Руководство по кардиологии - часть 6

28  

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

около 1 см. Диаметр устья нижней полой вены 
достигает 2,1–3,3 см, в выпуклом участке стенки 
между устьями полых вен, обозначаемом как си-
нус полых вен, имеется межвенозный бугорок. 

Венечный синус открывается кпереди от за-

слонки нижней полой вены отверстием, диа-
метр которого может достигать 1,3 см. Спереди 
и снаружи оно прикрыто заслонкой венечного 
синуса — перфорированной складкой эндокарда 
шириной до 1 см, задний конец которой иногда 
соединен с заслонкой нижней полой вены. Ве-
нечный синус является коллектором вен серд-
ца и важной рефлексогенной зоной. Вокруг его 
устья расположены многочисленные отверстия 
вен сердца, самостоятельно впадающих в по-
лость правого предсердия.

ПЖ (ventriculus dexter) по форме напоминает 

неправильную трехгранную пирамиду. В основа-
нии его полости,  обращенном вверх к правому 
предсердию, расположены два отверстия. Спе-
реди и несколько слева направо — артериальное, 
открывающееся в легочной ствол, справа и сза-
ди —  предсердно-желудочковое.  К 18–25 го-
дам в систолу ПЖ имеет объем около 45 см

3

, 

в диастолу — 150–240 см

3

 и увеличивается после 

45–60 лет еще на 10–15 см

3

. Линейные разме-

ры полости ПЖ составляют: длина 5,3–10,2 см, 
переднезадний размер — 4,5–6,9 см, ширина — 
2,7–5,6 см, в возрасте старше 55 лет увеличи-
ваясь еще на несколько миллиметров. Средние 
показатели массы ПЖ у 

мужчин составляют 

73–75 г, у женщин — 63–65 г (около 27% общей 
массы сердца) и несколько уменьшаются с воз-
растом. Давление в полости ПЖ, под которым 
кровь выталкивается в легочной ствол, достигает 
45–65 мм рт. ст. 

Полость ПЖ ограничена тремя стенками: 

передней, задней (диафрагмальной) и внутрен-
ней, медиальной (перегородочной). Их толщина 
в различных зонах стенки неодинакова и состав-
ляет в области верхушки и средней трети 0,4–
0,8 см, несколько уменьшаясь у основания желу-
дочка. Толщина медиальной стенки, образуемой 
межжелудочковой перегородкой, значительно 
больше и приближается к толщине стенки ЛЖ. 
Она имеет нижнюю мышечную часть и меньшую 
верхнюю мембранозную, расположенную между 
септальной створкой правого AV-клапана и над-
желудочковым гребнем. Последний является 
границей между собственно полостью желудочка 
и артериальным конусом. 

Длина медиальной стенки, которая по форме, 

как и две другие, приближается к прямоугольно-
му треугольнику, соответствует длине желудоч-

ка. Ее ширина составляет в зависимости от фор-
мы сердца 4,5–6,4 

см. Поверхность нижнего 

мышечного и верхнего перепончатого сегментов 
медиальной стенки неодинакова. Почти глад-
кая, с мелкими трабекулами у зад него и перед-
ненижнего краев в верхней части, она переходит 
в сложнорельефную сеть на мышечном сегменте, 
а также на передней и задней стенках желудочка. 

В верхнем отделе медиальной стенки нахо-

дится межжелудочковый гребень, в котором вы-
деляют ствол, переходящий на переднюю стен-
ку желудочка и заканчивающийся двумя-тремя 
и более ножками, сливающимися с трабекулами. 
Несколько ниже гребня располагаются сосочко-
вые мышцы, количество которых может дости-
гать пяти. При короткой и широкой шаровидной 
форме сердца сосочковых мышц больше, чем при 
удлиненной. Они имеют, как правило, конусо-
видную или реже цилиндрообразную фор му, а их 
верхушки соединены со створкой AV-клапана 
сухожильными нитями — хордами толщиной 
0,2–1,5 мм. Длина сосочковых мышц  увеличи-
вается с возрастом и в зависимости от анатомиче-
ских особенностей сердца равняется 0,8–2,3 см. 
Хорды, количество которых варьирует от 1 до 13, 
могут фиксироваться к створке клапана как по 
свободному краю, так и вдоль всей ее нижней 
поверхности, вплоть до фиброзного кольца.

Наиболее протяженная передняя стенка ПЖ 

также имеет форму прямо угольного треугольни-
ка, прямой угол которого образован основанием 
желудочка и латеральным краем стенки, а острые 
углы находятся у артериального конуса и верхуш-
ки. Передняя стенка составляет значительную 
часть передней и легочной поверхностей сердца 
и имеет большую площадь, чем другие стенки 
желудочка, занимая участок от передней межже-
лудочковой борозды до острого края сердца. Ее 
граница с задней стенкой проходит по острому 
краю правой легочной поверхности желудочка 
и составляет  3,7–8,8 см,  а с медиальной  обозна-
чена хорошо выраженной бороздой.

Сложный рельеф внутренней поверхности 

стенки определяется мясистыми трабекулами, 
которые вет вятся, образуя многослойные сети, 
лучше выраженные у верхушки сердца. Трабе-
кулярная сеть полностью формируется к 20 го-
дам, сглаживаясь с возрастом. По отношению 
к стенке трабекулы могут быть пристеночными 
или мостовидными, а по степени выраженности 
различают мелко-, средне- и крупнопетлистую 
трабекулярность.

Ориентация трабекул в верхней трети стенки 

преимущественно перпендикулярная к 

право-

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

му предсердно-желудочковому отверстию, а за-
тем косая, направленныя слева направо к право-
му артериальному конусу, который отграничи-
вается от остальной полости ПЖ спереди мы-
шечным наджелудочковым гребешком, сзади — 
надкраевой трабекулой. На передней стенке ПЖ 
расположена эластичная полупрозрачная перед-
няя створка правого предсердно-желудочкового 
клапана (сuspis anterior valvula tricuspidalis), верх-
ний внешний край которой на всем протяжении 
прочно фиксирован к фиброзному кольцу, а сво-
бодный внутренний край, опускающийся вниз, 
служит местом прикрепления 5–16 сухожильных 
хорд, отходящих от верхушек передних сосочко-
вых мышц. 

Задняя стенка ПЖ, наименьшая по площади 

из всех трех, участвует в образовании нижней, 
диафрагмальной поверхности сердца. Ее граница 
с медиальной стенкой желудочка соответствует 
правому краю задней межжелудочковой борозды; 
с передней стенкой — линии острого края сердца, 
проходящей между верхушкой желудочка и ла-
теральным сегментом отверстия верхней полой 
вены. Длина задней стенки ПЖ у межжелудочко-
вой перегородки составляет 3,7–9 см, ширина — 
4,3–4,8 см. Трабекулы, меньшие по объему, чем 
на передней стенке, в целом формируют сходный 
рельеф. На уровне средней трети длины стен-
ки располагаются 1–3 сосочковые мышцы не-
правильной конусовидной или цилиндрической 
формы и несколько меньшего размера, чем на пе-
редней стенке желудочка. В верхней части стенки 
к фиброзному кольцу прикреплена зад няя створ-
ка AV-клапана (cuspis posterior valvula tricuspidalis), 
свободный край которой соединен с верхушками 
сосочковых мышц 4–16 тонкими сухожильными 
хордами. Иногда часть из них берет начало непо-
средственно от мясистых трабекул.

Полость ПЖ сердца функционально разгра-

ничена на собственно полость и расположенное 
выше ее воронкообразное продолжение — пра-
вый артериальный конус (conus arteriosus dex-
ter). Нижний отдел желудочка функционирует 
как приемник крови, заполняющийся через рас-
положенное в его основании правое предсердно-
желудочковое отверстие, а верхний обеспечивает 
отток крови через устье легочного ствола. Мы-
шечное кольцо, образуемое наджелудочковым 
гребнем, надкраевой трабекулой и гребешком, 
предохраняет полость от перерастяжения избыт-
ком поступающей крови, соединяет наиболее 
крупные в правом желудочке переднюю и за-
днюю сосочковые мышцы.

Правое предсердно-желудочковое отверстие 

(ostium atrioventricularie dextrum) перекрывает 
одноименный клапан (valvula tricuspidalis), со-
стоящий из трех створок. Они фиксированы 
на соединительнотканном фиброзном кольце, 
плотная ткань которого продолжается в эластич-
ные полупрозрачные створки, по внешнему виду 
приближающиеся к 

треугольным пластинкам. 

Передняя створка клапана закреплена на перед-
ней полуокружности кольца, задняя — на его 
зад 

нелатеральном сегменте, медиальная (наи-

меньшая по площади) — на участке, соответству-
ющем межжелудочковой перегородке.

Подвижность свободного края створок, об-

ращенного в просвет желудочка, ограничивается 
фиброзными хордами, закрепленными на сосоч-
ковых мышцах, которые в систолу удерживают 
клапаны от выворачивания в полость предсердия. 
При сокращении предсердия створки клапана, 
прижимаемые к стенкам желудочка током крови, 
не препятствуют быстрому заполнению его поло-
сти. Другой клапан, определяющий направление 
потока крови, находится непосредственно в на-
чале легочного ствола, образующего здесь расши-
рение (bulbus trunci pulmonale). Он также состоит 
из трех полулунных заслонок — левой, правой 
и передней, расположенных по кругу.

Нижняя выпуклая поверхность створок 

клапана легочного ствола (valvulae semilunares 
a. pulmonalis) обращена в полость ПЖ, а вогну-
тая — в просвет перекрываемого сосуда. Более 
плотному смыканию створок в диастолу способ-
ствуют плотные фиброзные узелки полулунных 
заслонок, находящиеся на середине свободного 
края каждой из них. Небольшие карманы между 
заслонками и стенкой легочного ствола обеспе-
чивают достаточно плотное прилегание к ней 
створок, прижимаемых током крови. Благодаря 
этому в систолу кровь свободно перемещается 
в легочной ствол, а легкая подвижность клапана 
обеспечивает надежное блокирование ее ретро-
градного возврата в полость желудочка посред-
ством смыкания створок.

Левое предсердие (atrium sinistrum) по форме 

напоминает неправильный цилиндр, располо-
женный поперечно между устьями легочных вен; 
его стенки не имеют четких границ. Левое пред-
сердие находится в углу между артериальными 
стволами и правым предсердием, ограничиваясь 
передней венечной и задней межпредсердной 
бороздами. Объем левого предсердия у взрос-
лого человека в диастолу составляет 90–135 см

3 

с тенденцией к увеличению у лиц старших воз-
растных групп. При сокращении сердца он 

30  

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

уменьшается до 45–80 см

3

. Давление, равное в 

диастолу 2–4 мм рт. ст., в систолу повышается до 
9–12 мм рт. ст. Линейные размеры, как и в других 
камерах сердца, зависят от его формы. Пе ред не-
зад ний размер варьирует в пределах 1,3–3,7 см, 
ширина камеры составляет 1,4–2,2 см,  высо-
та — 1,3–3,9 см. При этом большие значения 
горизонтальных параметров коротких и широ-
ких сердец соответствуют меньшим значениям 
вертикальных; обратные отношения отмечают 
в сердцах удлиненной формы. 

В левом предсердии различают верхнюю, ла-

теральную, медиальную, переднюю и зад 

нюю 

стенки и три отдела: синус легочных вен (si-
nus vv. pulmonales), собственно предсердие и ле-
вое ушко (auricula sinistra). Граница верхней стен-
ки с передней проходит по линии, соединяющей 
края верхних легочных вен, с задней — по линии 
между задними краями устьев нижних легочных 
вен, с латеральной — по линии между медиаль-
ными и латеральными краями устьев левых ле-
гочных вен, с медиальной — по межпредсердной 
борозде. Верхняя стенка, расположенная между 
устьями легочных вен (vv. pulmonales), имеет 
гладкую поверхность, как и у других стенок ле-
вого предсердия. Размер этой стенки у взрослых 
составляет 2–3 см при ширине 1,8–3 см. Она 
слегка вогнута со стороны полости предсердия, 
что обусловлено находящимся здесь синусом ле-
гочных вен. Места их впадения не имеют резкого 
отграничения от миокарда предсердия, который 
переходит на стенки этих сосудов. 

Устья легочных вен лишены клапанного ап-

парата и содержат кольцевидные утолщения 
мио 

карда, сокращения которых предупрежда-

ют обратный ток крови. Расстояние между их 
устьями не превышает 1 см, между фиброзным 
кольцом и устьями нижних легочных вен справа 
оно колеблется в пределах 2–6 см, а слева — 1,5–
5 см. Кроме расположенных по углам полости 
отверстий легочных вен, на поверхности верхней 
стенки левого предсердия выявляются мелкие 
(до 1 мм диаметром) отверстия впадающих в него 
наименьших вен сердца.

Латеральная стенка левого предсердия по 

форме напоминает неправильный, вытянутый 
сверху вниз четырехугольник. Он отграничен 
от передней стенки условной вертикальной ли-
нией, идущей от внешнего края основания лево-
го ушка к венечной борозде, а от задней — лини-
ей, соединяющей наружный край нижней левой 
легочной вены также с венечной бороздой, обо-
значающей нижнюю границу стенки. Размеры 
стенки коррелируют с его формой и колеблют-

ся по высоте в пределах 1,5–3,9, по ширине — 
1,3–3,7 см. В ее передневерхней части находится 
щелевидное или овальное отверстие основания 
левого ушка диаметром от 0,5 до 4 см.

Форма, размеры и 

объем полости левого 

ушка, часто используемого как доступ в полость 
сердца при хирургических вмешательствах, чрез-
вычайно вариабельны. Его длина по наружной 
поверхности варьирует в пределах 1–5 см, по-
перечный размер в средней части тела составля-
ет 0,8–4 см, толщина — 0,5–2 см, а внутренний 
объем — 1–12 см

3

. В соответствии с этим выде-

ляют две крайние формы строения ушка: узкое 
и короткое или широкое и удлиненное. Рельеф 
внутренней поверхности усложнен многочис-
ленными трабекулами с преимущественно кру-
говой ориентацией. Полости предсердия и ушка 
в области его шейки отграничены утолщением, 
образуемым мышечными пучками.

ЛЖ (ventriculus sinister) имеет близкую к кону-

су форму с обращенным вверх основанием и вер-
шиной, ориентированной вниз, влево и вперед. 
Объем ЛЖ в диастолу равен 140–210 см

3

, в систо-

лу —  30–65 см

3

,  длина у медиальной стенки рав-

на 5,5–10,4  см, переднезадний размер — 3,6–6  см, 
ширина у основания — 2,1–4,7 см. Объем ЛЖ 
с возрастом увеличивается, как и ПЖ. Толщина 
стенки ЛЖ у верхушки составляет 0,7–1,3 см: 
в средней трети — 1,1–1,7 см, вблизи фиброзно-
го кольца — 1–1,7 см. Средние показатели массы 
ЛЖ у взрослых мужчин колеблются в пределах 
148–151 г, у женщин — 130–133 г. Давление в его 
полости в систолу равно 120 мм рт. ст., в диасто-
лу — 4 мм рт. ст. 

Полость ЛЖ ограничивают передняя, меди-

альная и задняя стенки. Передняя и задняя стен-
ки вследствие закругленности левого края сердца 
плавно переходят одна в другую. По форме пе-
редняя стенка приближается к прямоугольному 
треугольнику, короткая сторона которого обра-
щена к основанию желудочка, один острый угол 
к верхушке,  второй — к месту перехода аорталь-
ного конуса (conus aortae) в аорту. В зависимости 
от конфигурации сердца длина передней стенки 
может быть равна 5,5–10,4 см, ширина — 2,4–
3,8 см. С возрастом морфометрические параме-
тры передней стенки и полости ЛЖ несколько 
увеличиваются. Внутренний рельеф полости 
определяется развитой трабекулярной сетью, од-
нако менее выраженной по сравнению с правым 
желудочком. У основания левого предсердно-
желудочкового отверстия трабекулы и межтра-
бекулярные щели располагаются вертикально, 
ниже они ориентированы косо, справа налево.

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В 

нижней половине передней стенки рас-

положены 1–3 довольно массивные сосочковые 
мышцы, длина которых колеблется в пределах 
1,3–4,7 см. В сердце удлиненной формы есть, 
как правило, только одна передняя сосочковая 
мышца. В зависимости от конституативных осо-
бенностей сердца и соответственно размеров со-
сочковой мышцы расстояние между ее верхушкой 
и фиброзным кольцом может составлять 1–5 см.

На передней стенке ЛЖ находится перед-

няя створка левого двустворчатого предсердно-
желудочкового клапана (valvula bicuspidalis seu 
mitralis), прочно фиксированная к 

переднему 

и частично  медиальному сегменту левого фи-
брозного кольца, перекрывающая доступ в аор-
тальный конус в диастолу и открывая его под 
напором крови в систолу. Форма створки при-
ближается к треугольной, ширина колеблется 
в пределах 1,8–3,9 см, а высота — 2,1–4,5 см, 
свободный край несколько утолщен. Она соеди-
нена с сосочковыми мышцами сухожильными 
хордами, ветвящимися по пути следования от 
верхушки, а иногда — от верхней трети мышцы 
к свободному краю створки. В результате при 
одной передней сосочковой мышце отходящие 
от нее 5–15 хорд заканчиваются 18–40 фиброз-
ными нитями у свободного края створки.

Задняя стенка по форме соответствует прямо-

угольнику, основание которого направлено вверх 
и к фиброзному кольцу, а нижний угол — к вер-
хушке желудочка. У нее нет четкой границы с пе-
редней стенкой желудочка, верхняя проецирует-
ся на венечную борозду, а медиальная (длиной 
4,2–9,8 см) соответствует задней межжелудочко-
вой борозде. Сагиттальный размер задней стенки 
желудочка у его основания равен 2,1–4,7 см.

Рельеф поверхности формируют трабекуляр-

ные мышцы, ориентированные вблизи основа-
ния преимущественно вертикально, на уровне 
средней трети желудочка — косо. У верхушки 
они образуют сеть мясистых и фиброзных тра-
бекул, окружающих основания располагающих-
ся здесь задних сосочковых мышц, от одной — 
в узких удлиненных сердцах и до 6 — в коротких 
и широких.  В соответствии  с формой  желудоч-
ка длина сосочковых мышц колеблется от 4,5 
до 1,2 см, а толщина — в пределах 0,5–2,2 см. Их 
верхняя часть отстоит от фиброзного кольца со-
ответственно на 5–1 см, а основание от верхуш-
ки желудочка — на 4,4–1,5 см.

На верхней половине стенки расположена 

задняя створка предсердно-желудочкового кла-
пана шириной 2–7,5 

см и 

высотой в 

пределах 

0,5–2,5 см в зависимости от формы и размеров 

сердца. Иногда вместо одной выявляют до че-
тырех взаимодополняющих створок, закреплен-
ных на фиброзном кольце, со свободным краем, 
соединенным с задними сосочковыми мышцами 
сухожильными хордами толщиной 1–2 мм. Ко-
личество хорд колеблется в пределах 20–70 про-
порционально числу сосочковых мышц, а их про-
тяженность находится в обратной зависимости от 
длины отдающих их мышечных образований.

Медиальная стенка, образуемая межжелудоч-

ковой перегородкой, со стороны полости ЛЖ 
по форме чаще всего приближается к равнобе-
дренному треугольнику. Верхняя граница стенки 
имеет длину 3,6–6 см. Проходит по медиальной 
полуокружности фиброзного кольца. Две другие 
границы определяются проекцией передней и зад-
ней межжелудочковых борозд, а их длина соответ-
ствует размерам других стенок ЛЖ. Сосочковые 
мышцы на этой стенке желудочка отсутствуют. Ее 
внутренняя поверхность на уровне верхних двух 
третей гладкая, иногда на ней контурируются вет-
ви левой ножки предсердно-желудочкового пучка 
проводящей системы сердца. В нижней трети стен-
ки и в области верхушки появляется сеть тонких 
мышечных трабекул, усложняющая рельеф. 

Основание конусовидной полости ЛЖ ори-

ентировано вверх, вправо и несколько назад. 
В нем имеются два снабженных клапанами от-
верстия: слева и 

спереди расположено левое 

AV-, правее, кзади от него — отверстие аорты. 
Расположенный на границе левого предсердия 
и желудочка двухстворчатый (митральный) кла-
пан в нормальных условиях практически не ока-
зывает сопротивления при заполнении его поло-
сти, эффективно блокируя обратный ток крови 
в систолу посредством смыкания своих передней 
и задней створок, общее количество которых мо-
жет колебаться от 2 до 6. В систолу ЛЖ передняя 
створка выгибается в сторону венозного кольца, 
вместе с более широкой задней створкой закры-
вая левое AV-отверстие. 

Подвижность створок по направлению тока 

крови ограничивается длиной прикрепленных 
к их утолщенному свободному краю сухожиль-
ных хорд и упруго-эластическими свойствами 
сосочковых мышц. В диастолу створки клапа-
на прилегают к стенкам желудочка, перекрывая 
при этом аортальное отверстие у межжелудочко-
вой перегородки. Открытый вниз, влево и впе-
ред овал митрального клапана имеет площадь 
11,8–13,12 см

2 

(по некоторым данным — 2,86–

17,18 см

2

), продольный диаметр — 1,7–4,7 см, 

поперечный — 1,7–3,3 см. Периметр окружно-
сти левого предсердно-желудочкового отверстия