Инфекционные болезни у детей - часть 167

еще до формирования очага специфического вос-
паления. Обычно этот период соответствует инку-
бационному, который длится от 2-х недель до 2-х
мес, в зависимости от вирулентности возбудителя
и его количества, а также от реактивности и со-
противляемости организма; затем формируется
туберкулезное воспаление, которое может иметь
различный характер и сопровождается полиморф-
ной морфологической картиной. Типичное тубер-
кулезное воспаление проявляется формированием

очага различного размера и образованием бугорка
— гранулемы. При формировании туберкулезного
очага в начальном периоде воспаления он не име-
ет типичных морфологических признаков. На
первое место выступает нарушение микроцирку-
ляции с повышением проницаемости сосудистых
стенок и выходом в ткани форменных элементов
крови, наблюдается явление альтерации (повреж-

дения ткани) и экссудации.

Специфические для туберкулеза элементы

проявляются в следующую фазу воспалительной

реакции — пролиферативную. В этом периоде в
очаге (бугорке) воспаления можно обнаружить
эпителиоидные и гигантские клетки типа Пирого-
ва-Лангханса, а в центральной части очага обра-
зуется гомогенный творожистый некроз — казеоз.

Эпителиальные клетки образуются из гистиоци-

тов, скапливающихся в очаге в первую фазу вос-
палительной реакции.

В первичном периоде туберкулезной инфек-

ции происходят сложные взаимодействия незара-
женного организма и микроба, сопровождающие-
ся напряжением Τ и В систем иммунитета. Возбу-

дитель задерживается главным образом в иммун-

ной лимфатической системе, где и происходит
сложный патологический процесс. Фагоцитоз и
лизис микобактерий регулируется Т-лимфоцитами
и выделяющимися ими медиаторами (лимфоки-
нами). В дальнейшем течение инфекции зависит
от количества Т-лимфоцитов, их функциональной
способности и других факторов, характеризую-
щих состояние как врожденного, так и приобре-

тенного иммунитета. При резко сниженном имму-
нитете вследствие малоэффективного фагоцитоза
имеет место интенсивное размножение микобак-
терий в организме, выделяется большое количест-
во токсических веществ, появляется резко выра-
женная повышенная чувствительность замедлен-
ного типа (ПЧЗТ, которая выявляется впервые
положительной туберкулиновой реакцией), что

способствует появлению экссудативного компо-
нента воспаления с развитием расплавления казе-
оза. Небольшое снижение иммунитета приводит к

развитию продуктивных очагов с небольшим
экссудативным компонентом. Клинико-морфоло-
гические проявления, возникающие при первич-
ном заражении микобактериями туберкулеза,
принято называть первичным туберкулезом.

Вторичные формы туберкулеза развиваются

на фоне уже наступившей иммунологической
перестройки, главным образом благодаря эндо-
генной реактивации остаточных постпервичных
очагов инфекции, в которых сохраняются перси-

стирующие микобактерий туберкулеза. Под влия-
нием неблагоприятных внутренних или внешних
факторов персистирующие микобактерий ревер-
сируют из измененных форм возбудителя в бакте-
риальную форму, и происходит их размножение.

Возможен и другой путь развития вторичного

туберкулеза — экзогенный, связанный с новым

повторным заражением микобактериями туберку-
леза (суперинфекция).

Клинические проявления. Несмотря на то,

что туберкулез у детей вызывается тем же возбу-
дителем, что и у взрослых, клинические проявле-
ния его имеют существенные отличия. У детей
чаще всего отмечается первичный туберкулез,
который, в отличие от вторичного, имеет свои
особенности течения. Анатомо-физиологические
особенности реактивности развивающегося орга-
низма ребенка также оказывают влияние на кли-
ническое течение туберкулеза. Часто у детей не
бывает выраженных форм локального туберкуле-

за, а начальные проявления туберкулезной инфек-
ции выражаются общими симптомами интоксика-
ции или даже только появлением впервые поло-
жительной туберкулезной реакции.

Классическими признаками первичного ту-

беркулеза являются: сравнительно недавно поя-
вившиеся положительные туберкулиновые реак-
ции; значительное поражение всей лимфатиче-
ской системы; частое вовлечение в процесс брон-
хов и серозных оболочек; высокая сенсибилиза-
ция тканей и систем к возбудителю туберкулеза,

что сопровождается возможностью генерализации
процесса гематогенным, лимфогенным и бронхо-
генным путями, а также возникновением параспе-
цифических токсикоаллергических реакций (кера-
токонъюнктивиты, узловатая эритема, скрофуло-
дерма и т.д.); наклонность специфических изме-
нений в легочной ткани и лимфатических узлах к
казеозному перерождению с последующим отло-
жением солей кальция в процессе обратного раз-
вития. Способность детского организма, особенно

раннего возраста, на сравнительно небольшой
очаг отвечать общими функциональными рас-

667

стройствами создает условия для возникновения
такой детской формы туберкулеза, как туберку-
лезная интоксикация.

Туберкулезная интоксикация у детей и под-

ростков возникает при заражении туберкулезом и
развитии первичной туберкулезной инфекции без
локальных проявлений, определяемых рентгено-
логическим и другими методами исследования.

Чаще всего туберкулезная интоксикация выявля-
ется у детей с первыми положительными, усили-
вающимися в процессе наблюдения и гиперерги-
ческими реакциями на туберкулин. Она характе-
ризуется активностью туберкулезного процесса и

проявляется ухудшением общего состояния ре-
бенка (повышение температуры тела до субфеб-

рильных цифр, ухудшение аппетита, появление
нейровегетативных расстройств, головная боль,
тахикардия), небольшим увеличением перифери-
ческих лимфатических узлов (микрополиадения) с
явлениями периаденита, увеличения печени, реже
селезенки, остановкой физиологической прибавки
или дефицитом массы тела, наклонностью к ин-
теркуррентным заболеваниям, изменениям карти-
ны периферической крови (нерезко выраженное
повышение СОЭ, небольшой сдвиг нейтрофилов
влево, эозинофилия, лимфопения), изменением
иммунологического статуса (снижение числа Т-
лимфоцитов и их функциональной активности).

В клинической структуре заболеваемости ло-

кальными формами туберкулез органов дыхания у
детей занимает основное место (85,3%).

Первичный туберкулезный комплекс среди

всех внутригрудных и внелегочных локальных
форм туберкулеза у детей в настоящее время от-
мечается редко (10-13,2%).

Название "первичный комплекс" было пред-

ложено Ranke, который подразумевал под ним

первичный очаг в легком, специфический лим-
фангоит, идущий от данного очага к лимфатиче-

ским узлам корня, и пораженные регионарные

интраторакальные лимфатические узлы. При
первичном туберкулезном комплексе со значи-

тельным распространением легочного компонента
отчетливо проявляются следующие клинические
симптомы заболевания: часто острое начало с
высокой температурой, общие симптомы инток-
сикации в виде понижения аппетита, повышенной
во Судимости и утомляемости ребенка, бледности
кожных покровов и слизистых оболочек, сниже-
ние массы тела и тургора тканей. Пальпируется до
7-10 групп периферических лимфатических узлов
мягко-эластической консистенции, диаметром от
2 до 10 мм (размер от просяного зерна до боба).

Часто лимфатические узлы бывают более выра-
женными на стороне легочно-железистого пора-
жения с явлениями свежего периаденита в под-

мышечной группе лимфатических узлов. В легких
отмечается притупление перкуторного звука над
легочным компонентом и увеличенными регио-
нарными лимфатическими узлами. Там же ау-

скультативно, после покашливания, могут опреде-
ляться скудные влажные хрипы на фоне ослаб-
ленного дыхания.

При наличии фазы инфильтрации выявляется

характерная рентгенологическая картина: не
вполне гомогенное затемнение со слегка просве-
чивающими сосудами и бронхами, связанное с
расширенным и воспалительно измененным кор-
нем. В фазе рассасывания и уплотнения появляет-

ся биполярность (симптом Редекера), а затем на
месте казеозно-измененных очагов возникают
кальцинаты.

Туберкулез внутригрудных лимфатических

узлов. Среди всех вновь заболевших туберкулезом

органов дыхания детей туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов занимает самый большой

удельный вес — 71,2%.

Туберкулезом могут поражаться отдельные

группы или все внутригрудные лимфатические

узлы. Наибольшее распространение в практиче-
ском здравоохранении получила схема топогра-
фического расположения внутригрудных лимфа-
тических узлов В.А.Сукенникова, согласно кото-
рой лимфатические узлы делятся на следующие
основные группы: трахеобронхиальные (правые,
левые, бифуркационные) и бронхопульмональные
(правые, левые). Кроме того, выделяют парааор-
тальные (слева) и паратрахеальные узлы (нижние
и верхние, правые и левые), которые располага-
ются по сторонам трахеи и находятся вне грудной
полости.

Во врачебной практике используется деление

на выраженные и малые формы туберкулеза внут-
ригрудных лимфатических узлов. Однако это де-
ление условно, т.к. без лечения малая форма мо-
жет трансформироваться в выраженную. Чаще
малые формы диагностируются у детей с виражом

туберкулиновых реакций. Морфологические изме-

нения в пораженных лимфатических узлах при
малых формах проявляются, в основном, гипер-
плазией лимфоидной ткани с образованием лим-

фоидных бугорков без казеоза или с микроказео-
зом.

Малыми формами туберкулеза внутригруд-

ных лимфатических узлов в фазе инфильтрации
считаются процессы с нерезкой гиперплазией 1-2

668

групп лимфатических узлов (размером от 0,5 до

1,5 см); обнаруживаемые при полипозиционном

рентгенологическом исследовании, уточняющем
размеры узлов и локализацию процесса. В на-
стоящее время они встречаются сравнительно

часто (в 32,8% случаев среди всех детей с тубер-
кулезом внутригрудных лимфатических узлов) и

характеризуются бессимптомным или малосим-
птомным началом заболевания и чаще малосим-
птомным течением с отдельными признаками

туберкулезной интоксикации.

Выраженные адениты делят на инфильтратив-

ные и опухолевидные, в зависимости от степени
преобладания инфильтративно-воспалительных
или казеозных изменений.

Инфильтративный туберкулез внутригрудных

лимфатических узлов характеризуется не только
их увеличением, но и развитием инфильтратив-
ных изменений в прикорневых отделах легочной
ткани. Опухолевидный (туморозный) туберкулез
внутригрудных лимфатических узлов проявляется
значительным увеличением отдельных или не-
скольких групп лимфатических узлов, выражен-
ной туберкулезной интоксикацией и склонностью
к осложненному течению у 50% больных. Конту-
ры лимфатических узлов на рентгенограмме и
томограмме четкие, бугристые.

Диссеминированный туберкулез легких

характеризуется наличием множественных спе-
цифических очагов в легких. Особенностью пер-
вичного диссеминированного туберкулеза легких
у детей является, главным образом, лимфогемато-
генный путь распространения инфекции, когда,
помимо рассеивания очагов диссеминации по
всем легочным полям с более массивным их рас-
положением в верхних и средних зонах, отмеча-
ется обязательное поражение внутригрудных
лимфатических узлов. В последние годы диссе-

минированный туберкулез наблюдается относи-
тельно редко и составляет 1 -6% среди всех случа-
ев внутригрудного туберкулеза у детей. В настоя-
щее время он развивается большей частью у не-
вакцинированных или некачественно вакциниро-
ванных БЦЖ детей (83,9%) с отсутствием пост-
прививочных кожных знаков и живущих в усло-
виях семейного контакта с бактериовыделителем.
У детей различают диссеминированный туберку-
лез легких в фазе инфильтрации и кальцинации.
Диссеминированный туберкулез в фазе инфильт-

рации и в настоящее время является наиболее
тяжелой формой туберкулеза у детей, т.к. он часто
сопровождается бактериовыделением (61,3%),
распадом легочной ткани (29,1%), а также гене-

рализацией процесса с внелегочными локализа-
циями (45,2%).

Острый диссеминированный туберкулез

(милиарный, mylus — просо) чаще всего проявля-
ется у детей раннего возраста и бывает преимуще-
ственно генерализованным, с образованием оча-
гов в легких, внутригрудных лимфатических уз-
лах, печени, селезенке, кишечнике, мозговых

оболочках.

По клиническому течению выделяют: тифо-

идный вариант, характеризующийся лихорадкой и
резко выраженной интоксикацией с проливными
потами; легочный, при котором в клинической
картине болезни преобладают симптомы дыха-
тельной недостаточности на фоне интоксикации;
менингеальный (менингит, менингоэнцефалит)
как проявление генерализованного туберкулеза.
На рентгенограммах определяется однотипная
диссеминация в виде мелких очагов, расположен-
ных чаще симметрично по всем легочным полям
и видимых лучше на рентгенограмме. Подострый
диссеминированный туберкулез в фазе инфильт-
рации у детей может быть как первичного (в ран-

нем, дошкольном и младшем школьном возрасте),

так и вторичного генеза (главным образом в пре-
пубертатном возрасте). Он также характеризуется
однотипными очагами диссеминации большей
величины, чем при милиарном туберкулезе, лока-
лизующихся в верхних и кортикальных отделах
легких.

В современных условиях у части детей диссе-

минированный туберкулез легких имеет бессим-
птомное начало и выявляется в фазе кальцинации,

что является проявлением патоморфоза, обуслов-
ленного улучшением эпидемиологической обста-
новки и широким проведением вакцинации и
ревакцинации БЦЖ.

Туберкулезный плеврит. По патогенетическо-

му механизму развития различают: 1) перифо-
кальный плеврит (развивается вследствие вовле-
чения плевры в воспаление при наличии субплев-
рально расположенного туберкулезного очага в
легком или пораженных бронхопульмональных
лимфатических узлов); 2) преимущественно ал-
лергический плеврит (экссудативный плеврит) и
3) туберкулез плевры (туберкулезная эмпиема).

У детей чаще наблюдается плеврит перифо-

кальный. который возникает как осложнение пер-
вичного комплекса или туберкулеза внутренних
лимфатических узлов (10-30%). Значительно реже
(5-12,7%) он является самостоятельной формой
первичного туберкулеза плевры и вторичного

туберкулеза (главным образом у детей препубер-

669

татного возраста). Туберкулезные плевриты бы-
вают серозные, серозно-фибринозные, гнойные
(эмпиема), в зависимости от характера экссудата.
По локализации плевриты делятся на костальные
(наиболее частый вариант), междолевые, медиа-
стинальные, диафрагмальные, панплевриты.

У детей возможны следующие варианты на-

чальных клинических проявлений экссудативного
плеврита: 1) острое начало с быстрым нарастани-
ем температуры, одышки, сухого кашля, болей в
груди (самый частый вариант); 2) подострое на-
чало в виде несильных болей в груди, небольшого
сухого кашля, субфебрилитета (продромальный
период длительностью 1-3 недели), затем наблю-
дается подъем температуры до высоких значений,

усиление болей в груди, появление одышки; 3)

бессимптомное начало и течение (плеврит выяв-
ляется при обострении туберкулеза легких или
внутригрудных лимфатических узлов). При пунк-
ции плевральной полости в большинстве случаев
экссудативного плеврита определяется прозрачная

серозная жидкость, имеющая различные оттенки
желтого цвета с относительной плотностью 1015 и
выше, содержанием белка 30 г/л и более, положи-
тельной реакцией Ривальда. Экссудат лимфоци-
тарный (90% и более лимфоцитов), хотя в на-
чальном периоде воспаления или при нагноении в
жидкости могут преобладать нейтрофилы.

При морфологическом исследовании мате-

риала, полученного путем пункционной биопсии
париетальной плевры, выявляются туберкулезные
бугорки.

Очаговый туберкулез легких. Очаговый ту-

беркулез легких характеризуется наличием не-
многочисленных очагов, локализующихся в 1-2
сегментах, главным образом верхних долей. Све-

жий очаговый туберкулез в фазе инфильтрации на
рентгенограммах характеризуется наличием сла-
боконтурирующихся (мягких) очаговых теней со
слегка размытыми краями. Фиброзно-очаговый
туберкулез легких в фазе уплотнения проявляется
наличием плотных очагов, иногда с включением

извести, фиброзными изменениями в виде тяжей

и участков гиперпневматоза легочной ткани.

Очаговый туберкулез представляет наиболее

раннюю форму вторичного туберкулеза у детей,
главным образом препубертатного возраста

(88,4%), однако у впервые инфицированных лиц
этого возраста туберкулез легких в виде ограни-

ченного очагового процесса может быть первич-
ного генеза (от 11,6 до 30% по данным различных
авторов).

Инфильтративный туберкулез легких. Ха-

рактеризуется наличием в легких воспалительных
изменений, преимущественно экссудативного
характера с казеозным некрозом в центре и отно-
сительно быстрой динамикой процесса (распад
или рассасывание). Удельный вес инфильтратив-
ного туберкулеза у детей препубертантного воз-
раста среди других легочных форм составляет

37,2%. При этой форме достаточно высок процент

распада легочной ткани (80,5%). Бактериовыде-
ление отмечается в 57,8% случаев. У большинства
больных (68%) наблюдается инфильтративный
туберкулез вторичного генеза. В 21,1% случаев
имеет место инфильтративный туберкулез пер-
вичного генеза, когда заболевание совпадает с
виражом туберкулиновых реакций. У 10,9% боль-
ных он развивается на фоне незаконченного пер-
вичного туберкулеза при сохранении активности
процесса во внутригрудных лимфатических узлах.

Особое место в клинической картине ин-

фильтративного туберкулеза занимает его тяжелая
форма — казеозная пневмония.

Казеозная пневмония, как проявление пер-

вичного туберкулеза, в настоящее время встре-
чается редко. Заболевание начинается остро и
имеет быстро прогрессирующее течение, напоми-
ная крупозную пневмонию, брюшной тиф, сепсис.
Лихорадка имеет гектический характер. Больные
часто жалуются на боли в груди, кашель с мокро-

той, одышку. При объективном исследовании
отмечаются симптомы дыхательной недостаточ-
ности, цианоз губ и акроцианоз. Перкуторный
звук над пораженной долей значительно притуп-
лён, дыхание бронхиальное, выслушиваются
множественные звучные мелко- и среднепузырча-
тые хрипы. Бактериовыделение бывает массив-
ным, в мокроте обнаруживаются и эластические
волокна в связи с деструктивными изменениями.
Сдвиги в гемограмме значительны: гемоглобин
снижен, количество эритроцитов уменьшено,
количество лейкоцитов и ретикулоцитов увеличе-
но, СОЭ достигает 50-60 мм/ч. Казеозная пнев-

мония рентгенологически отображается либо в

виде обширных фокусов (облаковидного, лобар-
ного) участков распада, либо множественных
крупных бронхолобулярных очагов. Морфологи-
чески преобладает казеозный компонент. При
несвоевременно начатом лечении часто имеет
место летальный исход.

Туберкулемы легких у детей характеризуются

наличием в легочной ткани четко очерченных
фокусов различной величины (1,5 см и более),
чаще округлой формы и неоднородной структуры.

670