Инфекционные болезни у детей - часть 172

ознобы, обильные поты, анорексия, рвота, диарея,
истощение, гепатолиенальный синдром, глубокие
нарушения в электролитном балансе. Гемограмма
характеризуется умеренной анемией, лейкоцито-
зом, нейтрофилезом; в ряде случаев развивается

лейкопения.

Кандидоаллергия. Аллергические реакции в

ответ на сенсибилизацию грибами рода Candida
развиваются при наличии микотического очага,
т.е. носят вторичный характер. В противополож-
ность истинным кандидозам в аллергических
очагах всегда отсутствуют грибы. Кандидоаллер-
гия захватывает кожу и слизистые оболочки.
Клинически она проявляется дерматитами, кра-
пивницей, стоматитом, конъюнктивитом, рини-

том, ларингитом, трахеобронхитом, бронхиальной
астмой, альвеолитом. Аллергические проявления
регрессируют после разрушения очага кандидоза.

Течение. Кандидоз может протекать остро,

подостро или принимать затяжное или хрониче-
ское течение. Под острым понимается процесс,
который разрешается в сроки до 1,5 месяцев,
подострым — до 3 мес. О затяжном течении судят
при продолжительности заболевания в течение 6
месяцев; кандидоз, длящийся более 6 месяцев,

считается хроническим, для него свойственны
периоды обострения и ремиссии. Купирование
кандидозного процесса во многом зависит от со-
стояния иммунной системы, от характера основ-
ного соматического или инфекционного заболева-
ния, на которое наслоился кандидоз.

Кандидоз кожи и видимых слизистых в по-

давляющем большинстве своем имеет острое,
реже затяжное течение. Острое течение характер-
но также для многих форм висцерального канди-
доза. Особого внимания требуют больные, у кото-
рых кандидоз принимает хроническое течение,
поскольку он обусловлен тяжелыми иммунологи-
ческими или эндокринными нарушениями.

Хронический кандидоз кожи и слизистых

оболочек (ХККС) выделяется в самостоятельную
нозологическую форму. Заболевание начинает
манифестировать рано, в первые недели жизни, и

уже в этот период приобретает торпидный харак-
тер. В возрасте 6-8 месяцев формируется хрони-
ческая форма болезни. В процесс вовлекаются
слизистые полости рта, конъюнктив, наружных
половых органов, кожа и придатки кожи. ХКСС
протекает нередко с поражением внутренних ор-
ганов. Дифференцируют следующие синдромы:
хронический оральный кандидоз (ХОК), хрониче-
ский кандидоз с эндокринопатией или кандидоэн-

докринный синдром (КЭС), хронический локали-

зованный кожно-слизистый кандидоз и хрониче-
ский диффузный кандидоз.

Для ХОК характерны поражения слизистых

языка, губ и внутренней поверхности щек. Могут
быть "заеды" и воспаления складок кожи и слизи-
стых в углах рта. Кожа и ногти остаются интакт-
ными. Слизистые оболочки рта покрываются
желтовато-белыми или коричневатыми толстыми
наложениями. Больные жалуются на боль и по-
вышенную чувствительность слизистой оболочки
полости рта при приеме пищи, особенно кислой,

жжение в области языка. Со временем развивает-
ся повышенная кровоточивость слизистых оболо-
чек полости рта. Кандидоз полости рта может
сочетаться с глубоким кандидозом пищевода,
вплоть до его сужения. Болеют ХОК преимущест-
венно девочки, проявляется синдром с 2-3 лет и
отличается упорным течением.

КЭС начинается с первых месяцев жизни.

Клиническая картина кандидоза, как правило,
предшествует появлению эндокринных наруше-
ний за несколько лет. Ранние симптомы кандидо-
за связаны с поражением слизистой оболочки
полости рта, кожных покровов и ногтевых пла-
стинок. Микотическому воспалению сопутствуют
бактериальные инфекции: стрептодермия кожи

лица, туловища, рук, псевдофурункулез, лимфа-
дениты. У этих больных развивается множествен-
ный глубокий кариес зубов; им свойственны по-
вторные тяжелые бронхолегочные и желудочно-
кишечные заболевания. В возрасте 3-14 лет появ-
ляются признаки гипофункции одной или не-
скольких эндокринных желез. Это, прежде всего,
недостаточность околощитовидных желез и пер-
вичная хроническая недостаточность надпочечни-
ков; у ряда больных выявляется гипофункция
щитовидной железы. Одновременно манифести-

руется дефицит Т-системы иммунитета. Течение
кандидоза при КЭС рецидивирующее, а антими-
котическая терапия недостаточно эффективна.
Передается заболевание по аутосомно-рецес-
сивному типу.

•Хронический локализованный кожно-слизис-

тый кандидоз протекает сходно с КЭС, но эндок-
ринопатия выявляется лишь у отдельных боль-
ных. Для поражения кожи свойственна кандидо-
грануломатозная форма, которая проявляется
гиперкератозом и образованием ороговевшей
кожи. Процесс захватывает волосистую часть
головы, лицо, ногти и слизистую оболочку полос-

ти рта. Несмотря на значительную распростра-
ненность поражения, состояние и самочувствие
больных мало нарушается.

687

Хронический диффузный кандидоз характери-

зуется почти тотальным поражением кожи, ногтей
и слизистых оболочек. Начинается заболевание с
первых месяцев жизни. При этом дети становятся
вялыми, срыгивают, плохо прибавляют в массе.

Первыми симптомами кандидоза служат белые
творожистые наложения на слизистой полости
рта. В дальнейшем на коже возникает сыпь в виде
эритематопапулопустулезных элементов, склон-
ных к слиянию. На волосистой части головы воз-
никают элементы "хронической пиодермии", не
исчезающие под влиянием антибиотикотерапии. К
2 годам жизни развиваются паронихии и онихии.
У больных постоянно снижен аппетит, повышена

утомляемость; они отстают в физическом разви-
тии. Особенностью детей, страдающих этим син-
дромом, является то, что они практически не бо-

леют инфекциями, обусловленными стрептокок-
ками, стафилококками, пневмококками. Эндок-
ринных нарушений у них не выявляется.

Осложнения. Течение кандидозных пораже-

ний нередко усугубляется наслоением бактери-
альных инфекций и развитием гнойных процессов
(абсцессы, флегмоны и т.д.). При кандидозе по-
лости рта и дыхательных путей у детей раннего
возраста может возникнуть закупорка дыхатель-
ных путей творожистыми массами. Оперативного
вмешательства может потребовать стеноз горта-

ни, возникающий при кандидозном ларингите.
Тяжелые осложнения характерны для кандидо-
сепсиса. Это артериальные эмболии, кишечные
кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, подкож-
ные абсцессы.

Особенности кандидоза у новорожденных.

Заражение новорожденных может происходить
при прохождении родовых путей или вскоре после
рождения. Частота инфицирования грибами
Candida от матери достоверно возрастает при
наличии осложнений беременности и родов. Но-
ворожденные заражаются также и от персонала
роддомов, имеющих кандидоносительство. Мак-
симум обнаружения грибов на слизистой оболочке
полости рта регистрируется в первые 12 часов
жизни ребенка. Кандидоз у новорожденных мо-
жет быть первичным и вторичным. Выделяют

также кандидоносительство. Первичный кандидоз
развивается в первые дни жизни на фоне полного
соматического здоровья и, следовательно, при
отсутствии какого-либо медикаментозного лече-
ния. Наиболее типично поражение слизистой
оболочки полости рта, причем в основном слизи-
стой губ; реже затрагивается слизистая оболочка
языка. Кандидоз кожи у новорожденных по часто-

те значительно уступает кандидозу слизистой
оболочки полости рта и проявляется, главным
образом, в виде поражения паховобедренных и

перианальных складок. Встречается кандидозный

конъюнктивит. Варианты сыпей на коже при кан-

дидозе новорожденных разнообразны — от пят-

нистой до псевдопустулезной на туловище и дис-
гидрозиформной на ладонях и подошвах. Вторич-
ный кандидоз манифестируется прежде всего на
наружных покровах и возникает как осложнение

антибактериальной терапии, назначаемой по по-
воду какого-либо первичного заболевания. В
большинстве своем кандидоз у новорожденных
протекает остро и заканчивается выздоровлением.
Но у некоторых детей, и прежде всего у недоно-
шенных и ослабленных, кандидоз может прини-
мать септическую форму с поражением головного
мозга и внутренних органов. В высоком проценте
случаев кандидоз сочетается с другими инфек-
циями, например бактериальной, обусловленной
Klebsiella Pneumoniae. Септический кандидозный
процесс обычно приводит к смерти младенца. В
периоде новорожденности наблюдается также
носительство дрожжеподобных грибов; критерия-
ми которого являются: отсутствие клинических
признаков кандидоза, наличие на наружных по-
кровах почкующихся дрожжеподобных клеток и
выделение их в культуре. Носительство грибов
Candida, выявленное в период новорожденности,

достигает максимума в течение 2-6 мес. жизни с

последующим его падением.

Врожденный кандидоз. В настоящее время

доказана возможность внутриутробного инфици-
рования плода грибами рода Candida через пла-

центу или околоплодные воды. На долю врожден-
ного кандидоза приходится 0,4% (Цинзерлинг
А.В., 1987), т.е. можно говорить о весьма не-
большой частоте внутриутробного кандидоза.

Процесс может быть локальным, но наиболее
характерно развитие генерализованной формы с
поражением прежде всего головного мозга, а
также легких, почек и других органов. Возникно-

вению генерализации кандидоза при внутриут-

робном заражении способствуют дополнительные
факторы, снижающие резистентность плода и
ребенка, прежде всего это наличие акушерской и
экстрагенитальной патологии у матери, форми-
рующей состояние гипоксии и гипотрофии плода.
Морфологической основой поражения при врож-

денном кандидозе являются многочисленные
очаговые поражения типа гранулем, в которых
находится большое количество элементов гриба

Candida. В головном мозге имеются очажки раз-

688

растания псевдомицелия на фоне преимуществен-
но глиальной реакции. Важным доказательством
внутриутробного трансплацентарного пути зара-
жения служит обнаружение псевдомицелия Candi-
da и грануломатозной реакции в стенке пупочной
артерии и урахуса. Врожденный кандидоз выяв-
ляется в первые часы жизни. У большинства де-

тей поражается слизистая оболочка губ, у мень-

шего числа возникает вульвит, в части случаев
имеется псевдопустулезный дерматит кожи туло-
вища. В клинической картине обращает внимание

тяжелое общее состояние, поражение ЦНС и раз-
витие пневмонии. Состояние усугубляется неред-
ким сочетанием кандидоза с бактериальными
процессами, обусловленными клебсиеллами, а в
части случаев одновременно с клебсиеллезом
регистрируются микоплазменные или вирусные,
преимущественно внутриутробные инфекции.
Врожденный кандидоз протекает тяжело и в
большинстве своем заканчивается летально.

Диагноз. Диагностика кандидоза осуществля-

ется комплексно, с учетом клинических проявле-
ний и результатов лабораторных методов иденти-

фикации грибов Candida в очагах поражения.

Первичный кандидозный стоматит, развиваю-
щийся в первые недели и месяцы жизни у практи-
чески здоровых детей, не сопровождается замет-
ным ухудшением общего состояния и без труда
диагностируется по наличию характерных белых
или кремовых, легко снимающихся наложений на
слизистой оболочке полости рта. Первичное кан-
дидозное поражение кожи у новорожденных и
детей первых месяцев жизни также весьма типич-
но. Во-первых, оно локализуется в глубине есте-
ственных складок, и во-вторых, начинается с
эритематозно-сквамозных пятен и мелких тонко-
стенных, быстро вскрывающихся пузырьков с
прозрачным содержимым. Кроме того, для возни-
кающих после стадии пузырьков кандидозных
эрозий характерны резкие полициклические края
и бахромки отслаивающегося эпидермиса по пе-
риферии очагов. Что касается кандидозного дер-
матита туловища, то он почти всегда сочетается с
поражением слизистой оболочки полости рта и
нередко с вульвовагинитом у девочек и баланопо-
ститом и уретритом у мальчиков.

Для решения вопроса о кандидозной природе

поражений кожи и слизистых оболочек у детей
старше одного года жизни значение имеет уста-
новление в анамнезе подверженности к хрониче-
ским рецидивирующим инфекциям, аллергиче-
ских заболеваний, отставания в физическом раз-
витии, обменных нарушений, иммунологической

недостаточности, заболеваний крови и получение
больными иммунодепрессантов и антибиотиков.
Из лабораторных методов исследования решаю-
щее значение имеют результаты целевоого поиска

дрожжеподобных грибов. Первоначально микро-
скопируют патологический материал (соскобы со
слизистых оболочек, кожи, ногтевые чешуйки,
ликвор, пунктаты закрытых полостей, срезы тка-
ней, моча после центрифугирования). Обнаруже-
ние в этом материале мицелия или псевдомицелия
грибов Candida указывает на наличие инвазивно-

го кандидозного процесса. Срезы из полученных

биопсий изучают с помощью элективных окрасок,
позволяющих выявить и частично идентифициро-
вать грибы в тканях, а также учесть характер
ответной тканевой реакции. На следующем этапе
проводится выделение культуры гриба; наиболее
адекватной для этой цели является среда Сабуро с
4% раствором глюкозы и добавлением антибио-
тиков. При подозрении на кандидосепсис диагно-
стическое значение приобретает выделение гемо-
культуры. В последние годы получил распростра-
нение метод экспресс-диагностики C.albicans. В
ряде случаев, особенно при хронических формах
кандидоза, необходимо оценивать клеточный
иммунитет. С большой частотой выявляется су-
щественное нарушение функционального состоя-
ния Т-лимфоцитов. В то же время, В-система
иммунитета остается сохранной, и у всех больных
с кандидозом в различных серологических реак-
циях (РСК, РПГА и др.) обнаруживаются антите-
ла к грибам Candida. Однако для диагностики
кандидоза имеет значение лишь нарастание тит-

ров выявляемых антител.

Дифференциальный диагноз. Кандидозное

воспаление слизистых оболочек полости рта не-
обходимо дифференцировать от афтозного сто-

матита герпетической этиологии. Для послед-

него характерно наличие изолированных или
расположенных группами эрозий с воспалитель-
ным венчиком в окружении. Дно афточек покрыто
желтым сальным налетом. Наблюдается обильное
слюнотечение и лихорадка.

Определенные затруднения могут возникнуть

при разграничении кандидозного стоматита от

пятен Бельского-Филатова-Коплика при кори.
Последние имеют вид мелких, с булавочную го-
ловку, белесоватых поверхностных некрозов на

внутренней поверхности слизистой щек и десен.

Они возникают за несколько дней до появления

коревой сыпи и на фоне выраженных катараль-
ных явлений со стороны верхних дыхательных
путей, а также конъюнктивы.

689

Серьезные трудности возникают при проведе-

нии дифференциального диагноза между канди-
дозной ангиной и дифтерией ротоглотки. Фарин-
госкопическая картина воспалительных измене-
ний при обоих заболеваниях может в значитель-
ной степени совпадать. Решающее значение в

пользу дифтерии будет иметь установление фиб-
ринозного характера воспаления: поверхностно
расположенные беловато-серые налеты, плотно
спаянные с подлежащей тканью, трудно снимают-
ся и не растираются между предметными стекла-
ми. Кроме того, в подобной ситуации обязательно
бактериологическое исследование слизи из ротог-
лотки на дифтерийную палочку.

В некоторых случаях географический язык у

ребенка с катарально-экссудативным диатезом
может быть принят за проявление кандидоза.
Однако причудливые узоры рисунка языка при
диатезе обусловлены часто меняющими свой вид

и размеры пятнами, а кандидозное поражение
приобретает характерный вид за счет рыхлых
наложений.

У грудных детей кандидоз кожи необходимо

дифференцировать от дерматозов, вызываемых

кокковой и другой бактериальной флорой, а также
от опрелостей, ягодичной эритемы и пр. Бакте-

риальные дерматозы отличаются разлитой гипе-

ремией, обильной экссудацией и мацерацией эпи-
дермиса в складках, образованием корочек.

Для опрелостей характерно отсутствие четких

границ очагов и мелких периферических эрозий.

Ягодичная эритема отличается диффузной гипе-

ремией и наличием эрозий на уплотненных отеч-
ных выступающих частях ягодиц, задней поверх-
ности бедер, мошонки, а не в глубине складок. В
отличие от кандидоза, для ягодичной эритемы
свойственны выраженная экссудация в очагах и
отсутствие мелких эрозий в окружности.

Кандидозный дерматит в ряде случаев прихо-

дится дифференцировать от таких заболеваний,

как себорейный дерматит (интертригинозная
форма), десквамативная эритродермия Лейнера,
эксфолиативный дерматит Риттера, медикамен-
тозный дерматит, детская экзема и др. Несмотря
на различную этиологию, для всех них характер-
ны раннее начало, общность локализаций, морфо-
логических элементов, наклонность к эритродер-
мии. Вместе с тем, есть ряд разграничительных
признаков, на которые следует опираться при
проведении дифференциального диагноза между

указанными заболеваниями и кандидозом.

Возникновение медикаментозного дермати-

та, например, отчетливо связано с непереносимо-

стью каких-либо лекарственных препаратов
(антибиотиков и др.). Поражения могут иметь
любую локализацию, при этом типично наличие

высыпаний на неизмененной или слегка гипере-
мированной коже. При детской экземе отчетливо
прослеживается связь между погрешностями
вскармливания и появлением воспалительных
изменений на коже. Характерны симметричность
высыпаний с выраженной экссудацией и наличие

резко очерченных границ очагов поражения. Для
себорейного дерматита свойственно появление
яркой эритемы, инфильтрации, опрелости, экссу-
дации в складках, сочетание с блефаритами. По-
ражения первично локализуются на коже лица,
ушных раковинах, а также в области естествен-
ных складок. Общее состояние больных в началь-

ном периоде бывает довольно тяжелым, однако
прогноз благоприятный.

У детей с десквамативной эритродермией

Лейнера и эксфолиативным дерматитом Рит-
тера общее состояние очень тяжелое. При этом
для первого заболевания свойственно появление
эритемы с буроватым оттенком на коже периа-
нальных складок, далее — нижних конечностей,
туловища, лица, волосистой части головы. Одно-
временно возникают опрелости, папулы, бляшки,
диффузное шелушение. Для второго заболевания
типично наличие эритемы с багровым оттенком,
появление крупных вялых пузырей, диффузной
инфильтрации. Воспаление захватывает кожу
вокруг рта, пупка, далее распространяется на
область головы, туловища, конечностей, ладоней
и стоп. Пораженные конечности покрываются
корками и кровоточащими трещинами. Наблюда-
ется отторжение больших пластов эпидермиса в
виде "перчаток", "чулок"; тело ребенка имеет вид
ошпаренного. Оба заболевания протекают с ки-
шечными расстройствами и анемизацией. Про-
гноз может быть благоприятным только при свое-
временно начатой терапии, включающей анти-
биотики.

Лечение. При кандидозе проводится ком-

плексная терапия, направленная на восстановле-
ние нарушенных функций органов и систем, осо-
бенно иммунной системы. Симптоматическое
лечение имеет целью купирование симптомов,

беспокоящих больного, уменьшение воспалитель-
ных явлений на коже и слизистых оболочках.
Важное значение имеет диетическое питание.
Пища должна быть полноценной по составу ос-
новных ингредиентов (белков, жиров, углеводов)
соответственно возрасту больного. Ограничива-
ются сахар и продукты, способствующие броже-

690