Инфекционные болезни у детей - часть 169

ных бактерий БЦЖ в дозе 0,025 мг в 0,1 мл. Она

обеспечивает достаточно выраженную напряжен-
ность и длительность прививочного иммунитета у
большинства детей и может быть использована
как для вакцинации, так и ревакцинации.

В большинстве стран мира, в том числе и в

нашей стране, применяется внутрикожный метод
вакцинации как наиболее эффективный и эконо-
мичный. Это единственный метод, при котором
представляется возможным точно дозировать
вводимый препарат.

Важным показателем качества и эффективно-

сти вакцинации (ревакцинации) БЦЖ является
постпрививочная реакция.

Местная реакция при внутрикожной вакцина-

ции появляется в виде небольшого инфильтрата с
розовым окрашиванием кожи над ним диаметром
2-12 мм. У части детей такой инфильтрат изменя-
ет окраску, приобретая характерный вид — узелок
с цианостическим оттенком; у других же кожа над
инфильтратом истончается, образуя в центре не-
большое просветление — пустулу; в одних случа-

ях пустула подсыхает и рассасывается, в других
— происходит образование корок по типу оспен-
ных. У ряда больных появляются небольшие изъ-
язвления с серозно-гнойным отделяемым, которые
спонтанно заживают. Обычно диаметр этих изъ-
язвлений не превышает 5-8 мм. Описанный ха-

рактер местных прививочных реакций рассматри-
вается как нормальный; считается, что он отража-
ет индивидуальную реактивность организма.

Обратное развитие изменений на месте при-

вивки происходит в течение 2-4 мес, у части де-

тей — в более длительные сроки.

На месте заживших кожных изменений оста-

ются поверхностные рубчики от 2 до 10 мм, кото-
рые наблюдаются у 90-95% вакцинированных и
95-98% ревакцинированных детей.

Помимо местной прививочной реакции, наи-

более доступным и объективным показателем
иммунологической перестройки организма под
влиянием вакцины БЦЖ является послевакци-
нальная аллергия, которая развивается у 40-50%
по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л и 95-98% приви-

тых по пробе Манту со 100 ТЕ.

У детей и подростков с "кожными знаками"

заболеваемость туберкулезом в 6,5 раза ниже, чем
у тех, у кого этих знаков нет.

Противопоказаниями к вакцинации новорож-

денных являются: недоношенность — масса тела
при рождении менее 2000 г; внутриутробная ин-

фекция; гнойно-септичские заболевания; гемоли-

тическая болезнь новорожденных (среднетяжелая

и тяжелая формы); тяжелые родовые травмы с
неврологической симптоматикой; генерализован-
ные кожные поражения; острые заболевания;
генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у

других членов семьи.

Дети, не вакцинированные в период новорож-

денное™, получают вакцину БЦЖ-М в течение Ι-
ό мес. после рождения. Им предварительно про-

водят пробу Манту с 3 ТЕ ППД-Л и прививают

только туберкулиноотрицательных детей. Ревак-

цинация туберкулиноотрицательных детей осуще-
ствляется в 1-ом и 8-9-ом классах. В неблагопри-
ятных эпидусловиях она проводится и в междек-
ретированном возрасте при отсутствии постпри-
вивочного рубчика через 2 года после вакцинации
и через один год после ревакцинации.

Ревакцинация противопоказана детям и под-

росткам, инфицированным туберкулезом или пе-
ренесшим туберкулез в прошлом; с положитель-
ной или сомнительной реакцией Манту с 2 ТЕ
ППД-Л, имевшим осложненные реакции на пре-

дыдущие введения вакцины БЦЖ (келоидные руб-
цы, лимфадениты и др.); со злокачественными
болезнями крови и новообразованиями; с имму-

нодефицитными состояниями и лечащимися им-

мунодепрессантами; с острыми заболеваниями
(инфекционными и неинфекционными), включая
период реконвалесценции); с аллергическими
болезнями (кожными и респираторными) в стадии
обострения.

Дети и подростки, не ревакцинированные по

медицинским показаниям в связи с острыми хро-
ническими заболеваниями, могут быть привиты

через один месяц после выздоровления или насту-
пления ремиссии, а с аллергическими заболева-
ниями — при достижении ремиссии по заключе-
нию специалиста. Для остальных вышеперечис-
ленных детей и подростков прививки абсолютно
противопоказаны.

Частота постпрививочных осложнений срав-

нительно невелика (0,02-0,003%).

Все осложнения делятся на 4 категории: I —

локальные кожные поражения (холодные абсцес-
сы, язвы и др.) и регионарные лимфадениты; II —
персистирующая и диссеминированная БЦЖ-ин-
фекция без летального исхода (волчанка, остеиты
и др.); III — диссеминированная БЦЖ-инфекция,
генерализованное поражение с летальным исхо-

дом; IV — постБЦЖ-синдром (заболевания, воз-
никшие сразу после вакцинации БЦЖ, главным
образом аллергического характера; келоидные
рубцы). За весь период вакцинопрофилактики
осложнения по типу генерализованной БЦЖ-

675

инфекции с летальным исходом в мире зарегист-

рировано 35 случаев. У данных лиц БЦЖ-
инфекция явилась как бы маркером иммунодефи-
цитного состояния, связанного, главным образом,
с незавершенностью фагоцитоза. В нашей стране
отмечаются главным образом осложнения I и IV
категорий.

Химиопрофилактика. Применение химиопре-

паратов для предупреждения развития заболева-
ния туберкулезом в 5-6 раз снижает заболевае-
мость в группах риска.

В настоящее время проводят два вида химио-

профилактики: первичную — неинфицированным
лицам, находящимся в контакте с больным зараз-
ной формой туберкулеза, и вторичную, когда у
лиц, уже инфицированных, следует предупредить

реактивацию туберкулезной инфекции.

Химиопрофилактика показана следующим ка-

тегориям: а) детям, подросткам, находящимся в
постоянном контакте с больными активной фор-
мой туберкулеза легких с бактериовыделением и
без него; б) клинически здоровым детям и подро-
сткам с виражом туберкулиновых реакций, а так-
же с усиливающейся и гиперерегической реак-
циями на туберкулин; в) лицам, инфицированным
туберкулезом, часто болеющим ОРВИ (6 и более
раз в году), перенесшим пневмонию или стра-
дающим бронхолегочными поражениями, а также
получающим кортикостероидные препараты по
поводу различных заболеваний.

Для химиопрофилактики назначают изониа-

зид или фтивазид. Доза фтивазида для детей —
0,2 мг/кг в 2 приема; доза изониазида — 10 мг/кг
в один прием через полчаса после еды. У детей из
очаговых инфекций химиопрофилактику проводят
3-месячными курсами 2 раза в год (весной и осе-
нью), в остальных случаях проводится один курс.

Санитарная профилактика. Комплекс ле-

чебно-профилактических мероприятий в очагах
туберкулезной инфекции включает проведение
текущей и заключительной дезинфекции, изоля-
цию детей от бактериовыделителей путем госпи-

тализации взрослого больного или помещение
детей в детские учреждения с пятидневным пре-
быванием; вакцинацию новорожденных, регуляр-
ное обследование детей из очага инфекции, вклю-
чающее туберкулинодиагностику 2 раза в год,
проведение химиопрофилактики, санитарно-гиги-
еническое воспитание больных и членов их семей,
улучшение жилищно-бытовых условий, интенсив-
ное лечение больного в условиях стационара.

Основными элементами текущей дезинфекции

на дому у бактериовыделителя являются: обезза-

раживание мокроты и плевательниц, выделений
больного и посуды, остатков пищи, сбор, закла-
дывание в машину, изолированное хранение гряз-
ного белья до дезинфекции, последующее обезза-
раживание его; ежедневная влажная уборка по-
мещения, где находится больной, а также предме-
тов обихода и обстановки, с которыми он сопри-
касается. Текущую дезинфекцию производят сис-
тематически в течение всего времени пребывания
бактериовыделителя дома. Осуществляется она
больными или окружающими их взрослыми
людьми. При этом используются физические либо
химические методы обеззараживания (кипячение
в 2% содовом растворе; 5% растворе хлорамина и

т.д.).

Основными способами обеззараживания при

заключительной дезинфекции являются: исполь-
зование высокой температуры (кипячение), ис-
пользование камерного обеззараживания, приме-

нение химических средств.

Важный элемент профилактики туберкулеза

— санитарное просвещение. В современных усло-
виях имеют огромное значение как пропаганда

знаний о профилактике туберкулеза среди раз-
личных групп населения, так и гигиеническое
воспитание больных туберкулезом и членов их

семей. Для борьбы с туберкулезом сельскохозяй-
ственных животных и предотвращения заражения
ими людей противотуберкулезные диспансеры и
санитарно-эпидемиологические станции должны
знать эпизоотическую обстановку по туберкулезу
в районах и хозяйствах, контролировать проведе-
ние туберкулинизации сельскохозяйственных
животных, добиваясь своевременного забоя по-
ложительно реагирующих на туберкулин, что
предусмотрено существующим ветеринарным
законодательством.

Прогноз. В условиях современной химиоте-

рапии у подавляющего большинства больных
туберкулезом (95%) прогноз благоприятный. За-
болевание заканчивается клиническим излечени-
ем. Летальность отмечается в 5-7% случаев ис-
ключительно при деструктивных формах туберку-
леза (фиброзно-кавернозный, первичная каверна,
милиарный туберкулез, казеозная пневмония).

Рецидивы заболевания отмечаются в 2,6% случа-
ев. Обычно они возникают через 2-10 лет у боль-
ных с остаточными изменениями (крупные мно-
жественные кальцинаты, долевые, сегментарные
пневмосклерозы). В свою очередь, исходы внут-
ригрудного туберкулеза у детей зависят от фазы
специфического процесса в момент выявления
больного, от рентгенологически определяемой

676

выраженности поражения (малые, выраженные
формы и его распространенности: одно-, двусто-
роннее), от характера течения болезни (неослож-
ненное, осложненное, торпидное в фазе неполной
кальцинации), а также от выраженности остаточ-
ных изменений после проведения химиотерапии.

При туберкулезном менингите прогноз благо-

приятный только при ранней диагностике заболе-
вания. При поздней диагностике заболевания
прогноз неблагополучный, заболевание имеет или
летальный исход или приводит к инвалидности
(слепота, параличи).

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

Кандидоз

Кандидоз (синонимы: кандидамикоз, монили-

аз, бластомикоз, молочница и др.) — инфекцион-
ное заболевание человека, вызываемое дрожже-
подобными грибами рода Candida.

Как нозологическая форма заболевание впервые

описано в 1839 году Лангенбеком (Langenbeck В.).
Начало планомерного исследования кандидоза отно-
сится к середине прошлого столетия, когда грибы рода
Candida были охарактеризованы Робином (Robin,

1853). Через 86 лет Третий международный конгресс

микробиологов (1939) официально закрепил обозначе-

ние дрожжеподобных грибов под названием Candida. К
настоящему времени кандидоз изучен достаточно пол-
но. Достигнуты успехи в области строения, антигенной
структуры и свойств возбудителя; получили освещение
вопросы патоморфологии и патогенеза; установлено

многообразие клинических проявлений заболевания; в

клиническую практику внедрены эффективные препа-
раты для лечения кандидоза.

Среди микотических инфекций кандидоз за-

нимает одно из ведущих мест. Заболеваемость
кандидозом растет во всем мире, и это связывают
с широким применением антибактериальных
препаратов, гормональных средств, цитостатиков,
а также с увеличением спектра заболеваний, соз-

дающих благоприятный фон для развития канди-
доза (заболевания кроветворных органов, эндок-
ринные дисфункции, иммунодефицитные состоя-
ния, злокачественные новообразования, радиаци-
онные поражения, ВИЧ-инфекция и др.).

Этнология. Возбудители кандидоза относятся

к дрожжеподобным грибам рода Candida, семей-
ства Cryptococcaceae и включают 134 вида, из них
со слизистых оболочек человека высевают 27
видов. Этиологическим агентом заболевания наи-
более часто выступают (в убывающем порядке):
Candida albicans, Candida tropicalis, Candida
pseudotropicalis, Candida Krusei, Candida
parakrusei и некоторые другие. От истинных

дрожжей грибы рода Candida отличаются отсут-
ствием аскоспор, а от других родов криптококко-

вых — способностью к формированию нитчатой
фазы — псевдомицелия. Псевдомицелий пред-
ставляет собой цепочки из удлиненных клеток,
каждая из которых имеет собственную клеточную
стенку. У грибов Candida описан и истинный
мицелий, когда клеточная стенка отдельных
дрожжевых клеток служит родовым признаком
кандида. Дрожжеподобные грибы — аэробы. Для
их питания из азотистых веществ используются
белки, пептоны, аминокислоты: хорошей средой
для их роста являются кровяные и сывороточные
среды, гидролизаты дрожжей. Из углеводов грибы
Candida потребляют глюкозу, левулозу. Наиболее
распространенными средами для выращивания
этих грибов являются среда Сабуро, пивное сусло-
агар и жидкая среда Сабуро. Растут грибы при
температуре ЗО-37°С; оценку их биохимической
активности (ферментации и ассимиляции) прово-

дят по специальному справочнику — определите-

лю дрожжей.

Кандидозные грибы относятся к условно-

патогенным микроорганизмам, их вирулентность
для человека колеблется в широких пределах, а
способность к болезнетворному действию зависит
от состояния макроорганизма. Антигенный состав
грибов Candida довольно сложен, дрожжеподоб-
ные клетки являются полноценными антигенами,
и в ответ на них в организме развивается гипер-
чувствительность замедленного типа и вырабаты-
ваются специфические антитела.

Кандидозные грибы (в культуре) весьма ус-

тойчивы к воздействию факторов внешней среды

и сохраняют жизнеспособность в высушенном
состоянии, а также после многократного замора-

живания и оттаивания. Однако при кипячении

кандидозные грибы погибают в течение несколь-
ких минут. Гибель грибов наступает также при
воздействии на них химических веществ: 2-5%
растворов фенола и формалина, хлорамина, лизо-

ла, перманганата калия в больших разведениях,
органических красителей и др. Жизнеспособность

грибов кандида подавляется многими антибиоти-

677

ками, к числу которых относятся кандидин, три-
хомицин, флавомицин, нистатин, леворин, амфо-

терицин В и рдц других.

Эпидемиология. Грибы Candida распростра-

нены повсеместно. Как представители нормаль-
ной микрофлоры они обнаруживаются на слизи-
стых оболочках пищеварительного тракта и пре-

жде всего на слизистой ротовой полости у 14-50%
практически здоровых лиц. В составе сапрофит-
ной флоры влагалища грибы рода кандида выде-
ляются у 10-17% здоровых небеременных и у 25-
33% беременных женщин. В то же время, эти
грибы не являются нормальным компонентом
микрофлоры кожи. У здоровых лиц может иметь
место лишь непродолжительная (не более 30 мин)
контаминация открытых частей тела. Носительст-
во же грибов Candida связано исключительно с
пребыванием их на слизистых оболочках, глав-
ным образом желудочно-кишечного тракта. В
последние десятилетия регистрируется рост кан-

дидоносительства. Источниками могут быть лю-
ди, больные кандидозом, или кандидоносители,
домашние животные, особенно молодняк (котята,
телята, ягнята), домашняя птица. Имеются про-

фессиональные кандидозы у работников фрукто-
во-консервной промышленности, заводов, выпус-
кающих антибиотики, а также гидролизнодрож-

жевых производств, где в качестве кормового
белка применяются грибы рода Candida. Эти
грибы обнаруживаются на многих предметах
внешней среды и продуктах питания (фрукты,
творожные сырки, мороженое и др.).

Первая встреча человека с грибами рода

Candida происходит в раннем детстве, а в некото-
рых случаях и в первые часы и дни жизни. При-
нимая во внимание значительную распространен-
ность урогенитального кандидоза (от 14 до 51%,
по данным различных авторов), можно предпола-
гать и возможность внутриутробного инфициро-
вания, что документировано отдельными автора-
ми. Заражение новорожденного ребенка происхо-

дит от матери (через кожу сосков, при кормлении,
через поцелуи), а также от медицинского персона-
ла роддомов и больниц и через предметы ухода

(соски, пеленки, клеенки, пеленальники). Сезон-
ность кандидоза не отмечается. Наиболее часто
инфекцией поражаются новорожденные, дети
раннего возраста, пожилые люди, ослабленные и
больные.

Патогенез. Ввиду того, что грибы рода

Candida широко представлены в нормальной мик-

рофлоре и относятся к условно-патогенным воз-
будителям, для возникновения заболевания необ-

ходимо создание таких условий и обстоятельств,
которые привели бы к срыву регуляторных про-
цессов, обеспечивающих нормальные формы
симбиоза макро- и микроорганизма (Давыдовский

И.В., 1962). Кандидоз рассматривается преиму-
щественно как эндогенное заболевание, аутоин-
фекция, которая возникает за счет собственной
флоры (верхнего отдела пищеварительного трак-
та, наружных половых органов и мочевыводящих
путей); допускается развитие кандидоза и как
экзогенной инфекции.

Носительство грибов Candida существует бла-

годаря определенному динамическому равнове-
сию в системе макроорганизм-микроорганизм,
при котором не происходит проникновение грибов
в ткани хозяина. Нарушение этого равновесия,
ведущее к активизации грибов, зависит исключи-

тельно от сдвигов в организме хозяина. Решаю-
щее патогенетическое значение имеют фоновые
состояния: ранний детский и старческий возраст
больных, нарушения питания и обмена веществ,
особенно углеводного, гипопаратиреоз, гипотире-
оз, гипо-гиперкортицизм, гиповитаминоз, измене-
ния состава крови при заболеваниях кроветвор-
ных органов и лучевом воздействии, специфиче-
ская и неспецифическая сенсибилизация организ-
ма. Имеет значение и понижение барьерных
функций эпителия под влиянием тех или иных
факторов. Большая частота висцерального канди-

доза приходится на ранний возраст: страдают

преимущественно недоношенные дети. Это объ-
ясняется несовершенством физиологических
функций и нередкостью разнообразных скрытых
иммунодефицитных состояний у этих детей. До-
казана роль витаминной недостаточности в разви-

тии кандидоза у детей раннего возраста, при этом
ведущая роль отводится витаминам группы В,
которые значительно истощаются при развитии
дисбактериоза, например, вследствие применения
антибиотиков широкого спектра действия.

Следующее важное патогенетическое звено —

гипергликемическое состояние при диабете, кото-
рое способствует активации кандидоинфекции
благодаря гликогенофилии дрожжеподобных
грибов. Не исключается индуцирующее влияние
на развитие кандидоза гипергликемии, которое
может появиться у ослабленных больных при
вливании им растворов глюкозы в больших дозах.

Развитие кандидозных поражений при забо-

леваниях органов кроветворения объясняется
значительным снижением содержания лейкоцитов
и ослаблением клеточных реакций иммунитета в
отношении аутофлоры.

678