Инфекционные болезни у детей - часть 193

Бактерионосители токсигенной корине-

бактерии в протокол не включаются.

Лечение по протоколу начинается немед-

ленно после установления предварительно-
го диагноза распространенной или токсиче-

ской дифтерии. При подозрении на локали-
зованную форму возможно выжидание в ста-
ционаре до постановки окончательного диаг-
ноза.

2. Диагностика

Предварительный диагноз дифтерии ус-

танавливается при наличии фибринозного
налета и местного отека тканей.

Окончательный диагноз дифтерии уста-

навливается по совокупности клинических
и лабораторных данных (наличие фибри-
нозного налета и высева токсигенных кори-
небактерий дифтерии, или обнаружение диф-

терийного токсина в крови).

3. Объем исследований
• посев материала на селективные пита-

тельные среды

• определение токсигенности выделенных

коринебактерий;

• клинический анализ крови и мочи;
• количественное определение токсина и

антитоксина в крови;

• ЭКГ;
• прямая ларингоскопия

4. Базисная терапия.

Больные дифтерией лечатся противо-

дифтерийной сывороткой (ПДС). Доза ПДС
для первого введения и на курс лечения оп-
ределяется клинической формой дифтерии

(см.табл. 35).

Перед введением лечебной дозы проводят

внутрикожную пробу на чувствительность
по схеме: 0,1 мл разведенной 1:100 ПДС
вводится внутрикожно на внутренней по-
верхности предплечья, через 30 минут под-
кожно вводят 0,1 мл неразведенной сыво-

ротки и при отсутствии реакции вводят ле-
чебную дозу внутримышечно.

5. Интенсификация

Всем больным дифтерией могут быть на-

значены антибиотики: эритромицин (по 40-

50 мг/кг в сутки, в/в или per os), вильпрафен

суспензия (30-50 мг/кг в сутки в 3 приема),
пенициллин (по 25-50 тыс.ЕД/кг в сутки,
в/м), линкомицин (по 10-20 мг/кг в сутки),

рулид (по 0,15 г 1 раз в сутки), дурацеф и др.

6. Сопроводительная терапия

При всех формах дифтерии назначают:

десенсибилизирующие препараты (тавегил,
димедрол, супрастин, фенкарол в возрас-
тных дозировках), витамины группы В, ас-

корбиновую кислоту или аскорутин, ороше-
ние ротоглотки дезинфицирующими раство-

рами или раствором соды.

7. Синдромальная терапия

При токсических формах вводят:

• реополиглюкин, альбумин, 10% раствор

глюкозы с инсулином, аскорбиновой ки-
слотой и хлористым калием. Соотноше-
ние коллоидов и кристаллоидов 1:2 из
расчета возрастных физиологических
норм, общим объемом от 50 до 100 мл/кг в

сутки под контролем диуреза;

• гидрокортизон — 5-10 мг/кг или предни-

золон — 1,5-2,5 мг/кг массы в сутки.

При возникновении тромбгеморрагиче-

ского синдрома назначают ингибиторы про-
теаз (контрикал, гордокс и др), гепарин под
контролем коагулограммы.

При развитии инфекционно-токсического

шока лечение начинают с немедленного
в/венного капельного введения ПДС под
прикрытием преднизолона (30-50 мг в/венно
перед введением сыворотки), далее предни-
золон вводится из расчета 5-20 мг/кг массы

тела или гидрокортизон 20-75 мг/кг. При
шоке 3-4 степени глюкокортикоидные гор-

моны вводятся каждые 30 минут под контро-
лем артериального давления. Проводится
инфузионная терапия с коррекцией КОС и

электролитного баланса.

771

Таблица 35. Дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки при раз-

личных формах дифтерии

Форма дифтерии

Локализованная Д. зева

островчатая
пленчатая

Распространенная Д. зева
Токсическая Д. зева:

субтоксическая
токсическая I степени

токсическая II степени
токсическая III* степени

Гипертоксическая* Д. зева
Круп Д.

локализованный

распространенный

Д. носа
Д. половых органов

Д. глаза
Д. кожи
Комбинированные формы**

Первая доза

(в тыс. АЕ)

10-15
15-30

30-50

40-60
60-80

80-100

100-150
150-250

15-20

30-40

10-15
10-15
10-15
10-15

Доза на курс лече-

ния (в тыс. АЕ)

10-20

30-50
50-70

60-100

120-180

до 250
до 450
до 500

30-40

60-80 (до 120)

20-30

15-30
15-30
10-30

*) При токсических и гипертоксических формах первую дозу ПДС вводят внутривенно

капельно вместе с кортикостероидными гормонами.

**) При комбинированных формах дифтерии количество вводимой ПДС суммируется в

зависимости от локализации патологического процесса.

С целью восстановления гемодинамики и

функции почек медленно вводят допамин,

трентал, коргликон и др.

С целью дезинтоксикации возможно

применение плазмафереза или гемосорбции

до 2-3 раз.

При диагностировании дифтерии дыха-

тельных путей больные, кроме ПДС, получа-

ют:
• ингаляционную терапию (2% р-р гидро-

карбоната натрия, гидрокортизон, мукал-

тин, эуфиллин, димедрол в дозах для ин-
галяций);

• отсасывание пленок и слизи;
• увлажненный кислород.

При развитии стеноза гортани 3 степени

необходимо немедленно восстановить прохо-

димость дыхательных путей с помощью ин-
тубации, а у больных с распространенным

крупом и при сочетании с дифтерией гортани
с токсической формой дифтерии ротоглотки
показана трахеотомия.

8. Терапия осложнений

При возникновении миокардита (на 1-2

неделе) назначают:

• строгий постельный режим;
• кардиомониторинговое наблюдение;
• преднизолон 2 мг/кг массы в сутки;
• курантил, трентал, рибоксин;
• глюкозо-инсулиновую смесь с кокарбок-

силазой, панангином;

• диуретики (лазикс);
• нитрат стрихнина 0,1% в возрастных до-

зировках.

При возникновении невритов лечение

проводят прозерином, галантамином, нитра-

772

том стрихнина, дибазолом, витаминами
группы В и С, а также назначают:

• кортикостероидные гормоны;
• нестероидные противовоспалительные

препараты (вольтарен, индометацин);

• мочегонные препараты (триампур, верош-

пирон и др.).

• В особо тяжелых случаях показано при-

менение плазмафереза, ГБО и при необхо-
димости больные переводятся на ИВЛ.

9. Дополнительные условия

Лечение больных дифтерией лучше про-

водить в боксированных отделениях, имею-
щих блок интенсивной терапии. Лечение
осуществляет педиатр совместно с ЛОР-
врачом, кардиологом и невропатологом.
Больные получают витаминизированную,

калорийную, щадяще обработанную пищу.

При бульбарных расстройствах кормление
производят через зонд.

10. Наблюдение и контроль

Больные дифтерией лечатся ПДС до рас-

плавления или исчезновения налетов; вы-
писка из стационара осуществляется после
исчезновения клинических симптомов болез-
ни и осложнений, при отрицательном бакте-
риологическом исследовании: при легких и
среднетяжелых формах — на 14-21 день, при

тяжелых — на 30-60 день.

Наблюдение за переболевшими дифтери-

ей осуществляет педиатр по месту жительст-
ва до полного выздоровления (3-6 мес.), по-
сле чего определяют уровень антитоксическо-
го иммунитета и при его отсутствии вводят
дифтерийный анатоксин.

ПРОТОКОЛ

лечения детей с синдромом крупа

Отбор больных

В протокол лечения включаются больные

с синдромом крупа, возникающим на фоне
ОРВИ или если синдром крупа развивается
как самостоятельное заболевание.

Больные с дифтерией гортани с клиникой

синдрома крупа из настоящего протокола
исключаются.

Больные с эпиглотитом, папилломатозом

гортани, инородным телом исключаются из
протокола.

Объем исследований

- общий анализ крови « мочи;
- вирусологическое обследование: имму-
нофлюоресцентные методы, иммунофер-
ментный анализ;
- циркулирующие иммунные комплексы;
- иммуноглобулины Е;
- бактериологическое обследование (мазки
из зева на микрофлору);
- исследование показателей КОС крови.

Диагностика

Диагноз синдрома крупа устанавливается

на основании внезапного развития у ребен-
ка триады симптомов:

1) грубого лающего кашля;

2) шумного стенотического дыхания;
3) изменения тембра голоса.

Установление этиологии основного забо-

левания для начала лечения по протоколу
необязательно.

Терапия

Лечение по протоколу начинается после

установления клинического варианта син-
дрома крупа и степени стеноза гортани в со-
ответствии с классификацией (Табл. 36).

Базисная терапия
Все больные с синдромом крупа вне зави-

симости от патогенетического варианта и
степени стеноза гортани получают:
- теплое питье, горячее молоко с гидрокар-
бонатом натрия, боржом;

773

Таблица 36. Классификация синдрома крупа

По степени на-

растания атопии

Первичный

Повторный (до 3
раз)

Рецидивирующий
(более 3 раз)

По степени сте-

ноза гортани

I степень (компен-
сация)

II степень (суб-
компенсация)

Ш степень (де-
компенсация)

IV степень (ас-
фиксия)

Критерии диагностики

- слабо выражены признаки дыхательной недоста-
точности при физическом напряжении;
- рО

2

 и рСО

2

 в норме

- признаки дыхательной недостаточности в покое;
- рО

2

 на нижней и рСО

2

 на верхней границе нор-

мы

- ярко выраженные признаки дыхательной недос-
таточности при поверхностном частом дыхании,
акроцианоз и явления сердечно- сосудистой недос-
таточности;
- снижение рО

2

 до 50 и увеличение рСО

2

 до 70

мм.рт.ст.
- акроцианоз, парадоксальный пульс, нарушение

ритма дыхания, холодный липкий пот;
- снижение рО

2

 ниже 50 и увеличение рСО

2

 больше

70 мм.рт.ст.

- щелочные паровые ингаляции 4-6 раз в
день,
- отхаркивающие средства (мукалтин, мик-
стура от каи1ля с алтейным корнем и др.)
- атровент и ингакорт по 1 дозе χ 3 раза в
день детям до 3 лет и по 2 дозы χ 3 раза де-
тям старше 3 лет.

Интенсификация

При всех патогенетических вариантах

синдрома крупа со стенозом гортани I степе-
ни лечение ограничивают назначением ба-
зисных средств.

При стенозе гортани II степени больных

помещают в парокислородную медикамен-

тозную палатку. Через эжекционный увлаж-
нитель в камеру распыляют лекарственные
препараты, используемые для базисного ле-
чения, а также бронходилятаторы (эуфиллин,
солутан), кортикостероидные гормоны (гид-
рокортизон) и муколитики (трипсин, химот-
рипсин). Допускается введение лекарствен-
ных средств через ультразвуковые ингалято-
ры.

При стенозе гортани Ш степени лечение

проводят в отделении реанимации и все не-

обходимые манипуляции осуществляются
непосредственно в парокислородной палатке.
Число медикаментозных ингаляций увеличи-
вают до 6 раз в сутки с теми же препаратами,

что и при стенозе гортани II степени.

Внутримышечно или внутривенно вводят

гидрокортизон 10 мг/кг или преднизолон 2-5
мг/кг

При появлении первых признаков стеноза

гортани IV степени незамедлительно восста-
навливают проходимость дыхательных путей
с помощью назотрахеальной интубации пла-
стиковыми трубками.

Дезинтоксикационная терапия

Все больные крупом получают обильное

питье, а при стенозе гортани Ш и IV степени
назначают капельно реополиглюкин 10
мл/кг, 10% р-р глюкозы 40-50 мл/кг, 20% р-р
альбумина 5-10 мл/кг под контролем КОС и

диуреза.

Сопроводительная терапия

Больные с атопическим и рецидивирую-

щим крупом получают гипоаллергенную дие-
ту, а также десенсибилизирующие препараты

774