Руководство по кардиологии - часть 5

24  

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

сутствия мощных продольно-ориентированных 
гладкомышечных пучков, разделенных соеди-
нительнотканными про 

слойками. Стенку лим-

фатических сосудов значительного калибра пи-
тают vasa vasorum, которые вместе с эле ментами 
вегетативной нервной системы располагаются 
в рыхлой соединительной ткани их наружной 
оболочки. 

Архитектоника и гистотопография сплетений 

лимфатических сосудов определяются строением 
органа и интенсивностью гемотканевого обмена. 
Начальные лимфатические сосуды включаются 
непосредственно в капиллярную сеть, распола-
гаясь независимо от кровеносных сосудов. Сле-
дующие за ними сосуды уже не соединяются ни 
с лимфатическими капиллярами, ни с постка-
пиллярами и входят в состав сосудисто-нерв но-
го пучка. Они используют пульсацию крови для 
продвижения лимфы, эвакуация которой, как 
и резорбция интерстициальной жидкости, явля-
ется достаточно сложным и не до конца изучен-
ным процессом.

ЛИМФООБРАЗОВАНИЕ И ЛИМФОТОК

Лимфообразование и лимфоток определяются 

существованием небольшого градиента гидроста-
тического и кол лоидно-осмотического давления 
между интерстициальной жидкостью и лимфой. 
Ортоградная направлен ность потока лимфы обе-
спечивается на уровне посткапилляров и сосуди-
стого звена клапанным аппаратом, бло кирующим 
ретроградное перемещение лимфы. 

Региональная лимфатическая сеть структурно 

адаптирована к дренируемым тканям и органам, 
однако ее функционирование осуществляется по 
стереотипному принципу и включает процессы 
резорбирования интерстициальной жидкости, 
формирования лимфы и ее эвакуации из ткани.

У человека с массой тела 70 кг суточный объ-

ем жидкости, поступающий в интерстиций, при-
ближается к 20 л, из которых до 75% возвраща-
ется обратно в кровь через венозные пути, а око-
ло 25% 

дренируется лимфатическим руслом. 

Лимфа не идентична интерстициальной жид-
кости, представляет собой почти прозрачную, 
беловатую или слегка желтоватую жидкость, 
рН которой колеблется в зависимости от места 
образования, приема пищи или функциональ-
ной активности ткани в пределах 7,4–9, а плот-
ность — 1,012–1,023. Повышение активности 
ткани, проницаемости гистогематического ба-
рьера или усиление фильтрационных процессов 
в  направлении ткань — интерстиций в условиях 
гиперемии являются стимулами для лимфообра-

завания и ускорения лимфотока, неадекватность 
которого ведет к развитию отека.

Цикл работы начальных отделов лимфати-

ческого русла слагается из трех последователь-
ных фаз: наполнения, промежуточной фазы 
и фазы 

изгнания резорбированной жидкости 

в  проксимальные отделы. Избыточная гидрата-
ция интерстиция, окружающего лимфатические 
капилляры, сопровождается открытием стыков 
между эндотелиоцитами капиллярной стенки 
и повышением ее проницаемости. Процесс за-
полнения начальных отделов лимфатического 
русла облегчается отсутствием в них базальной 
мембраны.

Заполнение просветов лимфатических ми-

крососудов жидкостью, содержащей белки, из-
меняет градиент давления на стенке, обусловли-
вая захлопывание межэндотелиальных стыков 
в промежуточную фазу процесса и предупреждая 
утечку макромолекул в 

интерстиций. Содер-

жание белка в лимфе мик 

ро 

сосудов примерно 

в 3 раза выше, чем в интерстиции, причем в фазе 
изгнания этот показатель в 5 раз больше, чем при 
заполнении капилляров.

Фаза изгнания, завершающая цикл, опреде-

ляется несколькими факторами. При компрес-
сии элементов лимфатического русла некоторая 
часть жидкости и 

мелкодисперсных молекул 

отфильтровывается в ткань. Однако частицы 
и макромолекулярные белки, резорбированные 
капиллярами, остаются в оттекающей лимфе 
благодаря фиксированным межэндотелиаль-
ным стыкам, отводящим лимфу и повышающим 
плотность сосудистой стенки. 

Эвакуация лимфы, образующейся в органе, 

осуществляется экстраорганными сосудами, ко-
торые выходят из его ворот к одной (яичник, яич-
ки, почки, легкие, сердце) или нескольким (щи-
товидная и поджелудочная железы, желудок, тон-
кий и толстый кишечник) группам лимфоузлов. 

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Более 600 лимфатических узлов, имеющихся 

в организме человека, являются плюрипотент-
ными органами, которые участвуют в лимфо-
транспортных процессах, кроветворении, систе-
ме иммунитета. Размеры и форма лимфатиче-
ских узлов весьма вариабельны, их длина коле-
блется в пределах 1–20 мм. На вогнутой стороне 
в лимфоузел через ворота (рис. 1.12) проникают 
артерии, нервные элементы и 

выходят вены. 

Артерии проходят в соединительной ткани тра-
бекул, соединительнотканных ответвлениях кап-
сулы, и разветвляются в субкапсулярно располо-

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

женном корковом и занимающем среднюю зону 
узла мозговом веществе паренхимы, состоящей 
из ретикулярной ткани и клеточных элементов.

8

11

9

6

12

10

7

13

2

5

3

4

1

Рис. 1.12. 

Схема строения лимфатического 

узла:1 — приносящий лимфатический сосуд; 
2 — капсула; 3 — трабекула; 4 — подкапсу-
лярный лимфатический синус; 5 — лимфо-
идный узелок; 6 — интерстициальный си-
нус; 7 — мякотные тяжи; 8 — выносящий 
лимфу сосуд; 9 — вена; 10 — артерия; 11 — 
воротный синус; 12 — мозговое вещество; 
13 — корковое вещество

Лимфатические сосуды, приносящие лимфу, 

распределяются по поверхности лимфатического 
узла и вступают в его краевой синус. Продвигаясь 
вдоль трабекул, лимфа попадает в промежуточные 
синусы, собирается в воротном синусе и поступа-
ет в выносящие лимфатические сосуды, которые 
покидают лимфоузел в области его ворот. Про-
текающая по синусам лимфа контактирует с ре-
тикулоэндотелиальными клетками с высокой фа-
гоцитарной активностью; при этом обогащается 
лимфоцитами, которые поступают из фолликулов 
и мозговых тяжей паренхимы узла. 

Лимфатические узлы являются механическим 

и биологическим фильтром, который задержи-
вает поступление в кровь инородных частиц, 
микроорганизмов, клеток злокачественных опу-
холей, токсинов, чужеродных белков. Они могут 
неоднократно оказываться на пути лимфы, на-
пример  5–6 раз  в верхней  и 8–10 раз  в нижней 
конечностях. По пути к лимфоузлам лимфосо-
суды часто анастомозируют и сли 

ваются с об-

разованием главных и второстепенных стволов. 
Множественность путей оттока лимфы повыша-
ет эффективность лимфотранспортной системы. 
Экстраорганные лимфососуды, следующие к ре-
гио нальным и отдаленным лимфоузлам, нередко 
извиваются вокруг кровеносных сосудов, кото-
рым они сопутствуют. 

Калибр сосудов, которые отводят лимфу от 

различных органов, неодинаков и 

колеблется 

в пределах  0,025–1,8 мм  в соответствии  с мас-
сой дренируемого органа. При этом увеличение 
диаметра сосуда по мере приближения к лимфа-
тическим коллекторам не является столь законо-
мерным, как в кровеносном русле. 

Колебания давления в правом и левом веноз-

ных углах, куда впадают соответствующие груд-
ные протоки, передаются транспортируемой ими 
лимфе, способствуя ее поступлению в венозную 
кровь или затрудняя лимфоотток. 

СЕРДЦЕ И ПЕРИКАРД

Перикард

Перикард (сердечная сорочка)

  представляет 

собой замкнутый серозный мешок, со всех сто-
рон окружающий сердце. Полость перикарда 
включает также легочный ствол вплоть до его би-
фуркации и восходящую часть аорты до перехода 
в дугу. Помимо того, в полости перикарда заклю-
чены терминальные сегменты легочных, верхней 
и нижней полых вен, которые прикрыты пери-
кардом только по своей передней поверхности.

Передняя стенка перикарда прилежит к ме-

диастенальной и внутригрудной плевре, вверху 
соприкасается с 

отложениями жировой клет-

чатки, вилочковой железой, ниже — с передней 
грудной стенкой. Задняя поверхность сердечной 
сорочки примыкает к правой ЛА, пищеводу, тра-
хее и главным легочным бронхам, аорте, сопри-
касается с расположенными между ней и плев-
рой стволами блуждающих нервов. Основание 
перикарда прочно сращено с сухожильным цен-
тром диафрагмы. Обычное содержимое полости 
сердечной сорочки — около 50 мл прозрачной 
жидкости соломенно-желтого цвета.

В перикарде различают внешний фиброзный 

и внутренний серозный слои с гладкой, блестя-
щей, бледной поверхностью, выстланной мезо-
телием. Серозный слой перикарда состоит из па-
риетальной и висцеральной пластинок, которые 
покрывают поверхность сердца, за исключением 
зоны впадения легочных вен и небольшого участ-
ка задней поверхности правого предсердия меж-
ду устьями верхней и нижней полых вен. Между 
париетальным листком перикарда и эпикардом 
существует несколько пазух, наибольшими из 
которых являются поперечная, у начальных от-
делов аорты и легочного ствола, косая, располо-
женная в нижней части заднего отдела перикар-
да, в области терминального сегмента нижней 
полой вены, и передненижняя в зоне угла между 
передней грудной стенкой и диафрагмой.

Кровоснабжение перикарда осуществляется 

многочисленными артериальными ветвями, ис-

26  

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ходящими в основном из внутренней грудной ар-
терии, ответвлениями грудной аорты и артерий, 
питающих окружающие органы и ткани (тимус, 
пищевод, бронхиальное дерево и др.). Венозная 
кровь оттекает через сплетения, которые образу-
ются венами перикарда, и по венозным сосудам 
соседних органов.

Иннервация перикарда осуществляется ответ-

влениями блуждающих и симпатических нервов 
из поверхностного и глубокого экстракардиаль-
ного, артериального, переднего, зад него легоч-
ных и пищеводного сплетений. В иннервации 
перикарда участвуют также ветви левого возврат-
ного гортанного и межреберных нервов. 

Многочисленные 

пути лимфооттока прохо-

дят через верхние и нижние лимфатические узлы 
переднего средостения, околопищеводные, би-
фуркационные и прикорневые узлы легких.

ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА

Сердце является мышечным полостным че-

тырехкамерным органом, который располагается 
в грудной полости в составе органов среднего сре-
достения. По форме напоминает неправильный 
конус, основание которого обращено вверх и не-
сколько назад, а верхушка — косо сверху вниз, 
справа налево и сзади вперед. Различают три 
основные формы сердца: конусовидную, с гори-
зонтальной осью, превосходящей вертикальную, 
что характерно для астенического типа телосло-
жения, шаровидную, наблюдающуюся при ги-
перстеническом типе, когда горизонтальная ось 
длиннее вертикальной, и переходную, или сме-
шанную, при среднетипичной конституции. 

В ориентации вертикальной оси сердца раз-

личают три основных варианта: поперечная, или 
горизонтальная, когда ее угол с продольной осью 
тела составляет 55–65°, диагональная, или ко-
сая (45–55°), и продольная (вертикальная), если 
этот угол равен 35–45°. Вариабельность формы 
сердца сочетается с вариабельностью его разме-
ров. Средняя длина вертикальной оси сердца от 
верхушки до основания колеблется в пределах 
10–16 см, ширина у основания — 8–12 см, а пе-
реднезадний размер (толщина) на этом же уров-
не —6–8,5 см. Средняя масса сердца также под-
вержена индивидуальным колебаниям, составля-
ет 0,5–0,57% массы тела и достигает у взрослого 
человека 300 г.

АНАТОМИЯ СЕРДЦА

Сердце имеет 3 поверхности: переднюю (гру-

динореберную), латеральную (реберную) и ниж-

нюю (диафрагмальную). На грудинореберной 
поверхности расположена венечная борозда, 
выше которой находятся правое предсердие 
и его ушко, прикрывающие восходящий отдел 
аорты и общий легочной ствол, ушко левого 
предсердия, лежащее позади легочного ствола. 
На этой же поверхности слева от передней меж-
желудочковой борозды расположены участок 
ЛЖ и верхушка левого предсердия. Легочная 
или латеральная поверхность сердца, прикрытая 
легкими, видна только при их отведении. Она 
представлена задней стенкой левого предсердия 
и ЛЖ. Нижняя, или диафрагмальная, поверх-
ность сердца несколько уплощена по сравне-
нию с передней. Ее образуют стенка ЛЖ вместе 
с размещенными правее и несколько кзади от 
него участками правого предсердия и ПЖ. Ле-
вый заокругленный, более массивный, так на-
зываемый тупой край сердца сформирован его 
ЛЖ, а заостренный правый — преимущественно 
тонкостенным ПЖ.

На поверхности сердца, помимо венечной бо-

розды, которая разграничивает предсердия и же-
лудочки, различают переднюю и заднюю (ниж-
нюю) межжелудочковые борозды, соответству-
ющие границе желудочков. Венечная борозда 
(sulсus coronarius cordis) на передней поверхности 
сердца шириной 5–7 мм, на задней — 5–10 мм. 
Спереди она проходит по основанию ПЖ, затем 
следует под аортой и общим легочным стволом 
и проходит по основанию левого ушка. 

Передняя межжелудочковая борозда (sulcus 

interventricularis anterior), начинающаяся у ле-
гочного ствола от наружной четверти венечной 
борозды, является ориентиром переднего края 
межжелудочковой перегородки. Она делит груди-
нореберную поверхность сердца на две неравные 
части — правую, более обширную, образуемую 
ПЖ, и меньшую, принадлежащую ЛЖ. Продол-
жаясь, левая межжелудочковая борозда (sulcus 
interventricularis posterior) в области вырезки вер-
хушки соединяется с задней межжелудочковой 
бороздой, являющейся проекцией заднего края 
межжелудочковой перегородки на диафрагмаль-
ной поверхности сердца. Начало задней межже-
лудочковой борозды соответствует месту впаде-
ния венечного синуса в правое предсердие.

Передняя и задняя межпредсердные борозды 

(sulcus interventricularis anterior et posterior) также 
хоро шо различимы. Первая располагается за аор-
той в виде узкой полоски мышечного втяжения 
от корня аорты к медиальному краю устья полой 
вены, а зад няя — между устьями верхней и ниж-
ней полых вен у корня правого легкого. Борозды 

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

заполнены слоем жировой клетчатки, выражен-
ность которого за ви сит от массы тела человека.

Из правого и левого предсердий кровь пере-

мещается в ПЖ и ЛЖ, откуда выбрасывается со-
ответственно в легочной ствол, начинающий ма-
лый круг кровообращения, и в аорту, от которой 
отходят многочисленные артерии большого кру-
га к органам, стенкам тела и конечностям. Пред-
сердия сообщаются с ПЖ и ЛЖ предсердно-
желудочковыми (AV) отверстиями, которые за-
крываются трех- и двухстворчатым клапанами 
(рис. 1.13). В начале аорты и легочного ствола 
имеются клапаны из полулунных заслонок.

Рис. 1.13. 

Клапаны сердца

КАМЕРЫ СЕРДЦА

Правое предсердие (atrium dextrum) имеет фор-

му неправильного цилиндра или куба со сгла-
женными углами (рис. 1.14).

Рис. 1.14. 

Полости сердца

Объем правого предсердия у человека в воз-

расте 18–25 лет составляет 100–105 см

3

, остава-

ясь стабильным до 60 лет, после чего увеличива-
ется еще на 5–10 см

3

. У взрослых женщин он на 

3–6 см

3

 больше, чем у мужчин. При удлиненной 

форме сердца предсердие также вытянуто сверху 
вниз, при шаровидной — в переднезаднем на-
правлении. Давление крови в правом предсер-
дии равняется 6–15 мм рт. ст. Линейные разме-
ры правого предсердия полностью сформиро-
вавшегося сердца составляют: переднезадний — 

1,1–4,2 см, сагиттальный — 1,2–3,5 см, верти-
кальный — 1,3–3,7 см, определяясь в каждом 
конкретном случае индивидуальными особенно-
стями формы сердца. Толщина стенки правого 
предсердия достигает 2–3 мм, а его средняя мас-
са у взрослых — 17–27 г, что составляет 7,2–9,6% 
общей массы сердца. 

В правом предсердии выделяют 3 отдела — 

собственно предсердие, правое ушко и синус по-
лых вен, а также верхнюю, переднюю, заднюю, 
латеральную и медиальную стенки. На разде-
ляющей предсердия предсердной перегородке 
(septum interatriale) имеется углубление овоидной 
формы, овальная ямка (fossa ovalis), дно кото-
рой истончено и состоит из листков эндокарда. 
Сверху и спереди края овальной ямки утолщены 
(перешеек Вьессена). Открытое овальное отвер-
стие, обычно зарастающее на 5–7-м месяце вну-
триутробного развития плода, отмечают почти 
в половине врожденных пороков сердца.

Полость правого предсердия ограничивают 

вместе с медиальной стенкой еще четыре стенки. 
Верхняя, расположенная между устьями полых 
вен, имеет гладкую внутреннюю поверхность. 
Передняя, гладкая изнутри, находящаяся кни-
зу от устьев полых вен, прилежит к задней по-
верхности восходящей аорты. На задней стенке 
правого предсердия, соприкасающейся с правым 
бронхом и правой ЛА, имеются многочисленные 
трабекулы. Наружная, на которой расположено 
правое ушко, также имеет характерную трабеку-
лярную структуру. 

Правое ушко объемом 10–35 мл имеет тре-

угольную форму. Мышечные трабекулы, фор-
мирующие его стенку, разнонаправлены. В зад-
нем сегменте ушка находится мышечный валик 
(пограничный гребень), отделяющий венозный 
синус от полости правого предсердия. Полость 
ушка переходит в правое предсердие, не обра-
зуя шейки, а его диаметр, как и размеры само-
го ушка, широко варьирует и может составлять 
0,5–4,5 см.

Правое предсердие принимает кровь из верх-

ней и нижней полых вен, а также из венечного 
синуса сердца и его многочисленных малых вен. 
В местах впадения полых вен миокард предсер-
дия утолщен за счет кольцевидных мышечных 
валиков. Устье верхней полой вены находится 
на границе верхней и передней стенок предсер-
дия. Его диаметр составляет 1,6–2,3 см. Место 
впадения нижней полой вены, расположенное 
между верхней, задней и внутренней стенками 
предсердия, ограничено полулунной складкой 
эпикарда — евстахиевой заслонкой шириной