Инфекционные болезни у детей - часть 171

мутровый вид, либо язвенный характер. Наблю-

дается крупнопластинчатое отторжение мацери-

рованного эпидермиса, образование трещин и

эрозий в глубине межпальцевых складок.

Кандидозные поражения волосистой части го-

ловы весьма редки, они напоминают себорейную

экзему без выраженного экссудативного компо-
нента. Е.Я.Мороз (1971) описаны у детей везику-

лы и пустулы, эритематозно-сквамозные очаги,
бугорки и бородавчатые разрастания, покрытые

буровато-серыми корками на голове и одновре-

менно на лице, в носу и в ушах.

Кандидозный дерматит у детей бывает огра-

ниченным и распространенным и носит эритема-

тозный характер. В грудном возрасте кандидоз-
ный дерматит нередко начинается в области зад-

него прохода, а затем распространяется на кожу
туловища и конечностей. При этом могут наблю-
даться тяжелые распространенные поражения,
которые напоминают десквамативный дерматит

Лейнера или себорейный дерматит Моро.

Паронихии и онихии. Дрожжевые поражения

мягких тканей околоногтевого валика и ногтевой

пластинки тесно связаны друг с другом и нередко
являются этапами одного и того же патологиче-

ского процесса. Заболевание начинается с покрас-

нения и припухлости в области края валика, где
ногтевая кожица переходит с валика на ногтевую
пластинку. Покраснение и припухлость нарастают
в течение нескольких дней. В дальнейшем валик

еще более набухает, а кожа значительно выступа-
ет над ногтевой пластинкой, краснеет, лоснится;

при надавливании из-под ногтевого валика выде-

ляется гной. Одновременно в ногтевой пластинке
образуются трещины с выделением сукровицы,

которая постепенно подсыхает с образованием

корочек. Вслед за этим развивается онихия: на

ногтевой пластинке появляются борозды и воз-

вышения, а в толще образуются буровато-корич-

невые участки. Ноготь теряет блеск, становится
тусклым , утолщенным и начинает отделяться от

ложа фрагментами. Без лечения процесс затягива-
ется на месяцы и годы. Кандидоз ногтей у детей в
раннем возрасте, по сравнению с кандидозом у
детей старшего возраста, отличается более выра-

женным воспалением валика, склонностью к по-
ражению дистальной части пластинки, отслаива-

нием со свободного края и более быстрым изле-

чением под влиянием противогрибковой терапии.

Кандидоз половых органов. Кандидозные

вульвовагиниты и баланопоститы не являются

редкостью у детей раннего возраста. При вульво-

вагините больные жалуются на сильный зуд и

узлов, что, как правило, указывает на смешанную

грибково-бактериальную природу поражения ро-

тоглотки. Кандидозная ангина часто протекает без

видимой воспалительной реакции с наличием

подслизисто расположенных белых блестящих

фолликулярных пробок, при этом регионарные

лимфоузлы не увеличиваются. Для кандидозной

ангины свойственно упорное течение.

Кандидоз кожи. У детей заболевание имеет

картину интертригинозных поражений или по-
верхностных изъязвлений кожи и кистей, боль-

ших складок тела (пахово-бедренных, грудных,

межпальцевых, межъягодичных, крайней плоти).

При кандидозе крупных склабок образуются

обширные, поверхностно-эрозированные очаги
поражения с четко очерченными границами, отсе-
вами в виде везикулезных высыпаний, покрытых

иногда импетигинозными корочками (рис. 148,

149, 150). В некоторых случаях картина напоми-

нает мокнущую экзему.

Иптертригинозные поражения стоп и кис-

тей начинаются с появления пузырьков, после

вскрытия которых образуются эрозии с воспали-

тельным красным ободком по периферии. Заболе-

вание сопровождается зудом, жжением, незначи-

тельной болезненностью и без лечения тянется

годами, время от времени обостряясь.

Дисгидрозиформиый дрожжевой микоз кис-

тей и стоп характеризуется межпальцевой лока-

лизацией. Очаги поражения имеют либо перла-

Рис.150. Кандидозная инфекция.

Поражение ягодичной области.

683

чувство жжения в области наружных половых
органов. Характерны выделения белого цвета. В
области спайки, преддверия, больших и малых
губ и на коже промежности возникают отек, за-
стойная гиперемия, появляются белые творожи-
стые наложения и обрывки отслоившегося эпи-

дермиса. Микроскопически в выделениях из вла-
галища обнаруживаются скопления дрожжепо-

добных клеток и псевдомицелия. У мальчиков
баланопоститы сопровождаются белыми сметано-
образными выделениями из гиперемированного
наружного отверстия мочеиспускательного кана-
ла. На отечном и гиперемированном, а местами
эрозированном, внутреннем листке крайней плоти
и головке полового члена имеются белые крошко-
витые наложения.

Висцеральный кандидоз или поражение внут-

ренних органов и систем бывает локальным (ор-
ганным) или распространенным (генерализо-
ванным), нередко протекающим в ассоциации с
кандидозом кожи и видимых слизистых.

Кандидозный эзофагит нередко наблюдается

в раннем детском возрасте, особенно у истощен-
ных детей. Обычно это не изолированное пораже-
ние, а продолжение процесса с распространением

такового со слизистой оболочки полости рта и
глотки. Рыхлые наложения на поверхности слизи-
стой пищевода могут быть весьма значительными
и приводить к сужению и даже полной закупорке
просвета пищевода. Наблюдаются и изъязвления
на слизистой оболочке пищевода, которые созда-
ют почву для размножения вторичной микробной
флоры. У детей с кандидозом верхней части пи-
щеварительного тракта появляются анорексия и
рвота. Кандидозный эзофагит может сочетаться с
поражением слизистой оболочки полости рта,
глотки или миндалин.

Кандидозные поражения желудка и кишеч-

ника наблюдаются реже, чем кандидоз верхнего
отдела пищеварительного тракта, что, по-видимо-
му, обусловлено особенностями строения желези-
стого эпителия и фунгицидными свойствами же-

лудочного сока. К условиям, способствующим
внедрению в слизистую оболочку желудка и ки-
шечника грибковой флоры, относятся понижение
секреции желудочного сока и катаральные и яз-
венные процессы в желудочно-кишечном тракте.
Благодаря внедрению в практику гастробиопсий

диагноз кандидоза желудка и кишечника ставится
на основании прижизненного гистологического
исследования. Макроскопически слизистая же-
лудка отечна, вблизи перехода пищевода в желу-

док на ее поверхности обнаруживаются нити

псевдомицелия, определяется выраженная деск-
вамация клеток железистого эпителия, наиболее

отчетливая в верхних отделах складок. В этих
участках отмечается значительное скопление
дрожжеподобных округлых почкующихся форм
гриба и внедрение единичных нитей псевдомице-
лия в толщу слизистой оболочки. Клиника рас-
пространенного кандидоза желудочно-кишечного

тракта характеризуется совокупностью следую-
щих симптомов: ухудшением аппетита вплоть до
анорексии, затруднением глотания из-за сужения
пищевода, частой рвотой с отхождением творожи-
стых пленок, частым жидким стулом с примесью
слизи и крови, вздутием кишечника и лихорадкой.
Нередко развивается картина токсикоза с эксико-
зом. Гистологические исследования показывают,
что кандидозные поражения кишечника могут
варьировать от катаральных до глубоких деструк-

тивных, и степень их выраженности соответствует

глубине прорастания нитей гриба. Глубокие яз-
венные дефекты, образовавшиеся при кандидоз-
ном воспалении кишечника, могут осложняться

либо кровотечениями из поврежденных сосудов
стенки кишечника, либо перфорацией с после-
дующим развитием перитонита.

Кандидоз печени и селезенки. Имеется сооб-

щение, что у детей, длительно леченных стероид-
ными гормонами и антибиотиками, возникали
абсцессы в селезенке. В этих абсцессах обнару-

живались массы гриба Candida (Amlie R., 1964).
Показано также, что у больных с хроническим
генерализованным или острым висцеральным
кандидозом может развиться гепатит. Заболева-
ние проявляется желтухой, увеличением размеров
печени и селезенки, болезненностью их при паль-
пации.

Одновременно в сыворотке крови определяет-

ся повышенный уровень, преимущественно конъ-
югированного, билирубина и возрастает актив-
ность аминотрансфераз.

При лапароскопическом исследовании макро-

скопически печень увеличена, с множественными
сероватыми мелкими бугорками, в центре кото-

рых микроскопически определяется разной степе-
ни выраженности некроз с радиально распола-
гающимися нитями псевдомицелия и дрожжепо-
добными клетками. По периферии этих очагов
имеется инфильтрация нейтрофильными лейкоци-

тами. Гепатит принимает затяжное течение, с

медленной нормализацией клинико-лабораторных
показателей. При дуоденальном зондировании у

детей с кандидозным гепатитом в желчи обнару-
живаются грибы Candida.

684

Кандидоз органов дыхания — вторая по час-

тоте локализация кандидоза после поражения

пищеварительного тракта.

Кандидоз полости носа характеризуется раз-

витием грибкового воспаления в области перего-
родки носа в ее передней или средней трети. По-
верхность слизистой оболочки носа покрывается
беловатыми или желтоватыми пленчатыми нало-
жениями, после снятия которых обнаруживается
изъязвленная поверхность. Обильный экссудат и
слизь, ссыхаясь в носовых ходах, затрудняют

дыхание через нос, вследствие чего у этих детей
постоянно открыт рот. Кандидоз полости носа
может проявляться как изолированное воспале-

ние, так и в сочетании с кандидозом полости рта
(со стоматитом, глосситом и др.).

Кандидоз придаточных пазух носа. Процесс

локализуется в области верхнечелюстной пазухи,

реже — в области лобных и клиновидных пазух.
Кандидозные синуситы сопровождаются вазомо-
торными расстройствами, что связывают с аллер-
гизирующим действием грибов Candida. Пато-
морфологической основой синуситов могут быть

поверхностные поражения слизистой оболочки
пазух или глубокие изменения с захватом надко-

стницы и кости. Предрасполагают к развитию
грибковых воспалений полости носа и придаточ-
ных пазух травмы, повторные операции и приме-
нение антибиотиков.

Кандидозный ларингит проявляется осипло-

стью голоса, лающим кашлем, поперхиванием и
повышением температуры тела. При ларингоско-
пии на стенках голосовой щели выявляются узел-
ковые утолщения или поверхностные язвочки,
покрытые рыхлыми сероватыми пленчатыми
наложениями, а также умеренный отек надгор-
танника. Процесс развивается постепенно и имеет
нисходящий характер.

Кандидозный бронхит протекает с умерен-

ным токсикозом, субфебрильной температурой

тела и мучительным кашлем, во время которого
отходит слизистая или слизисто-гнойная мокрота

(при наслоении вторичной микробной инфекции).
У детей раннего возраста при этом возникает

обструктивный синдром, у старших детей — аст-
матические признаки; при бронхоскопии обнару-
живаются катарально-эрозивные изменения сли-
зистой оболочки бронхов с выраженной кровото-
чивостью. Кандидозный бронхит имеет рециди-
вирующее и нередко хроническое течение.

Кандидоз легких может проявляться бронхи-

том, мелкоочаговыми и лобарными пневмониями.
Патоморфология кандидозных пневмоний харак-

теризуется большим разнообразием и зависит от
давности процесса и наличия сопутствующей

флоры. В ранние сроки преобладают явления
мелкоочаговой катаральной бронхопневмонии с

лейкоцитарной экссудацией, отек ткани легкого,
бронхов и альвеол; в местах скопления гриба
наблюдаются фибринозно-некротичские измене-
ния. При длительном течении в более поздних
стадиях процесса в центре пневмонических фоку-
сов возможна некротизация экссудата, а также
образование массивных инфильтратов с распа-
дом, с разрастанием грануляционной ткани или
фиброзом интерстициальной ткани и альвеоляр-
ных перегородок (О.КХмельницкий, 1973). Забо-
леванию, как правило, предшествует кандидоз
слизистых оболочек рта, иногда кожи. Симптома-

тика пневмонии появляется на фоне предшество-

вавшей антибиотикотерапии, которую дети полу-

чали по поводу разнообразных заболеваний. От-
мечается ухудшение общего состояния ребенка,
бледность кожных покровов, лихорадка, не купи-
руемая обычными жаропонижающими средства-
ми, ознобы, одышка, боли в груди. При аускуль-
тации над легкими выслушиваются разнокали-
берные хрипы. Развивается сильный кашель,
временами приступообразный, с отхождением
тягучей мокроты. Рентгенологически обнаружи-
ваются мелкие очаги затемнения, от которых идут
тяжи к лимфатическим узлам. Могут наблюдаться
инфильтративные изменения типа дольковых и
сублобарных пневмоний. Особенностью рентге-
нологических признаков воспаления легочной
ткани является лабильность, заключающаяся в
быстром их появлении и исчезновении. В перифе-
рической крови чаще отмечается лейкопения,
реже — лейкоцитоз, анемия, высокая СОЭ. Бла-

гоприятный исход заболевания возможен только
при отмене антибиотиков и назначении антифун-
гальных препаратов.

Кандидоз мочевыделительной системы. Кан-

дидозный уретрит и цистит характеризуются
учащенными болезненными мочеиспусканиями,
помутнением мочи, иногда с примесью крови,
выделениями из уретры беловато-сероватого цве-
та и повторными выявлениями в моче дрожжепо-
добных грибов. При цистоскопии на стенках мо-
чевого пузыря обнаруживаются творожистые на-
ложения, соскоб из которых представляет скопле-
ние почкующихся клеток и псевдомицелия гриба.

Кандидоз почки может клинически прояв-

ляться как первичный острый или обструктивный
пиелонефрит или как хронический пиелонефрит и
гидронефроз. Но нередко поражение почек при

685

кандидозе в виде нефрозо-нефрита и пиелита

устанавливается, главным образом по данным
секционного материала.

Кандидоз сердечно-сосудистой системы.

При гематогенной диссеминации грибов Candida
у тяжелых больных могут возникать кандидозные
поражения сердца и сосудов. В сосудах грибы
формируют тромбы и эмболы или прорастают
стенку, вплоть до полного ее прободения, что

приводит к тяжелым кровотечениям. Кандидоз
миокарда и перикарда характеризуется наличием
микроабсцессов, очагов мышечного некроза во-
круг скопления гриба, лейкоцитарной инфильтра-
цией. На клапанах сердца появляются гранулемы,

бородавчато-язвенные разрастания с некротиче-
скими изменениями эндотелия. В этих разраста-
ниях находятся макрофаги, гигантские клетки и
колонии гриба Candida. Кандидоз сердца и сосу-

дов большей частью выявляется на секции у де-
тей, умерших от различных тяжелых заболеваний.

Кандидоз центральной нервной системы.

Микозы ЦНС, обусловленные грибами рода

Candida, могут возникать у детей с острым висце-

ральным кандидозом или хроническим систем-
ным кандидозом. Клиника кандидоза ЦНС поли-
морфная, не имеет какой-либо специфичности.
Нередко прижизненно заболевание расценивается
как опухоль мозга. Различают три формы канди-
дозного менингита: 1) диффузный цереброспи-
нальный менингит, 2) менингоэнцефалит, и 3)
базилярный менингит с поражением черепно-
мозговых нервов. Начало болезни может быть
внезапным или постепенным. Клинически гриб-
ковый менингит проявляется гипервозбудимо-
стью, тремором конечностей, гиперестезией. От-
мечается ригидность затылочных мышц, симпто-
мы Кернига и Брудзинского. Неврологическая
симптоматика в ряде случаев дополняется прехо-

дящими геми- и тетрапарезами с преобладанием
тонуса разгибателей. Может развиться сонли-
вость, потеря сознания, возникают судороги кло-

нические и тонические. Спинномозговая жидкость
слабомутная, цитоз нейтрофильный или лимфо-
цитарный, при этом количество лейкоцитов дос-

тигает 1000 и более в 1 мкл, белок составляет 1-2
г/л.

Кандидоз костно-суставного аппарата. При

повторных хирургических вмешательствах и при
курсовых внутрисуставных введениях гормональ-
ных и других препаратов в области леченных
суставов и костей может возникнуть воспалитель-
ный процесс в виде остеомиелита или артрита,

обусловленный грибами рода Candida. Кроме

того, суставы могут поражаться и при развитии
кандидосепсиса. В процесс вовлекаются колен-
ные, тазобедренные и плечевые суставы. Артриты
обычно развиваются медленно, но у новорожден-
ных они характеризуются острым течением. Про-
текает костно-суставной кандидоз на фоне лихо-
радки, с болями и нарушениями функций суста-
вов. Остеомиелит может быть самостоятельным
или сочетаться с артритами, принимая прогресси-
рующее течение и сопровождаясь массивной де-
струкцией костной ткани.

У детей, страдающих хроническим или сис-

темным кандидозом, возникает тяжелое пора-
жение зубов. Начинается процесс с того, что ти-
пичные беловато-серые наложения, покрывающие
слизистую оболочку полости рта, "наползают" с
десен на зубные пластинки. В возрасте 2-3 лет
большая часть молочных зубов разрушается кан-
дидозным воспалением, а в более старшем воз-
расте практически не остается ни одного здорово-
го зуба. Зубы представляют собой бесформенные
"пеньки" желтого или коричневого цвета, истон-
ченные у основания или в средней части с одной
или обеих сторон. Возможны абсцессы и флегмо-
ны десен, сопровождающиеся резким отеком и

уплотнением окружающей ткани и болезненно-
стью в области зубов. Постоянные зубы выраста-
ют внешне здоровыми, но затем в них начинают
появляться кариозные полости, содержащие эле-
менты гриба; в дальнейшем процесс разрушения
постоянных зубов прогрессирует.

Диссеминированный кандидоз (кандидосеп-

сис). Кандидозные поражения внутренних орга-
нов, даже изолированные, рассматриваются как
результат генерализации инфекции и часто явля-
ются проявлением кандидосепсиса. Для развития
кандидосепсиса определяющее значение имеют
следующие факторы: 1) тяжесть основного забо-
левания, 2) длительное применение антибиотиков
широкого спектра действия, 3) операции по

трансплантации органов и повторные катетериза-

ции сосудов. Эндогенными очагами кандидосеп-
сиса с большой частотой являются желудочно-
кишечный тракт и дыхательные пути. Диссемина-
ция кандидозного возбудителя может одновре-

менно затрагивать все органы и системы. Первы-
ми клиническими симптомами, свидетельствую-
щими о возможности генерализации, могут слу-
жить упорный кандидозный стоматит, ангина,
распространенные поражения кожи. Клиника
кандидосепсиса идентична картине бактериально-
го сепсиса: тяжелое общее состояние, лихорадка
ремиттирующего или гектического характера,

686