Инфекционные болезни у детей - часть 173

нию и дискинезии желудочно-кишечного тракта.
Пища, механически и химически щадящая, при-
нимается небольшими порциями 5-6 раз в день. В

диету включаются продукты, подавляющие рост

грибов (морковь, морская капуста, лимон и др.).

Большую роль в нормализации биоценоза играют
молочнокислые блюда. Диета обогащается вита-
минами С, группы В, фолиевой кислотой.

При лечении кандидоза широкое применение

нашли иммуномодулируюшие препараты, такие
как тактивин, тималин, нуклеинат натрия. Для
коррекции эндокринных нарушений подбираются

соответствующие препараты в индивидуальной
дозировке. Наряду с перечисленными средствами
для купирования кандидозного процесса обяза-
тельно назначается антимикотическое лечение
Пораженные участки слизистой оболочки полости
рта традиционно обрабатываются 2-4% раствором
бикарбоната натрия, растворами буры в глицери-
не, анилиновыми красителями. Более эффектив-
ным является местное применение специфических
противогрибковых препаратов: пимафуцина в
каплях, гель дактарина и др. При поражении кожи

эффективно применение кремов: травоген, дакта-
рин, клотримазол.

Лечение онихий проводится в два этапа: сна-

чала удаляются пораженные ногти, а затем отрас-
тающие ногти регулярно обрабатываются анти-
микотическими средствами.

При висцеральных, системных и диссимини-

рованных формах кандидоза применяются парен-
теральные антимикотические препараты из груп-
пы полиеновых антибиотиков, из которых наибо-
лее употребляемым является амфотерицин В
(фунгизон). Суточная доза из расчета 0,1-0,25 мг
на 1 кг массы вводится в 5% растворе глюкозы в

течение 4-5 часов. При отсутствии побочных яв-
лений (тошнота, головная боль, лихорадка и др.)
доза постепенно увеличивается до оптимальной
— 0,6 мг/кг. Курс лечения прерывистый и состоит

из 10-15 инъекций. При кандидозе верхних дыха-

тельных путей препарат назначается ингаляцион-

но в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки дваж-

ды в день курсом 7-10 дней. Существенным не-
достатком амфотерицина В является его низкая
способность проникать через гематоэнцефаличе-
ский барьер и высокая нсфротоксичность. Поэто-
му при его назначении необходимо контролиро-
вать состояние почек и печени.

В последнее время применяется производный

от амфотерицина В препарат амфоглюкамин,
который обладает высокой антимикотической
активностью при приеме внутрь и отличается

меньшей токсичностью, чем амфотерицин В.
Разовая доза для детей до 2 лет жизни — 25 000
ЕД, для детей 2-6 лет — 100 000 ЕД, 6-9 лет —

150 000 ЕД, 10-14 лет — 200 000 ЕД, препарат

дается 2 раза в день. Продолжительность курса
лечения — 10-14 дней. Противопоказанием к
назначению амфоглюкамина является нарушение
функции почек, печени, а также диабет.

При диссеминированных формах кандидоза

эффективно сочетание амфотерицина В с анкоти-
лом, к тощ же, при этом реже развиваются по-
бочные реакции, чем при использовании одного
амфотерицина В. Анкотил оказывается эффектив-
ным (в 80-90%) при лечении кандидозных менин-
гоэнцефалитов. Препарат вводится внутривенно
капельно в течение нескольких часов. Назначает-

ся препарат также и перорально из расчета 150-
200 мг на кг массы тела в сутки и делится на 4
приема. Длительность лечения — 2-4 недели.

Препараты полиенового ряда — нистатин и

леворин — обладают фунгистатическим, а в вы-
соких дозах — фунгицидным действием на грибы
Candida. Поскольку эти препараты практически
не всасываются в желудочно-кишечном тракте,
основными показаниями для их назначения явля-

ются кандидоз слизистых оболочек полости рта и

кандидоз органов пищеварения. Препараты на-
значаются из расчета 75 000-100 000 ЕД на кг
массы тела в 3-4 приема. Курс лечения составляет
10-14 дней. Натриевая соль леворина применяется

также при кандидозе верхних дыхательных путей

в виде ингаляций.

В настоящее время препаратом выбора при

кандидозе является дифлюкан (группа триазолов).

Препарат хорошо всасывается из желудочно-
кишечного тракта, проникает во все ткани и жид-
кости, включая ликвор, не оказывает токсического
действия и обладает минимальными побочными
эффектами.

При лечении больных с системным кандидо-

зом с хорошим эффектом применяются также и
препараты из группы имидазола — кетоконазол
(низорал), миконазол. Полезным свойством мико-
назола, помимо антимикотического, является

также и антибактериальное в отношении стафило-
кокковой и стрептококковой флоры. Побочное
действие миконазола и кетоконазола выражается
ухудшением аппетита, тошнотой, срыгиванием,
рвотой, зудом кожи, головными болями и други-
ми симптомами. При снижении дозы препарата
побочные явления значительно уменьшаются.

Прогноз. При своевременно выявленном и

леченном кандидозе прогноз обычно благоприят-

691

ный. Тяжелый прогноз у недоношенных и ослаб-
ленных новорожденных, в случаях возникновения

у них септического кандидозного процесса, а так-

же у больных с хроническим кандидозом, особен-
но у детей с эндокринными нарушениями и имму-
нодефицитом.

Профилактика. Профилактика кандидоза

должна начинаться до рождения ребенка. Имеет

значение регулярное обследование беременных
женщин, особенно в третьем триместре. При на-
личии кандидоносительства или кандидоза бере-
менной назначается местная антимикотическая

терапия гениталий. В роддоме, для предотвраще-

ния инфицирования новорожденных, персонал
обрабатывает руки антимикотическими средства-
ми; хороший фунгицидный эффект обеспечивает
раствор диоцида в разведении 1:5000. Им же
обрабатываются все предметы ухода за новорож-
денными детьми (ванночки, пеленальные столы и

др.). Раннее, в первые часы жизни, прикладыва-

ние новорожденных к груди значительно снижает
риск инфицирования грибами Candida. Строгое
соблюдение требований асептики и антисептики
при проведении различных диагностических и

терапевтических эндоскопических манипуляций
также предохраняет от наслоения кандидозной
инфекции. С целью выявления ранних признаков
кандидоза необходимо проводить систематиче-
ское обследование больных из группы высокого
риска по кандидозной инфекции (больные с забо-
леваниями крови, ВИЧ-инфекцией, с онкологиче-
скими процессами, получающие длительно цито-
статики, гормоны, больные с хроническими забо-
леваниями органов дыхания и желудочно-
кишечного тракта).

К Р И П Т О К О К К О З

Криптококоз относится к числу глубоких ми-

козов, протекающих с поражением внутренних
органов, особенно легких, ЦНС, а также кожи и
слизистых оболочек. Синонимы: торулез, евро-
пейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке.

Первое сообщение о данном микозе относится к

1861 году. Исследователи Буссе (O.Busse) и Бушке

(A.Bushke) в 1894 г. привели подробное описание
генерализованного криптококкоза с характеристикой
патогистологических изменений в тканях. В настоящее
время в литературе систематически появляются публи-
кации о спорадических случаях криптококкоза в раз-
личных странах мира. Институтом Пастера в Париже
ежегодно диагностируется 5-10 случаев данного забо-
левания.

Этиология. Возбудитель заболевания —

Cryptococcus neoformans (синонимы: Cryptococcus

hominis. Torula histolytica класса Adelomycetes,
рода Cryptococcus). Криптококк относится к са-
профитной флоре кожи и слизистых оболочек
человека и животных, а также обнаруживается на
коже насекомых. При микроскопическом иссле-
довании гриб представлен в виде круглых клеток
с двухконтурной стенкой диаметром от 2 до 5
мкм; при неблагоприятных условиях развития
выделяются удлиненные и нитчатые формы гри-
ба. Криптококк формирует слизистую капсулу до
5 мкм в ширину. При электронной микроскопии в
клетках криптококка выявляются: протоплазма-
тическая мембрана, ядро с ядрышками, рибосо-
мы, митохондрии и эндоплазматическая сеть.
Капсула криптококка состоит из длинных извитых
нитей полисахаридной природы диаметром 3-4
нм. Криптококк является аэробом, растет на про-
стом и сахарном агаре, на среде Сабуро, пивном
сусле при температуре 37°С. На плотных средах
культура гриба может быть куполообразной глад-
кой, имеет блестящий сальный вид и тягучую
консистенцию. Cryptococcus neoformans обладает

капсульными и соматическими антигенами белко-
вой и полисахаридной природы и считается сла-
бым иммуногеном. Описаны 4 серологических

типа возбудителя (А, Б, С, Д), дающие как специ-
фические, так и групповые серологические реак-
ции с дрожжеподобными грибами.

Эпидемиология. Криптококки обнаружива-

ются повсеместно во всех регионах мира. Из поч-
вы криптококки попадают в воздух, разносятся с
пылью и оседают на окружающих предметах, на
кожных покровах и слизистых оболочках челове-
ка и животных. Большое количество криптокок-
ков находят в испражнениях голубей в местах их

гнездования (чердаки, башни, сараи). Описаны
вспышки криптококковой пневмонии, связанные с
вдыханием пыли при очистке старых зданий,
содержащих скопление голубиного помета. На-
блюдались вспышки криптококков среди рогатого
скота, лошадей, кошек, собак и других животных.

Криптококкоз относится к экзогенным инфек-

циям, при этом инфицирование происходит, глав-
ным образом, аэрогенным путем, хотя допускает-

ся и алиментарный путь заражения. Четких дока-
зательств заражения грибами от больных людей и
животных не получено. Криптококки длительное
время могут находиться на коже и слизистых
оболочках человека без всяких признаков заболе-
вания, выделяться с мочой и испражнениями.
Сезонности при криптококкозе не установлено.

692

Болеют люди всех возрастов, в том числе и дети.

Считается, что криптококкоз встречается значи-

тельно чаще, чем диагностируется, ввиду недоста-
точной осведомленности врачей о клинике болез-
ни и методах ее диагностики.

Патогенез. Большинство исследователей по-

лагают, что криптококковая инфекция, за редким
исключением, носит эндогенный характер. К фак-
торам, предрасполагающим к развитию крипто-
коккоза, относятся тяжелые заболевания крови:
гемобластозы, лимфомы, лимфогранулематозы,

СПИД, а также диабет. Кроме указанных заболе-
ваний, возникновению криптококкоза может спо-

собствовать длительное применение кортикосте-
роидных гормонов. На фоне снижения резистент-
ности организма происходит переход гриба из
сапрофитического состояния в паразитическое.
Вирулентность возбудителя связывают с капсуль-

ными полисахаридами. Гриб проникает в орга-
низм чаще всего через стенку дыхательных путей,

реже — стенку пищеварительного тракта, минда-
лины и поврежденную кожу. Распространение
криптококка происходит гематогенным путем.
Гриб подавляет фагоцитоз и специфически реаги-
рует с иммунными сыворотками в реакции преци-
питации и в РСК. Основная локализация пораже-
ний: ЦНС и легкие; внутренние органы поража-
ются реже. На кожные проявления криптококкоза
приходится от 5 до 10%. Подчеркивается значи-
тельная тяжесть криптококкоза и большая частота
летальных исходов. По данным Эммонса
(Emmons С, 1969), 1/4 часть летальных исходов
при грибковых заболеваниях в США приходится
на криптококкоз.

Клинические проявления. Выделяют легоч-

ный криптококкоз, поражение криптококком ЦНС
и кожный криптококкоз. Считается, что крипто-
коккозная инфекция начинается прежде всего с
поражения легких. Легочная форма криптококко-
за чаще всего транзиторная, легкая и в большин-
стве своем остается нераспознанной. Заболевание
характеризуется подъемом температуры тела в
пределах субфебрильной, недомоганием, появле-
нием кашля с отделением скудной слизистой мок-

роты, которая может иметь примесь крови. В
отдельных случаях развивается бронхит. При
перкуссии над легкими появляются зоны притуп-
ления перкуторного звука, а при аускультации
выявляются влажные хрипы. Очаги поражения в
легких локализуются в нижних отделах, бывают
одиночными или множественными инфильтра-
тивного характера; иногда формируются обшир-
ные очаги вплоть до вовлечения в процесс доли и

даже нескольких долей. При рентгенологическом

исследовании находят одиночные поражения

умеренной плотности диаметром 2-7 см без рас-

ширения корней или микронодулярные (милиар-
ные) очажки, напоминающие туберкулезные.
Очаги криптококкоза в легких не обызвествляют-
ся в процессе заживления и могут рассасываться,
не оставляя никаких следов.

В результате лимфогематогенного распро-

странения из первичного очага в легких возникает
криптококкоз центральной нервной системы.
Большая частота данной локализации криптокок-
коза объясняется тропизмом гриба к ткани ЦНС.
Развивается болезнь обычно постепенно, однако
может быть и острое начало. Постепенное начало
обусловлено развитием грануломатозных пораже-
ний мозговых оболочек, а внезапное связано с
возникновением быстро распространяющихся
поражений ткани мозга. Клиника менингоэнцефа-
лита отличается особой тяжестью и пролонгиро-
ванностью. Заболевание протекает на фоне нор-
мальной или субфебрильной температуры тела.
Больные жалуются на постоянные или интермит-
тирующие головные боли с фронтальной, темпо-
ральной или ретроорбитальной локализацией,
которые сопровождаются головокружением и
рвотой. Больные могут быть апатичными или
расторможенными, отказываются от еды и теряют
в массе. При обследовании выявляется ригид-
ность и болезненность в затылочной области.
Коленные и ахилловы рефлексы у одних больных
снижаются, у других — усиливаются. Чрезвычай-
но реально развитие у больных криптококкозом
сильного отека соска зрительного нерва, и для его
предотвращения требуются повторные люмбаль-
ные пункции с целью создания оттока спинномоз-
говой жидкости. К частым симптомам данного
заболевания относятся амблиопия, диплопия,
страбизм, нистагм, фотофобия. Могут развиваться
нейроретинит, кровоизлияния в сетчатку, атрофия
зрительного нерва. Заболевание сопровождается
прогрессирующим ухудшением общего состояния.

При люмбальной пункции ликвор вытекает под
давлением и может быть прозрачным или мутно-

ватым; плеоцитоз смешанный, с преобладанием
лимфоцитов, колеблется от 200 до 800· 10

6

 /л,

содержание белка несколько повышено, а сахара
— снижено. В периферической крови каких-либо
специфических сдвигов не выявляется.

Криптококкоз кожи обычно является частью

системной инфекции в результате ее генерализа-
ции из нераспознанного очага в легких. К типич-
ным относят гранулематозные формы поражения

693

кожи с вторичным некрозом в области лица,
верхней части туловища, хотя очаги могут возни-
кать и на конечностях, как верхних, так и нижних.
Воспалительные элементы представлены единич-
ными папулами, пустулами, бляшками, но чаще

— множественными узлами гуммозного характе-
ра, изъязвляющимися с образованием язв с под-
рытыми краями, легко кровоточащими, с дном,
покрытым грануляциями. После заживления фор-
мируются втянутые неправильной формы рубцы.
В отделяемом из кожных очагов находят окру-
женные слизью почкующиеся дрожжевые клетки.
Состояние больных нередко усугубляется за счет
присоединения вторичной микробной флоры.

Наряду с кожей может поражаться и слизи-

стая оболочка полости рта и носа, при этом вос-
палительные элементы имеют узелковый, грану-
лематозный или язвенный характер. Одновремен-
но наблюдается увеличение регионарных лимфо-

узлов. У 10% больных криптококкозом в патоло-

гический процесс вовлекается костно-суставная
система. Это сопровождается болями и припух-
лостью в области пораженных костей и суставов в
течение длительного времени (нескольких меся-
цев и дольше). Ведущим при этом является остео-
лиз с распространением воспаления на кожу. Ка-
кой-либо специфической локализации при пора-

жении костной ткани криптококком не имеется.

Диссеминированным процессом при криптококко-
зе могут захватываться в части случаев, наряду с

указанными системами и органами, печень, селе-

зенка, почки и надпочечники.

Течение криптококкоза может быть острым,

подострым и хроническим. Острое и подострое

течение наиболее свойственно легочному крипто-
коккозу. В то же время поражения ЦНС и кожи
принимают подострое или хроническое течение.
Так, продолжительность криптококкоза нервной
системы варьирует от нескольких месяцев до 15-
20 лет.

Осложнения возникают при криптококковом

менингоэнцефалите. К необратимым повреждени-
ям зрения может привести развитие отека соска
зрительного нерва. Наслоение вторичной микроб-
ной флоры способствует резкому ухудшению
общего состояния больных и прогрессированию
основного заболевания.

Диагноз и дифференциальный диагноз

криптококкоза сложен. По клиническим призна-
кам диагностировать данное заболевание почти

невозможно. Решающее значение приобретают

дополнительные, лабораторные исследования.
При подозрении на криптококкоз для выделения

возбудителя используют спинномозговую жид-
кость, мокроту, бронхиальные смывы, гной из

абсцессов и фистул, мочу, соскобы с кожных по-
ражений. Собственно доказательствами крипто-
кокковой этиологии заболевания следует считать
обнаружение гриба в нативном (тушевом) препа-
рате из патологического материала и выделение
культуры криптококка. Оптимальными для выде-
ления возбудителя являются среда Сабуро с анти-
биотиками и мясопептонный агар. Аллергические
пробы и серологические реакции имеют лишь
вспомогательное значение.

Криптококкоз ЦНС необходимо дифференци-

ровать с туберкулезным менингитом, опухолями и
абсцессами мозга, энцефалитами различного ге-
неза. У детей криптококкоз следует отграничивать
от различных лимфаденопатий, гепатоспленоме-
галий, от поражений легких иной этиологии. Ко-
стные поражения также нуждаются в проведении
дифференциального диагноза со сходными воспа-
лительными процессами другой природы.

Лечение. В комплексе лечебных мероприятий

большое значение придается диете, полноценной
по составу основных пищевых ингредиентов
(белков, жиров, углеводов) и калорийности, но
обедненной тиамином, поскольку последний явля-
ется фактором роста патогенных криптококков.
Наиболее эффективными лекарственными препа-
ратами при криптококкозе являются амфотерицин
В и дифлюкан. При своевременном назначении

дифлюкан излечивает до 85% больных с крипто-

коккозом ЦНС.

Прогноз. Легочный криптококкоз отличается

благоприятным прогнозом. Распространенная
висцеральная диссеминация и поражение ЦНС
имеют всегда плохой прогноз. Без своевременно
начатой специфической терапии криптококкоз
ЦНС считается фатальным заболеванием. Соче-
тание криптококкоза с лимфогранулематозом,
лейкемией, лимфосаркомой, саркоидозом, диабе-
том или туберкулезом в значительной степени
ухудшает исход заболевания.

Профилактика. Для профилактики заболе-

вания имеют значение проведение текущей и
заключительной дезинфекции в очагах инфекции,
а также соблюдение правил личной гигиены. Спе-
цифическая профилактика не разработана.

694