Инфекционные болезни у детей - часть 175

спор гриба с поврежденной кожей и слизистыми
оболочками. Возможно развитие аутоинфекции в
результате активации аспергиллов, обитающих на
покровах организма. Аспергиллез легких может
носить профессиональный характер у тех катего-

рий работников, которые имеют контакт с мате-
риалами, содержащими в большом количестве
споры аспергиллов (персонал элеваторов, пивова-
ренных, хлопкоочистительных заводов, ткацких
фабрик). Ввиду того, что аспергиллезом болеют
домашние животные и птицы, возможно зараже-
ние человека при употреблении плохо сваренного
мяса домашнего скота и птицы. Сезонности при
аспергиллезе не выявлено. Истинная частота за-
болеваемости аспергиллезом не известна. В по-
давляющем большинстве, описания аспергиллеза
касаются взрослых людей; считается, что дети

болеют редко.

Патогенез. Первичный аспергиллез у здоро-

вых людей встречается чрезвычайно редко, одна-
ко заболевание может возникнуть при массивном
одномоментном инфицировании аспергиллами
при случайном контакте с патогенными лабора-

торными штаммами возбудителя. Наиболее ти-
пично развитие вторичного аспергиллеза, кото-
рый проявляется на фоне местных или общих
изменений в макроорганизме. К общим заболева-
ниям, снижающим реактивность организма и
способствующим возникновению аспергиллеза,
относятся туберкулез, саркоидоз, бластомикоз,
коллагеноз, лейкоз, гемолитичская анемия, брон-
хоэктатическая болезнь. Благоприятные условия
могут складываться для развития аспергиллеза
при применении антибиотиков, стероидов, цито-

статиков, лучевой терапии. Кроме того, возникно-
вению аспергиллеза кожи, придаточных пазух
носа, легких может предшествовать воспалитель-
ный процесс in situ, вызванный банальной мик-
робной флорой и изменивший местную тканевую

реактивность. Снижение вентиляции в легких
вследствие врожденных или приобретенных де-

фектов бронхов может создавать условия для

развития аспергиллеза бронхолегочного аппарата.
В последние годы обращается внимание на аспер-
гиллез, возникающий у больных после больших
операций на сердце, на легких и по поводу пере-
садки органов. Считается, что предоперационная
подготовка, в ходе которой используются имму-
нодепрессанты, и собственно хирургическое вме-
шательство угнетают имлгунную систему макро-
организма и формируют условия для проявления
инвазивности аспергиллов.

Тяжесть клинической картины аспергиллеза

во многом зависит от характера очага поражения.

В одних случаях местный патологический процесс
развивается достаточно ограниченно, обуславли-
вая соответственно и умеренную клинику или
бессимптомное течение болезни, в других — очаг
развивается с прорастанием мицелия гриба в
окружающие ткани: болезнь при этом отличается
особой тяжестью, а сам процесс обозначается как
"диссеминированный" или "диффузный" аспер-
гиллез. При внедрении аспергиллов рост другой
флоры резко угнетается за счет бактериостатиче-

ского и бактерицидного действия продуктов мета-
болизма гриба.

В патогенезе аспергиллеза важную роль отво-

дят аллергическому фактору. Распространенность
грибов рода Aspergillus в природе, длительное
носительство их на коже и слизистых оболочках
могут обусловить сенсибилизацию макроорганиз-
ма и создать благоприятный фон для последую-
щего внедрения аспергиллов. Вокруг внедрив-
шихся аспергиллов возникает тканевая реакция в
виде некроза. Среди некротических масс распола-
гаются нити гриба толщиной 1,5-5 мкм. При хо-
рошем доступе воздуха у гриба образуются орга-
ны плодоношения — головка с конидиями, отчет-

ливо выявляющиеся при специальном окрашива-
нии (по Граму-Бейгерту, Гомори-Грокотту). При
затяжном течении процесса формируется грану-
ляционная ткань, основными компонентами кото-
рой являются гистиоциты, фибробласты с приме-

сью гигантских клеток типа инородных тел, в
дальнейшем появляются и эпителиоидные кле-
точные элементы.

Классификация и клинические проявле-

ния. Предложено несколько клинических класси-
фикаций аспергиллеза, однако ни в одной из них
нет полного охвата многообразия поражений при

данном микозе. Для повседневной практики
вполне приемлема классификация, составленная
В.М.Лещенко (1973). Она систематизирует основ-
ные локализации аспергиллеза и учитывает редко
встречающиеся формы заболевания. На первом
месте в классификации стоит бронхолегочный
аспергиллез, который включает в себя аспергил-
лезный бронхит и трахеобронхит, аспергиллезную
бронхопневмонию, аспергиллез плевры, аллерги-
ческий аспергиллез легких с характеристикой
клинико-анатомических ее вариантов и сочетания

аспергилломы с туберкулезом и микозами иной
этиологии.

699

На втором месте в классификации располага-

ется внелегочный висцеральный системно-
органный аспергиллез (аспергиллез ЦНС, желу-

дочно-кишечного тракта, селезенки, печени, жел-
чевыводящих путей, почек и мочевыводящих
путей, сердечно-сосудистой системы и других
внутренних органов, генерализованный аспергил-
лез). Далее выделяется аспергиллез ЛОР-органов:
отомикозы, аспергиллез носа, придаточных пазух,
гортани. За ним следует аспергиллез глаза, кос-
тей, кожи и ее придатков, слизистых оболочек рта
и гениталий. Отведено место и профессионально-
му аспергиллезу в виде микотоксикозов.

Отомикоз. На грибы рода Aspergillus прихо-

дится наибольший удельный вес (65-70%) среди
всех возбудителей отомикозов. Начинается забо-
левание с гиперемии и инфильтрации кожи в
области наружного слухового прохода. В даль-
нейшем образуются корочки-чешуйки и появляет-
ся отделяемое из уха, не имеющее запаха и по
виду напоминающее промокательную бумагу.
Цвет отделяемого зависит от вида гриба: черный
при паразитировании A.niger, желтый обусловлен
A.flavus, серый — A.fumigatus. Заболевший испы-

тывает сильный зуд и повышенную чувствитель-

ность в области слухового прохода, отмечает шум,
звон, ощущение заложенности на стороне пора-

женного уха, головную боль.

Возникновение аспергиллезного отомикоза

нередко бывает связано с предшествующими
операциями на полостях уха. Как правило, боль-
ные после радикальных операций в этой области
получают пенициллин и другие антибиотики, в

том числе введение антибиотиков непосредствен-
но в оперированную полость. При наслоении ас-
пергиллеза в оперированных полостях начинают
скапливаться выделения, появляются мелкие гра-
нуляции, легко удаляемые. Цвет выделений, как

уже упоминалось, определяется видом возбудите-

ля. Часто на фоне гнойного секрета на стенках
операционных полостей образуются желто-белые
корочки и пленки мягкой консистенции. У боль-
ных отмечается ощущение заложенности и резкий
шум в ухе.

Аспергиллезный процесс может распростра-

няться из наружного слухового прохода на сред-
нее и внутреннее ухо. При отоскопии выявляется
сужение слухового прохода вследствие инфильт-
рации кожи, однако гиперемия стенок и прохода
выражена слабее, чем при бактериальном наруж-
ном отите.

Поражение кожи, ногтей, подкожной клет-

чатки. Выделяют следующие формы: локализо-

ванный аспергиллез кожи, аспергиллез кожи и
лимфоузлов, диссеминированный аспергиллез
кожи, грануломатозный аспергиллез кожи с хро-
ническим рецидивирующим течением и лимфо-
генным распространением. Считается, что пора-

жение кожи, в отличие от висцерального аспер-

гиллеза, возникает первично. Аспергиллезному
воспалению подвергаются волосистая часть голо-
вы, лицо, верхние конечности, ягодицы, область

живота, внутренняя поверхность бедер. Участки
пораженной кожи слегка гиперемированы, уплот-
нены, покрыты папулами, везикулами, легко сни-
маемыми коричневыми чешуйками. Помимо па-
пулезной и везикулезной сыпи аспергиллез кожи
может проявляться в виде интертриго, инфильт-

ративно-язвенных, гуммоподобных, подкожных
процессов на лице, шее, конечностях и ягодицах с
регионарными лимфаденитами. Генерализованная

форма аспергиллеза кожи нередко протекает как
себорейная эритродермия. Тяжелые поражения
стопы аспергиллами характеризуются образова-

нием на подошве и тыльной поверхности стопы
плотных узлов, которые в дальнейшем распада-
ются с возникновением свищей, заполненных
гнойным отделяемым; поражаются и кости стопы.
В серозно-кровянистом или маслянистом содер-
жимом свищевых ходов и глубоких абсцессов
кожи периодически находят зерна-колонии гриба,
окруженные эозинофильной оболочкой. Эта фор-
ма аспергиллеза известна под названием
"мадурской стопы" и расценивается как хрониче-
ское гранулематозное заболевание.

К нечастым поражениям относятся аспергил-

лезные онихомикозы. Ногтевые пластинки при
этом утолщаются, становятся хрупкими и кроша-
щимися со свободного края. На поверхности ног-
тевых пластинок появляются поперечные бороз-
ды, а в толще пластинок накапливаются хлопье-
видные творожистые массы. Пораженные ногти
становятся мутными и приобретают различного
цвета оттенки — от темно-желтого до зеленого и
черного, в зависимости от вида гриба. Конечным
этапом аспергиллезной инфекции может быть
полная атрофия ногтей. При микроскопии соскоба

с ногтей обнаруживаются элементы гриба.

Редкой, но учащающейся патологией является

аспергиллез глаза. Заболеванию в большинстве
случаев предшествуют оперативные вмешательст-

ва и травмы роговицы. Необходимо отметить, что

различные виды аспергиллов и других плесневых
грибов нередко находят (до 25,5%) на здоровой
конъюнктиве. Известны аспергиллезный кера-
тит, эндофталъмит, конъюнктивит, поражение

700

слезных путей. Аспергиллезные язвочки рогови-
цы бывают поверхностными и глубокими и обыч-
но имеют вид беловатых, желтоватых наложений.
Дно язвочки сухое. Своевременное лечение при-
водит к полному восстановлению целостности
роговицы. При прогрессировании процесс может
закончиться некрозом роговицы с ее перфораци-
ей. Эндофтальмит может быть гнойным или гра-
нуляционным. При открытых перфорациях про-
цесс из передней камеры глаза переходит на стек-
ловидное тело, сетчатку и сосуды радужки, вызы-
вая развитие панофтальмита. При закрытых пер-
форациях грибом поражается стекловидное тело.
Конъюнктивит имеет клинику банального мик-
робного воспаления и отличается склонностью к
затяжному течению. Аспергиллезный дакриоци-
стит может протекать изолированно, но иногда

таковой распространяется на окружающие ткани,
включая орбиту. Однако значительно чаще аспер-
гиллезные поражения орбиты (орбитальные флег-
моны в том числе) развиваются при переходе про-
цесса из полости носа и его придаточных пазух.

Наиболее характерна локализация аспергил-

леза в бронхолегочном дереве.

Аспергиллезный бронхит и трахеобронхит

встречаются как самостоятельные заболевания
или сопутствуют очаговым аспергиллезным пнев-
мониям. При вдыхании воздуха споры аспергил-
лов задерживаются в слизистом секрете трахеи и
бронхов и при наличии благоприятных условий
прорастают. Это сопровождается образованием
поверхностных и глубоких изъязвлений слизи-
стых трахеи и бронхов. В клинической картине
специфических черт, присущих собственно аспер-
гиллезному поражению, не выявляется. У боль-
ных развивается симптомы бронхита или трахе-
обронхита с острым или хроническим течением.

На фоне субфебрилитета появляются слабость,
утомляемость, приступы кашля с выделением
вязкой слизистой мокроты, иногда гноя с прожил-
ками крови, а также сероватых ватообразных
комочков. У больных отмечаются боли в груди,
потливость, ухудшение аппетита. Рентгенологиче-
ски никаких специфических изменений в бронхах
не обнаруживается. В периферической крови ре-
гистрируется умеренный лейкоцитоз, иногда эо-
зинофилия. При микроскопии комочков слизи в
них с постоянством обнаруживаются мицелий и
споры аспергиллов, а при посеве стерильно соб-
ранного отделяемого при кашле и комочков мок-
роты выделяется культура какого-либо вида ас-
пергиллов.

Аспергиллезная бронхопневмония описывает-

ся в отечественной литературе значительно реже,
чем в зарубежной, что, по-видимому, связано с
недостаточной диагностикой аспергиллезной ин-
фекции в нашей стране. Начинается заболевание
остро, с подъема температуры тела до 38-39°С,
недомогания; в последующие дни появляется
кашель с вязкой мокротой, приобретающей вид
серовато-зеленых комочков с прожилками крови.
Больные жалуются на покалывания и боли в
грудной клетке. В области пневмонических очагов
отмечается укорочение перкуторного звука и на-
личие влажных хрипов. При рентгенологическом
исследовании выявляются инфильтративные за-

темнения, наиболее часто располагающиеся в
средне-нижних отделах правого легкого. Очаги
бронхопневмонии могут быть единичными или
диссеминированными в обоих легких и имеют
размеры от булавочной головки до вишни. Пери-
ферическая кровь реагирует умеренным лейкоци-
тозом с нейтрофильным сдвигом и увеличением
СОЭ. Если аспергиллезная пневмония развивает-
ся вторично у больных туберкулезом, то клинико-
рентгенологические данные очень трудны для
интерпретации. Решающее значение в пользу
аспергиллезной бронхопневмонии имеет получе-
ние культуры аспергилла при отсутствии в мокро-
те микобактерий туберкулеза. Аспергиллезная
пневмония может приобретать при определенных
условиях абсцедирующий и некротический харак-
тер. Протекает заболевание тяжело, с высокой
температурой тела, ознобами, обильными ночны-
ми потами, одышкой, болями в груди и упорным
кашлем. При кашле отделяется вязкая мокрота с
примесью гноя и прожилками крови. При ау-
скультации в легких отмечается жесткое дыхание
и наличие влажных хрипов. При рентгенологиче-
ском исследовании выявляются пневмонические
инфильтраты с образованием полостей. На сторо-
не пораженного легкого корни дифференцирова-
ны, расширены и связаны "дорожкой" с инфильт-
ратом. В периферической крови определяется
выраженный лейкоцитоз — до 15-10

9

/л, резкая

эозинофилия — до 30-50%, повышенная СОЭ.

При микроскопии мокроты в ней обнаруживаются

элементы гриба рода Aspergillus.

Обращается внимание на особо тяжелый ва-

риант — диффузный аспергиллез легких, для
которого свойственно наличие множественных
очагов микоза в легочной ткани. При этом про-
цесс может привести к разрушению окружающих
тканей, в том числе костной (разрушение грудных
позвонков и ребер).

701

Аспергиллома легких. Это опухолеподобная

форма локализованного аспергиллеза относится к

числу частых форм поражения бронхолегочного
аппарата. Сочетается аспергиллома с неспецифи-
ческими заболеваниями легких и с туберкулезом.
Морфологически аспергиллома характеризуется
наличием бронхолегочной полости, выстланной
эпителием и грануляционной тканью. В этой по-
лости, сообщающейся с бронхом, содержатся
массы гриба — биссус. При перемещении биссуса
легко ранимая, богатая сосудами грануляционная

ткань кровоточит, что обусловливает кровохарка-
ние и легочное кровотечение. Аспергилломы
обычно образуются в полостях, возникших в ре-
зультате самых различных процессов: туберкуле-
за, абсцессов, бронхоэктатической болезни, рас-
пада опухоли, вскрывшегося эхинококка и др.
Наиболее типично возникновение аспергилломы
на фоне туберкулеза, как активного деструктивно-
го процесса с выделением микобактерий, так и
при неактивном туберкулезе с остаточными поло-
стными изменениями или ретенционными киста-
ми после перенесенного первичного туберкулеза.
Аспергилломы бывают различных размеров — от

1 до 8 см в диаметре и располагаются в верхних

долях легких, преимущественно справа.

В развитии аспергилломы различают три ста-

дии: 1) стадия длительного стационарного течения
(до 10 лет и дольше) при неизменных размерах
полости и повторяющемся кровохарканье, 2) ста-

дия нагноения с лихорадкой и отделением гной-

ной мокроты, и 3) конечная стадия, завершаю-
щаяся гибелью гриба и секвестрацией грибковой
колонии.

Ведущим, а иногда единственным, симптомом

аспергилломы является кровохарканье, которое
отмечается у 70% больных. Может повышаться

температура тела до субфебрильных и фебриль-

ных величин, появляется слабость, ухудшение
аппетита; больные теряют в массе и жалуются на
боли в груди. Кашель может быть небольшим и в
виде приступов, во время которых отходит незна-
чительное или умеренное количество мокроты. В
отдельных порциях мокроты обнаруживаются

серовато-зеленые комочки, представляющие со-
бой при микроскопическом исследовании скопле-
ния мицелия аспергиллов. У части больных ас-
пергиллома сопровождается развитием астмати-
ческого бронхита и даже приступов бронхиальной
астмы, что обусловлено аллергизирующим влия-
нием аспергиллов.

Рентгенологическая картина аспергилломы

широко описана. Обычно она характеризуется

изолированной, ограниченной округлой полостью
без признаков перифокальной инфильтрации,
чаще всего располагающейся в Si-S

2

 или S

6

. В

верхней части этого образования выявляется уча-

сток краевого просветления в виде полумесяца
или венчика, иногда в виде кольца, охватывающе-
го грибковый шар. Наличие теневого симптома

"воздушного ободка"; "полумесяца", "шапочки",
"венчика" считается типичным признаком рентге-

нологической картины аспергилломы.

Анатомический субстрат указанной картины

составляет клубок грибкового мицелия, располо-
женный в полости, а полоска просветления соот-
ветствует прослойке между стенкой полости и
мицелием. В периферической крови обычно име-
ется лейкоцитоз до 10-20· 10

9

/л, увеличенная СОЭ

и эозинофилия. Бронхографическое исследование
с помощью управляемого катетера позволяет у
некоторых больных ввести контрастное вещество
в аспергиллоид и зафиксировать "обволакивание"
грибковых масс контрастным веществом. При
посеве мокроты или промывных вод бронхов
может быть получен рост аспергиллов.

В редких случаях процесс с легкого переходит

на плевру и тогда возникает аспергиллез плевры.
Описаны аспергиллезные плевриты, возникающие
в результате нарушения целостности плевры по-
сле травмы, наложения пневмоторакса, резекции

легких. Аспергиллезная природа плеврита доку-

ментируется получением культуры гриба при
посеве пунктата из полости плевры.

Аллергический аспергиллез легких^ Заболева-

ние расценивается как следствие экзогенной сен-
сибилизации грибами рода Aspergillus и проявля-
ется астматоидными приступами, эозинофилией
крови и бронхиального секрета и положительны-
ми аллергическими кожными тестами со специ-
фическими аллергенами из аспергиллов. В боль-
шом проценте случаев аллергия к данному грибу
сочетается с аллергией к бытовым, пыльцевым и
эпидермальным антигенам. У больных с аллерги-
ческим аспергиллезом легких могут возникать
повторные острые, рентгенологически подтвер-

ждаемые инфильтративные пневмонии.

Генерализованный аспергиллез^ Первичный

очаг генерализованного аспергиллеза локализует-
ся, как правило, в легких. Гематогенная диссеми-
нация возбудителя приводит к возникновению
метастатических очагов в головном мозге, мио-
карде, эндокарде, печени и почках. В клинической
картине заболевания нет какой-либо специфично-
сти. Протекает генерализованный аспергиллез с

септической температурой тела, явлениями остро-

702