Инфекционные болезни у детей - часть 190

Табл. 29 Классификация острых вирусных гепатитов

Вид

гепатита

Гепатит А

Гепатит В

Гепатит С

Гепатит Д

Гепатит Ε

Гепатит G

Гепатит F

Критерии

этиологического

диагноза

анти-HAV IgM

HBsAg, HBeAg,

анти-HBcore IgM

анти-HCV
PHK-HCV

PHK-HDV

анти-HDV IgM

анти-HEV

РНК -HGV

отрицательные ре-
зультаты обследо-
вания на гепатиты

А, В, С, Ε и G.

Форма болезни

по тяжести

легкая (включая

безжелтушную)

среднетяжелая

тяжелая

злокачественная

(фульминантная)

Критерии оценки тяжести

(в желтушном периоде)

• симптомы интоксикации (+)
• билирубин в крови до 85

мкмоль/л
• протромбиновый индекс до 80%

• симптомы интоксикации (++)
• билирубин в крови до 150

мкмоль/л

• протромбиновый индекс 60-70 %
• симптомы интоксикации (+++)
• билирубин в крови более 150

мкмоль/л

• протромбиновый индекс 40-60 %

• кома I или кома II,
• геморрагический синдром
• сокращение размеров печени

• билирубин-протеидная и билиру-

бин-ферментная диссоциации

и др.), а также энтеросорбенты (смекта, энте-
родез, полифепан и др.);

При развитии синдрома холестаза назна-

чают урсофальк (урсодеоксихоловая кислота)
по 10 мг/кг массы тела один раз в день вече-

ром в течение 15-30 дней.

6. Дополнительные условия

Для исключения супер- или реинфици-

рования больные лечатся в уловиях строгого
соблюдения санитарно-противоэпидемичес-
кого режима или боксированного отделения .

7. Выписка из стационара, наблюдение и
контроль

- больные легкими и среднетяжелыми фор-

мами могут лечится в домашних услови-

ях;

- для больных в стационаре рекомендуется

ранняя выписка (на 15-20 день болезни)
сразу после завершения острой фазы с ос-
таточными явлениями (гепатомегалия, ги-
перферментемия, диспротеинемия и др.);

- долечивание проводится в диспансерном

кабинете стационара: первый осмотр —

759

через 7 дней, последующие — через 1, 3 и
6 мес; при отсутствии остаточных явле-
ний реконвалесценты снимаются с учета;

дети могут приступить к занятиям в школе

на 40-50 день от начала болезни, они ос-
вобождаются от занятий физкультурой на

3-6 мес, а от занятий спортом — на 12
мес;

при констатации неполного выздоровле-
ния требуется провести исследование на
предмет исключения хронического гепа-

тита или другой гастродуоденальной па-
тологии.

ПРОТОКОЛ

лечения детей с хроническим гепатитом.

1) Отбор больных

Из программного лечения исключаются:

а) больные с лекарственно-индуцированным
и криптогенным хроническим гепатитом;
б) больные с циррозом печени;
в) если заболевание не соответствует крите-
риям классификации (табл.30).

2) Объем исследований

Определение серологических маркеров
Биохимия крови

Иммунный статус
УЗИ органов брюшной полости
Пункционная биопсия печени.

3) Диагностика

Диагноз хронического гепатита устанав-

ливают на основании наличия у больного
воспалительного процесса в печени продол-
жительностью более 6 мес, документирован-
ного общепринятыми биохимическими сдви-
гами и специфическими маркерами в крови.

4) Базисная терапия

Лечение по протоколу начинается после

установления диагноза в соответствии с
классификацией, представленной в таблице.

При диагностировании хронического ге-

патита В, Д, С без синдрома холестаза и ау-
тоиммунного компонента, независимо от
активности и степени фиброзирования, про-
водится лечение рофероном А, или интроном
А в/м, или вифероном в свечах в течение 6-12
мес.

При диагностировании хронического ге-

патита В, С, Д с синдромом холестаза, неза-
висимо от степени активности и фиброзиро-

вания, лечение рекомбинантным интерферо-
ном в течение 6-12 мес сочетают с назначе-
нием урсофалька (в течение 1-3 мес)

При диагностировании аутоиммунного

гепатита лечение проводят преднизолоном
из расчета: 2-3 мг/кг — 2-4 недели, затем
снижение дозы в течение 1-3 мес. до поддер-
живающей дозы — 0,5 мг/кг в течение 12-18
мес. в сочетании с азатиоприном из рассчета
2 мг/кг — один раз в день до достижения ре-
миссии, затем поддерживающая доза — 0,5
мг/кг в течение 12-18 мес.

5) Сопроводительная терапия.

Больные с хроническими гепатитами не

нуждаются в инфузионной терапии, но им
показаны 5-10% р-р глюкозы per os, комп-
лекс витаминов Bi, Вг, Вб, С, желчегонные
препараты в возрастной дозировке.

6) Дополнительные условия

Для исключения суперинфицирования

другими гепатотропными вирусами больные
лечатся в условиях бокса 2 недели, затем в
кабинете диспансерного наблюдения.

7) Наблюдение и контроль

После выписки из стационара клиниче-

ские осмотры проводятся через 2-4 недели,
биохимическое обследование — через 1-3
мес. (в течение года), затем 1 раз каждые 6
мес.

После окончания курса терапии обычно

наступает состояние стойкой ремиссии.

При констатации неполной ремиссии ле-

чение может быть продолжено до 12-24 мес.

760

Табл. 30. Новая классификация хронических гепатитов с учетом рекомендаций между-

народной группы экспертов

ВИД ГЕПАТИТА

Хронический гепатит В

Хронический гепатит Д

Хронический гепатит С
Хронический гепатит G

Аутоиммунный:

тип I.
тип П.

тип III.

Лекарственно-индуци-
рованный

Криптогенный

Серологические маркеры

HBsAg, ДНК HBV

HBsAg, анти-HDV, РНК
HDV
анти-HCV, РНК HCV
РНК HGV

антитела к ядерным антиге-
нам
антитела к микросомам пе-
чени и почек
антитела к растворимому
печеночному антигену и пе-
ченочно- панкреатическому
антигену
нет маркеров вирусных ге-
патитов и редко обнаружи-
ваются аутоантитела
нет маркеров вирусных и
аутоиммунного гепатитов

Степень

активности*

Минималь-

ная

Низкая

Умеренная

Выраженная

Степень

фиброзирования* *

Нет фиброза

Слабовыраженный

фиброз

Умеренный фиброз

Выраженный фиброз

Цирроз

*) Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (система

Knodell); ориентировочно — по степени активности АлАТ и АсАТ (1,5-2 нормы — мини-
мальная, 2-3 нормы — низкая, от 3 до 5 норм — умеренная, выше 5 норм — выраженная).

**) Устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентиро-

вочно — по данным УЗИ

ПРОТОКОЛ

лечения гриппа

1. Отбор больных.

Лечение по программе протокола необхо-

димо начинать в ранние сроки болезни -
лучше в первый или второй день от начала

заболевания. В протокол лечения включают-
ся больные гриппом, диагностированным на

основании клинико-эпидемиологических или
лабораторных данных, классифицированных
по форме тяжести, независимо от возраста
детей (Табл.31).

Из протокола лечения исключаются

больные стертыми и субклиническими фор-
мами болезни.

2. Диагностика.

Диагноз гриппа ставится на основании

характерных клинико-эпидемиологических
данных. Лабораторное подтверждение диаг-

ноза, хотя и желательно, но не является обя-
зательным.

3. Обследование больного гриппом.

Общий анализ крови и мочи.
Обнаружение гриппозных антигенов в

цилиндрическом эпителии из полости носа
методом иммунофлюоресценции.

Иммуноферментный анализ.

761

При необходимости: биохимия крови,

коагулограмма, рентгенологическое исследо-
вание органов грудной клетки, УЗИ органов
брюшной полости, бактериологическое ис-
следование слизи из ротоглотки, крови, мочи,
ликвора.

4. Базисная терапия.

Все больные гриппом, независимо от тя-

жести болезни, получают:
- постельный режим до нормализации тем-

пературы тела;

- молочно-растительную, обогащенную ви-

таминами диету;

- обильное питье в виде горячего чая, клюк-

венного или брусничного морса,щелочных
минеральных вод (боржоми с молоком и
др);

- бруфен сироп, "Детский Мотрин", "Дет-

ский Тайленол", анальгин, антигриппин в
возрастной дозировке;

- для разжижения и отхождения мокроты —

мукалтин, корень солодки, настойку алтея;

- при повышенном кашлевом рефлексе —

пертуссин, "Детский Тайленол от просту-

ды", при сухом кашле — тусупрекс, брон-
холитин, или глаувент; при упорном бо-
лезненном кашле — либексин; при влаж-
ном кашле и трудноотходящей мокроте —
бромгексин; при длительно сохраняющем-
ся кашле — грудной сбор (корень алтея,
лист мать-и-мачехи, душица, корень со-
лодки, шалфей, сосновые почки, плоды
аниса);

- детям старше 2 лет в первые дни болезни

возможно проведение паровых ингаляций
с настоями из ромашки, календулы, мяты,
шалфея, зверобоя, багульника, сосновых
почек, 1-2% раствором натрия гидрокар-

боната и др.;

- аскорбиновая кислота, поливитамины,

антигистаминные препараты (тавегил,
супрастин, задитен и др.).

5. Этиотропная терапия

1) При среднетяжелых и тяжелых формах

назначают ремантадин по 50 мг 2 раза
детям в возрасте от 7 до 10 лет и по 50
мг 3 раза в день - в возрасте старше 10

лет, или арбидол соответственно по

100 мг 2 раза и по 100 мг 3 раза. В

особо тяжелых случаях ремантадин
можно назначать и детям в возрасте от
3 до 7 лет по 4,5 мг/кг массы в день в 2
приема.

2) Донорский нормальный иммуноглобу-

лин с высоким содержанием противо-
гриппозных антител: детям до 2 лет —

1,5 мл, от 2-7 лет — 3 мл, старше 7 лет

и взрослым — 4,5-6 мл. При гипер-
токсических формах возрастную дозу
иммуноглобулина можно повторить
через 12 часов.

6. Интенсификация (усиление этиотроп-

ной терапии)

Всем больным, независимо от формы тя-

жести, следует назначать интерферон челове-
ческий лейкоцитарный или интраназально по
3-5 капель 4 раза в день путем распыления,
или интратрахеально в виде аэрозоля (2-3
ампулы, разведенного в 3-5 мл кипяченой
или дистиллированной воды) через паракис-
лородную палатку или ингалятор типа ИП-2.

Часто болеющим детям назначают тимо-

ген по 1 капле на год жизни интраназально.

7. Синдромальная терапия

При наличии ярко выраженного инфек-

ционного токсикоза (гипертермия, судороги,
потеря сознания) назначаются:

- литическая смесь (50% р-р анальгина, 1%

р-р димедрола и 0,5% р-р новокаина) по
0,1 мл на год жизни в/м, а при отсутствии
эффекта у больных с выраженной гипере-

мией кожи ("красная гипертермия") про-
водят физическое охлаждение (ребенка

раскрыть, обтереть тело водой или 50%
спиртом, приложить холод к магистраль-
ным сосудам или сделать клизму с холод-
ной водой +8-10°С); при "белой гипертер-
мии" (спазм сосудов), необходимо согре-
вание — грелки, ножные ванны и введе-
ние спазмолитиков — но-шпа, папаверин;

- для снятия упорных судорог вводят в/м

0,5% р-р седуксена: до года — 0,3-0,5 мл,

1-7 лет — 0,5-1 мл, 8-14 лет — 1-2 мл 1

раз в день;

762