и сопровождающими их микрососу-
дами (рис. 1.17).

Структурная консолидация мышечных воло-

кон и проходимость просветов питающих их ка-
пилляров во все фазы сердечного цикла обеспе-
чивается коллагеновым каркасом, имеющим три 
уровня организации. Коллагеновая сеть охва-
тывает целые группы мышечных волокон и ин-
трамуральные сосуды, окружает микрососуды, 
нервные элементы, образует эндомизий мышеч-
ных волокон, межмиоцитарные и миоцитарно-
капиллярные соединения, формируя сложную 
трехмерную систему.

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Эндомизий представляет собой нежный не-

сплошной футляр из пучков коллагеновых фи-
ламентов толщиной 120–150 нм, который проч-
но соединен с кардиомиоцитами на уровне их 
Z-линий. Эта связь осуществляется короткими 
тяжами, образующими вокруг клеток манжетки, 
контактирующие посредством специализирован-
ных молекул адгезии с элементами цитоскелета. 
Сплетения перимизия объединены поперечны-
ми коллагеновыми волокнами и более грубыми 
продольно ориентированными волокнистыми 
структурами, извитыми на протяжении. Помимо 
этого, ближайшие кардиомиоциты дополнитель-
но связаны короткими «распорками» толщиной 
30–70 нм, а также гранулами и микронитями из 
фибронектина, преду преждающими их скольже-
ние относительно друг друга. Эластические во-
локна в миокарде единичны, их количество уве-
личивается в старших возрастных группах.

7

8

6

1

2

3

3

5

5

5

4

Рис. 1.17. Тканевая 

Тканевая структура миокарда (объем-

ная схема): 1 — мышечные волокна; 2 — их 
ядра; 3 — миофибриллы; 4 — сарколемма; 
5 — вставочный диск; 6 — эндомизий; 7 — 
капилляры; 8 — коллаген

Интерстиций миокарда

Пространство между кардиомиоцитами же-

лудочков, предсердий и клетками проводящей 
сис темы сердца выполнено сложноструктуриро-

ванной средой, которая интегрирует элементы 
сократительного миокарда, питает его и коорди-
нирует работу мышечных волокон. Компоненты 
интерстиция соотносятся следующим образом: 
55% составляют сосудистые структуры, 5% — 
элементы нервной системы, на клетки соеди-
нительной ткани, ее волокна и протеогликаны 
приходится 7; 4 и 23% объема соответственно, 
а оставшиеся 6% — на оптически пустые зоны. 
Рыхлая соединительная ткань интерстиция, 
структурно интегрирующая миокард, представ-
ляет собой полифункциональную систему взаи-
мозависимых элементов. 

Межклеточное вещество обеспечивает фор-

мирование среды для нормального функцио-
нирования рабочих компонентов миокарда. 
С 

биофизической точки зрения межклеточ-

ное вещество — это армированный композит, 
включающий сильно гидратированный гель, 
транспортно-трофические свойства которого 
определяются протеогликанами и гликопротеи-
нами. Их крупные молекулы состоят из белка, 
ковалентно связанного с гликозаминогликана-
ми. Наиболее важные из них — гиалуроновая 
кислота, гепарин, сульфатированный и несуль-
фатированный хондроитин. 

Волокнистые элементы в интерстиции здо-

рового миокарда немногочисленны. Их основу 
составляет коллаген I и в меньшем количестве — 
III типа. Молекулы коллагена способны к само-
сборке в слоистые упорядоченные структуры 
со свойствами жидких кристаллов. Волокна кол-
лагена, армирующие межклеточное вещество, 
ориентированы, как правило, па рал лельно растя-
гивающей силе, что обеспечивает максимальную 
эффективность их опорно-скелетной функции. 

Связанные между собой коллагеновые фи-

бриллы, спиралевидно обвивающие кардиомио-
циты, предупреждают перерастяжение мышеч-
ных волокон и ограничивают их взаимное сме-
щение в динамике сердечного цикла. Деформа-
ции коллагеновых структур, возникающие при 
этом, генерируют допол 

ни 

тельно 

е усилие при 

возвращении сердца к исходному объему. 

Субстанции, структурированные в коллаге-

новых волокнах, базальных мембранах и основ-
ном меж 

клеточном веществе, продуцируются 

различными клетками. Синтез гликозамино-
гликанов и 

склеропротеидов осуществляется 

в эндоплазматическом ретикулуме и комплексе 
Гольджи фибробластов, в сосудистой стенке — 
гладкомышечными клетками, гепарин синтези-
руется в тучных клетках.