Инфекционные болезни у детей - часть 174

ГИСТОПЛАЗМОЗ

Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга) относится

к глубоким микозам и вызывается грибом
Histoplasma capsulatum. В первой половине теку-
щего столетия было известно лишь несколько

случаев гистоплазмоза, причем заболевание счи-
талось не только редким, но и почти всегда смер-
тельным. Однако с введением кожных проб с
антигенным материалом из гриба — гистоплаз-
мином A.Christie и P.Peterson (1946) было уста-
новлено, что гистоплазмоз является весьма рас-
пространенной и в основном доброкачественной
инфекцией. В процессе изучения заболевания
было показано значительное сходство клиниче-

ских и патологоанатомических проявлений тубер-
кулеза и гистоплазмоза.

Этиология. Возбудителем гистоплазмоза яв-

ляется Histoplasma capsulatum из класса Adelo-
mycetes и семейства Aleurospores. Возбудитель
встречается в двух формах — тканевой и культу-

ральной. Тканевая форма представлена дрожже-
выми одноклеточными образованиями диаметром
2-5 мкм. Характерным для тканевой формы гис-
топлазмы является внутриклеточное расположе-
ние ее в макрофагах и других элементах мононук-
леарной фагоцитирующей системы. В культуре
Histoplasma capsulatum может быть в дрожжевой
и нитчатой (мицелиальной) форме. Относится
гистоплазма к аэробам, но может развиваться и
при ограниченном доступе кислорода. Для своего
питания гриб использует разнообразные ингреди-

енты: глюкозу, маннозу, глицерин, белки крови,
гидролизаты дрожжей, казеин, аминокислоты —
цистин, цистеин, глютамин. Хорошо растет гис-
топлазма на средах с глюкозой при температуре
35-37°С в виде мелких блестящих кремового цве-
та округлых колоний, спаянных с агаром. Споры
Histoplasma capsulatum устойчивы к высыханию,
годами сохраняют жизнеспособность в сухой
почве и водопроводной воде. Вегетативные фор-
мы гриба высокочувствительны к 5% и 10% фор-
малину, а кипячение приводит к почти мгновен-
ной гибели. Описан возбудитель так называемого

африканского гистоплазмоза — Histoplasma
duboisii. Однако данные литературы касаются, в
основном, патологии, обусловленной Histoplasma
capsulatum.

Эпидемиология. Гистоплазмоз распростра-

нен в странах Америки, Африки, Азии; отмечает-
ся заболеваемость также в Европе и России. Ука-
зывается на эндемичность гистоплазмы в некото-
рых регионах США, например в штате Огайо и

долине Миссисипи. Зоны распространения гисто-

плазмоза характеризуются умеренным и субтро-
пическим климатом. Споры гриба находятся в
земле и с пылью переносятся воздушными масса-
ми. Заражение гистоплазмой происходит аэроген-
ным путем и реже через желудочно-кишечный

тракт. Гистоплазмозом болеют люди всех возрас-
тов, но значительно чаще — дети. Лица мужского

пола более подвержены данному заболеванию.
Заболевание не контагиозно. Оно может возни-
кать спорадически и в виде эпидемических вспы-
шек в эндемических по данной инфекции регио-
нах. Возникновению эпидемических вспышек
заболевания способствуют обильная зараженность
почвы в местах обитания птиц и сильная запы-

ленность воздуха, создаваемая машинами и меха-
низмами при расчистке территорий.

Патогенез. Гистоплазмоз считается первич-

ным заболеванием, возникающим при экзогенном
заражении. Механизм развития гистоплазмозной
(первичной) инфекции сходен с таковым при ту-

беркулезе. До формирования гиперчувствительно-
сти замедленного типа (ГЗТ) рост гриба происхо-
дит в месте имплантации в паренхиме легкого и в
метастатических очагах. С развитием через не-
сколько недель ГЗТ вокруг первоначальных оча-
гов инфекции возникает интенсивная воспали-

тельная реакция, приводящая к казеозному некро-

зу. Исходом этого некротического поражения
является фиброзная инкапсуляция с последующим
пропитыванием некротических масс солями каль-
ция, в результате чего в легком образуются пер-

вичные комплексы, сходные с таковыми при ту-
беркулезе. Доза инфекта, а также возраст и со-
стояние инфицированного индивидуума опреде-
ляют наличие или отсутствие клинической сим-
птоматики, тяжесть и характер течения болезни.
Ранний возраст (период новорожденное™ и пер-
вый год жизни) и старческий возраст представля-

ют собой фактор риска по развитию тяжелых и
диссеминированных форм гистоплазмоза. Кроме
того, риск диссеминации гистоплазмоза велик у
больных ВИЧ-инфекцией, а также у детей из эн-

демических регионов, болеющих раком и полу-
чающих иммуносупрессивную терапию.

Наряду с легкими первично гистоплазмозом

может поражаться кожа при нарушении ее цело-
стности. Доказательств проникновения гисто-
плазмы через неповрежденную кожу не получено.

Гистоплазмоз кожи как первичное заболевание
регистрируется у сельских жителей и у лиц, рабо-
тающих с культурами данного гриба. Если пер-
вичный гистоплазмозный комплекс в легких яв-

695

ляется источником лимфогематогенной диссеми-
нации, то первичный кожный очаг может дать
начало системному гистоплазмозу в исключи-

тельных случаях.

Клинические проявления. Гистоплазмоз

варьирует в клинических проявлениях от бессим-
птомных вариантов до тяжелых диссеминирован-
ных форм с летальным исходом. Клинически
выраженные формы заболевания возникают у

детей младшего возраста и особенно у детей пер-

вого года жизни. Это, как правило, первичная

гистоплазмозная инфекция. Начинается заболе-

вание с повышения температуры тела, которая
может достигать 38-39°С и сохраняться в течение
суток, увеличиваются в размерах периферические

лимфоузлы. При рентгенологическом исследова-
нии грудной клетки обнаруживаются увеличенные
лимфоузлы в медиастинальной и прикорневой
зонах в сочетании с малой дорожкой паренхима-
тозной инфильтрации легких. Вследствие раздра-
жающего и компрессионного действия на трахею
и бронхи значительно увеличенных медиасти-
нальных и прикорневых лимфоузлов кашель при-
обретает металлический оттенок. В указанных
лимфоузлах возникают зоны казеозного некроза,
которые с течением времени подвергаются интен-
сивному обызвествлению. Как и при первичном

туберкулезе, большие, с казеозным распадом
лимфоузлы могут сдавливать прилегающие брон-
хи и вызывать развитие обструктивного пневмо-

нита. После острого лихорадочного периода бо-
лезни в течение нескольких месяцев сохраняются

увеличенными лимфоузлы в области корней и в

медиастинальной зоне. В редких случаях проис-
ходит спаивание крупных казеозных лимфоузлов,
их размягчение и образование инкапсулированной
массы, которая идентифицируется как медиасти-

нальная гранулема. Первичная гистоплазмозная
инфекция у детей младшего возраста может про-

текать под маской лихорадки неясного генеза.

Выделяют также острый легочный гисто-

плазмоз (эпидемический гистоплазмоз). Заболе-
вание возникает в результате массивного инфици-
рования спорами гистоплазмы. Инкубационный
период — от 10 до 23 дней. Начало может быть
внезапным с появления недомогания, головной
боли, повышения температуры тела до фебриль-
ных значений; отмечается озноб и небольшой
кашель. В целом клиника напоминает картину
гриппа, но с менее выраженной миалгией. Боль-
ные жалуются на боль в груди, особенно при глу-
боком вздохе и глотании. Эти боли связывают с
давлением на прилегающие ткани и органы уве-

личенных медиастинальных лимфоузлов. При не-
которых эпидемиях заболевание сопровождается
появлением узловой и полиморфной эритемы. У
части больных обнаруживается увеличение раз-
меров печени и селезенки, хотя гепатолиенальный

синдром более свойственен диссеминированному
гистоплазмозу. При аускальтации в легких вы-
слушиваются влажные хрипы, однако отсутствует
корреляция между физическими данными и ре-
зультатами рентгеновского исследования легких.
При рентгенографии в легких выявляются рассе-
янные очажковые пневмонические инфильтраты
— от единичных до множественных, временами
склонных к слиянию; часто очажки образуют
скопления только в одних зонах и оставляют не-

тронутыми другие отделы легких. Инфильтраты
обычно мягкие, с нечеткими границами, от 0,5 до
2 см в размере. Поражения легких постепенно, в
течение 2-3 месяцев рассасываются, оставляя мел-
кие узелки, которые в конечном счете подверга-
ются кальцификации. Поражения больших разме-
ров имеют значительные очаги центрального не-
кроза и в дальнейшем инкапсулируются. Лихо-
радка и другие гриппоподобные симптомы при
остром легочном гистоплазмозе длятся 3-7 дней,
но при тяжелых формах симптоматика болезни

сохраняется значительно дольше. Заболевание,
как правило, заканчивается выздоровлением.

Наиболее опасным и непредсказуемым по ис-

ходу является диссеминированный гистоплазмоз,
который может развиться самостоятельно или в
результате прогрессирования первичного гисто-
плазмоза. По данным R. Goodwin с соавт. (1980),
на 6 тысяч случаев заболевших при эпидемиче-
ской вспышке приходится 1 случай диссеминиро-
ванного гистоплазмоза. У детей наблюдаются

острый и подострый варианты болезни.

Острый диссеминированный гистоплазмоз

называется младенческим ввиду того, что возни-
кает преимущественно у детей раннего возраста.

Болезнь у одних детей начинается остро, у других
— постепенно. К основным симптомам болезни
относятся лихорадка, недомогание, кашель. Лихо-
радка достигает 39-40°С и отличается упорством
и выраженностью. Больные находятся в состоянии
летаргии или расторможенности и неуклонно

теряют в весе. Несколько позднее появляется

кашель, приобретающий влажный характер. При
осмотре больного выявляется увеличение перифе-
рических лимфоузлов, особенно в шейной группе.
Для острого диссеминированного гистоплазмоза
характерен гепатолиенальный синдром. Печень
выступает из подреберья на 3-6 см, а селезенка —

696

на 2-10 см. Нередко появляется геморрагический
синдром в виде экхимозов и петехиальной сыпи
без строгой локализации. При аускультации над
легкими в фазе вдоха выслушиваются нежные
хрипы. При этом рентгенологически в легких

находят изменения, подобные таковым при ост-
ром легочном гистоплазмозе (множественные
пневмонические очажки в сочетании с прикорне-
вой и медиастинальной аденопатией). Весьма
грозными, указывающими на прогрессирование
болезни, являются желудочно-кишечные симпто-
мы (тошнота, рвота, диарея). Они манифестиру-
ются не в начале заболевания, а позднее и соче-

таются с тяжелым общим состоянием. Чрезвы-
чайно характерны гематологические нарушения,
развивающиеся в процессе болезни. Это, прежде
всего, анемия, выражающаяся бледностью и сни-
жением уровня эритроцитов в периферической
крови. Гематокрит падает до 20% и ниже. Лейко-
пения колеблется от 4-10

9

/л до 110

9

/л, тромбоци-

ты снижаются до 70-20· 10

9

/л.

Подострый диссеминированный гистоплаз-

моз чаще развивается постепенно, с неуклонным

нарастанием симптоматики. Среди первых кли-
нических признаков заболевания появляется по-

теря массы тела и слабость. Далее возникает ли-

хорадка со значительными величинами темпера-

тур — до 38-39°С, приобретающая интермитти-
рующий характер. Для этого заболевания свойст-
венно диффузное вовлечение в процесс клеток
мононуклеарной фагоцитирующей системы

(МФС) и развитие деструктивных поражений в

различных органах и системах (ЦНС, эндокард,
кишечник, надпочечники). У всех больных обна-
руживается гепатолиеналъный синдром и увели-
чение лимфоузлов различных групп. На фоне
лихорадки могут появляться симптомы менинги-
та, эндокардита, надпочечниковой недостаточно-
сти. Довольно часто возникает язвенный процесс
в желудочно-кишечном тракте с последующими
кишечными кровотечениями. Гематологические
сдвиги не столь резко выражены, как при остром
диссеминированном гистоплазмозе. Анемия уме-
ренная, отмечается лейкопения и тромбоцитопе-
ния. При рентгенологическом исследовании в
легких выявляется картина, характерная для ост-
рого легочного гистоплазмоза или первичной
гистоплазмозной инфекции. Заболевание отлича-

ется неуклонным прогрессированием, лихорадкой
и астенизацией.

При остром и подостром диссеминированном

гистоплазмозе иногда возникают поражения сли-
зистой оболочки верхнего отдела глотки в виде

язвочек, а также кожи в пустуло-пятнистой, пур-
пурообразной форме, а также в виде дерматитов и
абсцессов.

Указывается на особенности гематогенного

диссеминированного гистоплазмоза у детей с
иммунокомпрометированным состоянием вслед-
ствие онкологических заболеваний и различных

нарушений в иммунной системе. Клиника заболе-
вания у этих детей не имеет специфических черт,
в том числе могут не выявляться и характерные

для гистоплазмозной инфекции изменения в лег-

ких. У них повышается температура тела в преде-
лах 38°С, имеется небольшая потеря массы. У
некоторых детей отмечаются симптомы острой

респираторной инфекции. У отдельных больных
возможны боли в груди или животе. Далеко не

постоянно у них выявляется увеличение печени и

селезенки. Возникающие анемию, лейкопению и
тромбоцитопению нередко связывают у этих де-
тей с основным (онкологическим) заболеванием
или с влиянием специфической терапии.

Течение и осложнения. Гистоплазмозу у де-

тей свойственно острое течение. Продолжитель-

ность манифестного периода заболевания при
первичной инфекции и остром гистоплазмозе
легких колеблется от 7 до 10 дней. Значительно

увеличивается продолжительность болезни при
диссеминированном гистоплазмозе. Осложнения
проявляются, в основном, кишечными кровотече-
ниями или наслоением вторичной бактериальной
инфекции.

О врожденном гистоплазмозе сведений в ли-

тературе не имеется.

Диагностика. Распознавание гистоплазмоза,

особенно во внеэпидемических регионах, пред-
ставляет значительные трудности. Диагноз может
быть установлен только комплексно, с учетом
иммунологических и серологических тестов, рент-
генологических данных, а также результатов
культуральных и биологических методов исследо-
вания. Важное диагностическое значение прида-
ется тому, что почти во всех случаях первичного
острого гистоплазмоза кожные тесты с гисто-
плазмином становятся положительными на 2-3
неделе болезни. В высоких титрах выявляются
антитела к возбудителю в РСК у заболевших ост-
рым гистоплазмозом. На наличие гистоплазмы
исследуется кровь, костный мозг, мокрота, соско-
бы из язв, пунктаты печени и селезенки, спинно-
мозговая жидкость. При диссеминированном
гистоплазмозе в препаратах крови и в моноцитах
костного мозга обнаруживается гистоплазма.
Наилучшим методом для выявления гистоплазмы

697

в тканях считается метод Гомори ввиду четкого
контрастирования между фоном и клетками гри-
ба. Убедительным диагностическим критерием
является выделение культур гистоплазмозного
гриба. Биологический метод по диагностической

значимости превосходит культуральный, однако
отличается большой продолжительностью выпол-
нения и по существу является ретроспективным.

Дифференциальный диагноз. Острый пер-

вичный гистоплазмоз и острый легочный гисто-
плазмоз необходимо дифференцировать от гриппа
и других ОРЗ. В случаях диссеминированного
гистоплазмоза возникает необходимость проведе-
ния дифференциального диагноза с туберкулезом,

некоторыми глубокими микозами, с ретикулоэн-
дотелиозами и септическими состояниями.

Лечение. В остром лихорадочном периоде не-

обходимо назначить постельный режим с посте-
пенным его ослаблением по мере улучшения со-
стояния больного. Питание больных соответствует
возрасту. При необходимости назначаются сим-
птоматические средства и обязательно поливита-
мины. При первичной гистоплазмозной инфекции
и остром легочном гистоплазмозе специфическая
антимикотическая терапия не требуется, так как
заболевание имеет самолимитирующийся харак-

тер и завершается выздоровлением. При диссеми-

нированном гистоплазмозе необходимо проведе-
ние специфического лечения. Наиболее эффек-
тивным при гистоплазмозе считается амфотери-
цин В, который назначается детям из расчета 1 мг
на 1 кг массы тела в сутки. Курс лечения — до 6
недель и дольше. В процессе лечения необходимо
контролировать побочные проявления препарата

для своевременного их купирования. Применяется
также дифлюкан с хорошими результатами.

Прогноз заболевания зависит от варианта

гистоплазмоза. Первичная инфекция и острый
легочный гистоплазмоз протекают благоприятно
и заканчиваются выздоровлением. Диссеминиро-
ванный гистоплазмоз без лечения, как правило,
заканчивается летально.

Профилактика. Специфическая профилакти-

ка гистоплазмоза разрабатывается, однако еще не
внедрена в практику.

АСПЕРГИЛЛЕЗ

Аспергиллез — заболевание кожи и слизи-

стых оболочек, вызываемое плесневыми грибами
рода Aspergillus. Впервые заболевание у человека
описано Беннетом (Bennet) в 1842 году, докумен-

тировавшим данную патологию выделением гри-

ба Aspergillus из мокроты и содержимого каверны
больного, перенесшего туберкулез легких. В 1856
году Р.Вирхов (Virchov R.) ввел термин "пневмо-
бронхомикоз" для поражений дыхательных путей

у человека, обусловленных грибами рода Asper-

gillus. Во второй половине 19 века появились
работы отечественных авторов (Попов Л.В. и др.),
посвященные аспергиллезу. В наше время сведе-
ния по данной патологии систематизированы в
ряде монографий и руководств (Лещенко В.М.,

1973; Кашкин П.Н., Шеклаков Н.Д. и др,, 1978).

Этиология. Возбудители аспергиллеза отно-

сятся к роду Aspergillus семейства Aspergillaceae
класса Ascomycetes. В патологическом материале
при микроскопировании выявляется характерный
для аспергиллов септированный (членистый)
мицелий толщиной 1,5-5 мкм. В культуре мице-
лий аспергиллов ветвится в перпендикулярных
направлениях с образованием конидиеносцев,
которые заканчиваются вздутиями с выростами
(стеригмами), содержащими споры (конидии).
Конидии могут быть гладкими или шероховаты-
ми, округлой или овальной формы, светлых или

темных тонов, дающих цвет колониям. Комплекс,
состоящий из вздутий со стеригами и конидиями,

называется головкой. Некоторые виды аспергил-
лов имеют половой цикл развития и образуют
аскоспоры, заключенные в специальные сумки —
аски. Строение головки, конидиеносца, стеригм,
конидий, асков и аскоспор составляет основу ха-
рактеристики видов аспергиллов. Аспергиллы
принадлежат к аэробам и хорошо растут на сре-
дах Сабуро и Чапека при температуре 23-26°С. Из
огромного множества видов (более 350) наиболее
часто заболевание у человека вызывают
A.fumigatus, A.flavus, A.niger, A.nidulans. Ука-
занные возбудители при росте на питательных

средах образуют колонии характерного для каж-
дого вида цвета и формы и различаются по строе-
нию и размерам конидиеносцев и конидий.

Эпидемиология. Заболевание регистрируется

повсеместно, в том числе и в России, но с боль-
шей частотой — в регионах с влажным жарким
климатом. Грибы рода Aspergillus растут в почве,
на растениях; их споры с током воздуха попадают
на предметы обихода, продукты, на наружные
покровы, в желудочно-кишечный тракт и дыха-

тельные пути человека. Заболевание не контаги-
озное и от заболевшего человека окружающим

лицам не передается. Заражение происходит по
преимуществу аэрогенным путем при вдыхании
воздуха, содержащего споры гриба. Меньшее
значение имеют алиментарный путь и контакт

698