Инфекционные болезни у детей - часть 178

в кишечнике обнаруживают гиперемию со стаза-
ми в капиллярах, геморрагии, некрозы.

Клинические проявления. Инкубационный

период зависит от вида возбудителя и состояния
иммунологической реактивности ребенка. При

трехдневной малярии его продолжительность —

1-3 недели, при четырехдневной — 2-5 недель, а

при тропической — не более 2 недель. Кроме

того, инкубационный период даже при одном и
том же виде малярии, существенно зависит от

климатических условий, профилактического при-
менения химиопрепаратов и др. Так, например,

при трехдневной малярии в южных районах ин-
кубационный период короткий — 7-20 дней, а в
северных — продолжительный — до 6 мес. и
больше.

Клинические проявления существенно зависят

от возраста ребенка. У детей старше 3 лет заболе-
вание проявляется теми же симптомами, что и у

взрослых. Продромальные явления отмечаются
редко (недомогание, познабливание, головная
боль, субфебрильная температура тела и др.).
Обычно заболевание начинается остро, с потря-
сающего озноба, иногда — небольшого повыше-
ния температуры тела. Кожа становится холод-
ной, шероховатой на ощупь ("гусиная кожа"),
особенно холодеют конечности. Больной ложится

в постель и никак не может согреться. Появляется
легкий цианоз пальцев рук, кончика носа, появля-

ется одышка, сильная головная боль, иногда —
рвота, мышечные боли. Состояние озноба через
несколько минут или через 1-2 часа сменяется
чувством жара, что совпадает с подъемом темпе-
ратуры тела до высоких значений (40-41°С). Кожа
сухая, горячая на ощупь, лицо становится крас-
ным, отмечается жажда, икота, рвота. Больной
мечется, возбужден, возможны бредовые явления,
потеря сознания, судороги. Пульс частый, слабый,

артериальное давление понижается. Печень и
селезенка увеличены и болезненны. Приступ про-
должается от 1 до 10-15 часов и заканчивается
проливным потом. При этом критически падает
температура тела и возникает состояние резкой
слабости, которое потом быстро проходит, и
больной чувствует себя вполне удовлетворитель-
но. Частота приступов и их последовательность
зависят от вида малярии, сроков заболевания,
возраста ребенка и других причин. Чем меньше

возраст ребенка, тем чаще наблюдается ациклич-
ность приступов. При трехдневной и четырех-

дневной малярии первые приступы часто бывают
ежедневно, затем они повторяются через несколь-

ко суток. В начале болезни приступы могут не

иметь строгой периодичности, затем они повто-
ряются через строго определенное время.

При длительном течении болезни развивается

анемия гемолитического типа, печень и селезенка
могут достигать очень больших размеров. Среди
других симптомов часто встречаются герпетиче-
ские высыпания на губах и крыльях носа, воз-
можно появление субиктеричности кожи и склер
при неизменной окраске мочи и кала.

В периферической крови в начале заболева-

ния отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез. На вы-

соте приступов содержание лейкоцитов уменьша-
ется, а в периоде апирексии с большим постоянст-
вом обнаруживается лейкопения с нейтропенией и

относительным лимфоцитозом. СОЭ практически
всегда повышена. В тяжелых случаях значительно
снижено количество эритроцитов и гемоглобина.

Течение. При своевременном лечении бо-

лезнь обрывается после 1-2 приступов. Без лече-
ния приступы обычно повторяются до 10 и более
раз и могут спонтанно прекращаться, но на этом
болезнь не заканчивается. Период видимого бла-
гополучия (латентный период) продолжается от
нескольких недель до года и более (четырехднев-
ная малярия). Ранние рецидивы возникают в пер-
вые 2-3 мес. латентного периода. Клинически они

практически не отличаются от острого проявления

болезни. Их возникновение принято объяснять

усиленным размножением эритроцитарных форм

паразита. Однако возможны и так называемые
паразитарные рецидивы, во время которых в кро-
ви вновь обнаруживаются паразиты при полном
отсутствии клинических симптомов болезни.

Период поздних рецидивов начинается спустя

5-9 и более мес. от начала болезни. Приступы при
поздних рецидивах протекают легче, чем при

ранних рецидивах и начальном проявлении бо-
лезни. Возникновение поздних рецидивов связы-
вают с выходом в кровь из печени тканевых форм
малярийных плазмодиев.

При отсутствии лечения общая продолжи-

тельность болезни при трехдневной малярии —
около 2-3 лет, при тропической — 1-1,5 года, при
четырехдневной возбудитель в организме больно-
го может сохраняться многие годы.

Осложнения. К наиболее тяжелым осложне-

ниям малярии относят отек мозга, малярийную
кому, острую почечную недостаточность, маля-

рийный алгид, психические расстройства.

Малярийная кома обычно развивается при

тропической малярии у детей 5-12 лет. Она воз-
никает в связи с тяжелыми нарушениями цереб-
ральной гемодинамики после заполнения почти

711

всей капиллярной сети эритроцитами, заражен-
ными шизонтами. В клинической картине у таких
больных появляется оглушенность, расстройство
сознания, судороги, менингеальные симптомы,
клонус стоп, исчезают кожные, а затем и сухо-

жильные рефлексы. Нарастают расстройства со
стороны сердечно-сосудистой системы, функции
почек, легких и др. Наступает самопроизвольное
отхождение мочи и кала. При отсутствии адекват-
ного лечения возможен летальный исход.

Малярийный алгид — редкое осложнение тро-

пической малярии. Характеризуется коллаптоид-
ным состоянием. При этом сознание сохранено,
больной безучастен, черты лица заострены, кож-
ные покровы бледные, цианотичные, покрыты

холодным потом, пульс нитевидный, артериаль-
ное давление и температура тела понижены, су-
хожильные рефлексы не вызываются, характерны
поносы и явления дегидратации.

Острая почечная недостаточность. Возни-

кает в связи с интенсивным гемолизом эритроци-
тов, выраженной гемоглобинурией и нарушением
почечной микроциркуляции.

Психические расстройства характеризуются

двигательным возбуждением, помрачением соз-
нания, появлением галлюцинаций и др. Возника-
ют почти исключительно при тропической маля-
рии.

Отек мозга или так называемая злокачест-

венная, молниеносная форма, в прошлые годы
возникал при трехдневной малярии средней поло-
сы России. Она встречалась у детей дошкольного
возраста и у подростков в весеннее время года. На
высоте одного из приступов внезапно появляется
сильная головная боль, судороги, потеря созна-
ния, пена изо рта, и вскоре наступает смерть при

явлениях остро развившегося отека и набухания
мозга.

Клинические проявления, в зависимости от

видовой принадлежности возбудителя, имеют ряд
особенностей.

Тропическая малярия отличается тяжестью

клинических проявлений и нередко имеет злока-
чественный характер. На ее долю приходится
подавляющее большинство летальных исходов
при малярии. Инкубационный период стабильный
и относительно короткий — 7-15 дней.

Температурная кривая часто бывает непра-

вильного типа с незначительными колебаниями,
ознобы неярко выражены или даже отсутствуют,
потоотделение не столь значительное, как при
других формах малярийной инфекции. Приступы
проявляются сильной головной болью, частой

рвотой, поносом, болями в пояснице, быстрым
увеличением размеров печени, селезенки, нередко
возникает желтуха, быстро развивается анемия.
Периоды апирексии короткие и не ярко выраже-
ны. Заболевание нередко принимает тяжелое зло-
качественное течение с летальным исходом. При

благоприятном исходе длительность болезни —
около года, редко больше.

Трехдневная малярия по тяжести занимает

как бы промежуточное положение. Инкубаци-
онный период может быть коротким — 2-3 недели
или длинным — до года и больше. Приступы
возникают через день или ежедневно в строго
определенные часы, обычно в первой половине

дня, сопровождаются выраженным ознобом,
сильным потоотделением. Течение болезни —
около 1,5-2 лет.

Четырехдневная малярия характеризуется

длительным, но относительно доброкачественным
течением. Лихорадка с самого начала имеет ин-
термиттирующий характер. Приступы повторяют-

ся через 2 дня, часто бывают продолжительными.
Паразитемия нарастает постепенно и не бывает

резко выраженной. При естественном течении
болезнь протекает длительно — около 3,5 лет,
иногда — многие десятилетия, но со слабо выра-
женной клинической симптоматикой, нередко на
уровне паразитоносительства.

Малярия овале — наиболее легкая форма ма-

лярийной инфекции. Приступы обычно появляют-
ся в вечерние и ночные часы. Лихорадка носит
интермиттирующий характер. Ознобы и потоот-
деления выражены незначительно. Паразитемия,
бывает, не достигает высокого уровня, но и при
этой форме относительно быстро формируется
иммунитет, и течение болезни обычно не превы-
шает 2 лет.

Особенности малярии у детей первого года

жизни. Типичные приступы болезни у детей пер-
вого года жизни наблюдаются как исключение.
Периодичность приступов наблюдается редко.
Озноб отсутствует. Вместо него бывают приступы
цианоза, похолодание конечностей; возможны
судороги, повторная рвота, менингеальные сим-
птомы. Часто отмечается беспокойство ребенка,
отказ от груди, расстройства сна. Нередко с нача-
ла болезни повышается температура тела до вы-
соких значений, а в дальнейшем температура
бывает неправильной, часто субфебрильной. Поты
не характерны, возможно лишь увлажнение кожи
головы и туловища. Аппетит резко снижен,
вплоть до анорексии, часто бывают срыгивания,
иногда рвота, особенно после еды. У детей перво-

712

го года жизни часто отмечаются боли в животе и
жидкий стул, иногда стул бывает водянистым.
Упорные диспепсические расстройства могут
вызвать дегидратацию. Быстро развивается ане-
мия, увеличиваются размеры печени и селезенки.

При частых повторных приступах селезенка мо-
жет достигать больших размеров и занимать поч-
ти всю брюшную полость. Пальпация селезенки
часто болезненная, особенно если развивается
периспленит или инфаркт. Течение болезни не-
редко тяжелое, с выраженным токсикозом, пора-
жением ЦНС, резко выраженным гепатолиеналь-
ным синдромом, дистрофией, тяжелой анемией.
Встречается бесприступное течение малярии,
когда у ребенка в определенное время появляется
приступ икоты. При этом ни озноба, ни повыше-
ния температуры, ни потов не бывает. Однако
всегда наблюдается увеличение размеров печени
и селезенки и прогрессирующая анемия.

Врожденная малярия. Заражение ребенка

может произойти внутриутробно через повреж-

денную плаценту. При инфицировании плода в

первой половине беременности может наступить
самопроизвольный выкидыш. При заражении во
второй половине беременности дети часто рож-

даются недоношенными, слабыми, с проявления-
ми внутриутробной гипотрофии и анемии. Бо-
лезнь проявляется приступами беспокойства,
цианоза, тонико-клоническими судорогами, дис-
пептическими расстройствами, срыгиваниями.
Температурная реакция — неправильного типа,
лихорадка часто отсутствует. Болезнь протекает с
выраженным гепатолиенальным синдромом, яв-
лениями гипохромной анемии, дистрофии.

При заражении ребенка во время родов масса

тела после рождения нормальная, клинические

проявления болезни отсутствуют. Болезнь начина-
ется после инкубационного периода и характери-
зуется теми же клиническими симптомами, что и

у детей первого года жизни.

Диагноз. Диагностика малярии при наличии

характерных, периодически повторяющихся при-
ступов (озноб, жар, поты), сопровождающихся

увеличением печени и селезенки, появлением суб-

иктеричности кожных покровов и склер, призна-
ков гипохромной анемии, не представляет затруд-
нений. Трудности возникают при диагностике ма-
лярии у грудных детей. В этих случаях особое
значение имеет факт пребывания больного в эн-

демическом очаге малярии. Окончательный диаг-
ноз устанавливается на основании лабораторных
исследований — обнаружения паразитов в пери-
ферической крови. В практической работе обычно

исследуют толстую каплю, окрашенную по Рома-
новскому-Гимзе. Реже для этих целей используют
мазки периферической крови. Кровь для исследо-
вания лучше брать во время приступа, но можно и
в межприступном периоде. При микроскопии
мазка находят лежащие в эритроцитах плазмодии.

Для серологической диагностики используют

реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), реакцию
непрямой гемагглютинации (ΡΗΓΑ) и реакцию
энзим-меченных антител (РЭМА). Чаще других
используют РИФ. В качестве антигенов в РИФ
берут препараты крови, содержащие большое
число шизонтов. Положительная реакция (в титре

1:16 и выше) указывает на то, что ребенок болел

малярией в прошлом или болеет ею в настоящее
время. РИФ становится положительной на 2-ой
неделе эритроцитарной шизогонии.

Дифференциальный диагноз. При отсутст-

вии настороженности в отношении малярии на
ранних этапах заболевания больным чаще всего
ставят диагнозы, грипп, пневмония, пищевая

токсикоинфекция, менингоэнцефалит и др.

При дифференциальной диагностике необхо-

димо учитывать, что при гриппе постоянно при-
сутствуют катаральные явления, при пневмонии в
легких обнаруживаются локальные изменения,

пищевые токсикоинфекции всегда проявляются

рвотой и поносом с патологическими примесями,
а при менингоэнцефалите на первый план высту-
пают церебральные нарушения с характерными
изменениями в спинномозговой жидкости. Пра-
вильной постановке диагноза на ранних этапах
заболевания может помочь тщательно собранный
эпиданамнез и лабораторные методы исследова-
ния.

На поздних этапах болезни, когда у ребенка

увеличены печень и селезенка, прогрессирует
анемия и появляется желтуха, малярию диффе-
ренцируют от лептоспироза, сепсиса, лейкоза,
брюшного тифа, желтой лихорадки, бруцеллеза,
туберкулеза и др.

В этих случаях важно учитывать, что лепто-

спирозу свойственны сильные мышечные боли,
одутловатость лица и гиперемия конъюнктивы;
сепсису — лейкоцитоз, резкое ускоренное СОЭ;

желтой лихорадке — яркая гиперемия кожных

покровов и слизистых оболочек, брадикардия и

двухфазное течение болезни.

При лейкозе, в отличие от малярии, не бывает

приступов со сменой фаз озноба, жара и пота, но
часто бывают увеличенными лимфатические уз-
лы, в крови выявляется лейкоцитоз и появляются
властные клетки.

713

Брюшному тифу свойственны лихорадка по-

стоянного типа, сухость кожных покровов, обло-
женность языка, брадикардия. При бруцеллезе не
бывает закономерного ритма приступов лихорад-
ки, выраженного озноба, однако с большим по-
стоянством отмечается поражение опорно-

двигательного аппарата. Туберкулез не сопровож-
дается значительным увеличением печени, селе-

зенки, для него не характерны анемия и паро-
ксизмы. Следует однако отметить, что клиниче-
ская картина длительно протекающей рецидивной
малярии бывает настолько полиморфна, что для
каждого больного перечень заболеваний, с кото-
рыми необходимо дифференцировать малярию,

устанавливается индивидуально. Нередко ре-
шающее значение в дифференциальной диагно-
стике приобретают лабораторные методы иссле-
дования или пробное противомалярийное лечение.

Лечение. Больных малярией лучше лечить в

стационаре под постоянным наблюдением врача с
измерением температуры тела, пульса, АД, опре-
делением числа эритроцитов, содержания гемо-
глобина, цвета и состава мочи, диуреза. Ежеднев-
но подсчитывается численность паразитов в 1 мкл
крови.

Ранняя диагностика и своевременное назначе-

ние специфических противомалярийных химиоп-

репаратов обеспечивает быстрое купирование
патологического процесса и полное выздоровле-
ние. Используют препараты, действующие как на
бесполые эритроцитарные формы плазмодиев

(хингамин, акрихин, хлоридин, хинин и др), так и
половые формы, находящиеся в крови, и тканевые
формы, находящиеся в гепатоцитах (хиноцид,
примахин и др).

Для специфической терапии наиболее широ-

ко используется хингамин (син.: делагил, хлоро-
хин, резохин). Хингамин назначается внутрь в
течение 3 дней подряд, причем в первый день
лечения суточная доза препарата делится на два
приема с интервалом в 6-8 часов, остальные дни
препарат дается однократно. При наличии высо-
кой паразитемии при тропической малярии лече-
ние хингамином удлиняется до 5 дней. Детям в
возрасте до 1 года в первый день лечения препа-
рат назначают из расчета 75 мг основания на
прием (или 1/2 таблетки по 0,25 хлорохина ди-
фосфата). на 2-3-ий день лечения хингамин дается
в той же дозировке, но однократно; детям от 1 до
3 лет в первый день лечения препарат назначают
на первый прием 150 мг основания (1 таблетка) и

100 мг основания, на 2-3 день по 75 мг основания;

от 3 до 6 лет соответственно в 1-й день 300 мг и

150 мг, на 2-3-й день по 75 мг; от 6 до 12 лет — в
1-й день 300 мг и 150 мг на 2-3 день по 150 мг; от
12 до 15 лет первая доза 450 мг на прием, вторая

и последующие дни по 150 мг основания на при-
ем.

Клиническое улучшение наступает в течение

первых 2 суток лечения. При назначении хинга-
мина в межприступный период он, как правило,
не предупреждает наступление очередного при-
ступа. Бесполые паразиты обычно исчезают из
периферической крови через 48 часов.

В последнее время за рубежом широко ис-

пользуют для лечения малярии фансидар. Его
назначают однократно в следующих дозах: детям
в возрасте от 6-ти недель до 4-х лет — 1/2 таблет-

ки, от 4 до 8 лет — 3/4 таблетки, от 8 до 14 лет 1-
2 таблетки. Фансидар противопоказан детям до 6-
ти недельного возраста, недоношенным, беремен-
ным в последние 2 мес. беременности и лицам с
непереносимостью сульфаниламидов.

Хинин для лечения неосложненной малярии

применять не следует, за исключением случаев

устойчивости к хлорохину.

Хлорохин и другие препараты 4-аминохи-

нолиновой группы не действуют на зрелые гаме-

тоциты, поэтому реконвалесцент может ос-
таваться в течение нескольких дней или даже

недель источником инфекции. В этих случаях
назначают препараты, повреждающие гаметоци-

ты — примахин или хлоридин. После лечения

фансидаром специального воздействия на гамето-
циты не требуется, поскольку в состав его входит
хлоридин. Воздействовать на гаметоциты имеет
смысл только в сезон передачи малярии или же
при проведении организованных противомаля-
рийных мероприятий.

Лечение осложненной тропической малярии

имеет свои особенности. У лиц, не имеющих им-
мунитета к малярии, особенно у детей, тропиче-
ская малярия может с самого начала принять
опасное течение. Признаками тяжести являются
быстрая истощаемость ребенка, психомоторное
возбуждение, судороги, нарушение мочеотделе-
ния; упорная рвота и(или) понос, высокая парази-

темия (100 тыс. в 1 мкл крови). При наличии этих
симптомов должно быть начато экстренное про-
тивомалярийное лечение даже до получения лабо-
раторного подтверждения.

Вне эндемичной зоны тропическая малярия

может иметь место у лиц, недавно вернувшихся
из малярийных районов мира. Поэтому врач,
вызванный к больном}

1

 с острым лихорадочным

заболеванием, должен обязательно уточнить гео-

714