Инфекционные болезни у детей - часть 163

слепней, клещей), либо через воду, пищевые про-
дукты, солому и другие субстраты, загрязненные
выделениями больных туляремией зверьков.

Заражение через верхние дыхательные пути

возможно при вдыхании распыленного, заражен-
ного материала, образующегося при обмолоте

стогов зерновых культур, переборке соломы, очи-
стке зерна и др.; заражение через рот — при
употреблении в пищу загрязненных продуктов,
воды и т.д. При алиментарном заражении люди
заболевают при употреблении непроваренного
зараженного мяса, дичи (зайца, кролика), загряз-
ненной воды или продуктов, зараженных выделе-
ниями больных грызунов. Возможен воздушно-
капельный путь при лабораторных заражениях. У

детей чаще регистрируются трансмиссивный,
алиментарный и водный пути заражения.

Человек практически на 100% восприимчив к

туляремии независимо от возраста, но инфекция
отличается отсутствием контагиозности, и сам
больной не является источником заражения.

Заражение туляремией, как правило, происхо-

дит в сельской местности. В городе заражение
может происходить трансмиссивным путем (через
комаров, слепней).

Заболевания с наибольшей частотой возника-

ют в летне-осенний период года, особенно в июле-
августе.

Лица, перенесшие заболевание, приобретают

стойкий иммунитет.

Патогенез. Возбудитель туляремии может

быть занесен различными путями: через кожу,
конъюнктиву глаз, дыхательные пути, желудочно-
кишечный тракт и др. Локализация входных во-
рот имеет определенное значение, отражаясь, в
образовании той или иной клинической формы

туляремии. Как и при других инфекциях, внесение

инфекта еще не означает обязательного развития

болезни. В возникновении ее имеет значение ряд
факторов: состояние макроорганизма, степень его
сопротивляемости, доза инфекта, патогенные
свойства данного штамма возбудителя и др.

В патогенезе туляремии выделяют несколько

фаз: внедрение и первичную адаптацию возбуди-
теля; лимфогенное распространение; первичные

регионарно-очаговые и общие реакции; гемато-
генные метастазы и генерализация; вторичные
очаги, реактивно-аллергические изменения; об-
ратный метаморфоз и выздоровление.

С места внедрения T.tularance с током лимфы

проникает в близлежащий лимфатический узел
(регионарный), где размножается, что приводит к

развитию воспалительной реакции лимфоузла и

окружающей клетчатки, то есть к образованию
бубона. С поступлением возбудителя и его токси-
нов в кровяное русло развивается бактериемия,
генерализация процесса, с образованием рассеян-
ных некротических очагов (в селезенке, печени,
легких, глубоких лимфатических узлах и в других

органах) и развитием реактивно-аллергических
изменений.

Одновременно с генерализацией происходит

формирование иммунитета. В настоящее время
выяснены закономерности образования противо-

туляремийного иммунитета, показано важное

значение в нем раздельно клеточных и гумораль-
ных факторов и сочетанное их значение. При

туляремийной инфекции происходит образование
как IgM, так и IgG-антител. С появлением антител
в крови бактериемия уменьшается, затем исчеза-
ет, происходит обратный метаморфоз с после-

дующим выздоровлением.

Заживление местных очагов происходит пу-

тем образования рубцов.

Позднее появление рецидивов объясняется,

по-видимому, длительным сохранением
T.tularensis в специфических очагах в латентном
состоянии.

Патоморфология. Морфологические измене-

ния при туляремии характеризуются гранулема-
тозным типом воспаления. Регионарные лимфа-
тические узлы увеличены, нередко образуют опу-
холевидный конгломерат. В ранние сроки разви-
тия заболевания в лимфатических узлах отмеча-

ется отек стромы, полнокровие сосудов трабекул и
стазы в них, распространенная пролиферация
мононуклеарных фагоцитов, инфильтрация ткани
зернистыми лейкоцитами, в которых происходит
незавершенный фагоцитоз возбудителя. Позднее в

регионарных лимфатических узлах появляются
видимые очаговые некрозы, в форме серовато-
желтых фокусов с размягчением и расплавлением
ткани. При микроскопическом исследовании в
этот период в толще лимфатического узла обна-
руживаются отдельные гранулемы с центральным
некрозом, окруженным эпителиодными клетками,
валом лимфоидных элементов с примесью зерни-
стых лейкоцитов. Изредка встречаются гигант-
ские клетки. Гранулема весьма напоминает

(макроскопически) туберкулезный очаг. Грануле-
матозный процесс наблюдается также и во всех
внутренних органах (селезенке, печени, почках, в
легких, плевре, надпочечниках, мозгу и др.).

При острых формах туляремии преобладает

некроз. При подострых и хронических — реак-
тивные явления. В период реконвалесценции про-

651

исходит инкапсуляция старых некротических про-
цессов и замещение гранулем соединительной

тканью.

Во внутренних органах обнаруживаются дис-

трофические изменения, сочетающиеся с гемоди-
намическими нарушениями; отмечается острая
гиперплазия селезенки.

Клинические проявления. Инкубационный

период длится от нескольких часов до нескольких

дней, чаще — 4 дня.

Продромальный период не выражен. Заболе-

вание начинается обычно остро, внезапно, с
подъема температуры тела до высоких значений и
озноба с повторными приступами Больной жалу-
ется на головную боль, снижение аппетита, нару-
шение сна, раздражительность, потливость; реже
встречаются сухой кашель и боли в животе без
точной локализации. Лихорадка носит разнооб-
разный характер, чаще всего она неправильно ре-
миттирующая или интермиттирующая. Волнооб-

разный тип температурной кривой свойственен
для туляремии, протекающей со значительным
поражением лимфатического аппарата. Падение
температуры тела всегда литическое, но довольно
часто на длительное время остается субфебрили-
тет. Длительность лихорадочного периода колеб-
лется в широких пределах, чаще — 2-3 недели.

Довольно характерен внешний вид больного:

лицо гиперемированное и пастозное с синюшно-
багровым оттенком, особенно на веках, вокруг

глаз, на губах, на мочках ушей; кисти рук и осно-
вания предплечья красные, местами синюшные.

При заражении через кожу на месте входных

ворот, появляется пятно, затем папула, везикула,
пустула и язва, обычно небольших размеров. Поч-

ти одновременно развивается регионарный лим-
фаденит. Язвы заживают медленно и, как прави-
ло, путем рубцевания.

При туляремии часто наблюдаются высыпа-

ния на коже: эритематозные, папулезные, везику-
лезные, розеолезные, петехиальные и др. Они
могут быть то скудными или умеренными, то
весьма обильными, появляются в разные сроки

болезни и имеют симметричное расположение.
После исчезновения высыпаний появляется
обильное отрубевидное или пластинчатое шелу-
шение с последующей пигментацией.

При заражении через рот (воду, пищевые

продукты, руки и др.) развивается односторонняя
или двусторонняя некротическая ангина. Появле-
ние ангины отмечается в первые дни заболевания
и, как правило, сопровождается регионарным
лимфаденитом.

Первоначально серовато-грязные налеты на

миндалинах очень напоминают дифтерийную
пленку, но. в отличие от последней, они не рас-
пространяются за пределы миндалин, кроме того
вскоре развивается некротический процесс с обра-
зованием глубоких, медленно заживающих язв и

рубцов.

При проникновении возбудителя через конъ-

юнктиву глаза, помимо регионарного лимфадени-
та, развивается конъюнктивит, иногда с наличием
папул, язвочек, со слизисто-гнойным отделяемым
в умеренном количестве; возможно развитие дак-
риоцистита.

Наиболее частым проявлением туляремии яв-

ляется поражение лимфатических узлов. Регио-
нарные лимфадениты, как правило, появляются в
первые три дня от начала выявления первичного
поражения на месте входных ворот инфекции и
лишь в единичных случаях увеличение лимфоуз-
лов наступает на 4-7-ой день от начала болезни.
Преобладают шейные и подчелюстные лимфаде-
ниты, реже встречаются паховые Могут возник-
нуть воспалительные изменения в бронхиальных
и мезентериальных лимфоузлах.

Размеры лимфоузлов могут быть различными

— от грецкого ореха до гусиного яйца; они могут
быть одиночными и множественными, односто-
ронними и двусторонними. В первые дни заболе-
вания образуется плотная, не спаянная с кожей
опухоль лимфатического узла — бубон, имеющая

четкие контуры, малоболезненная. Кожа над ней

длительное время сохраняется нормальной. В
дальнейшем наступает очень медленное размягче-
ние и к 18-21-му дню заболевания прощупывается
как эластическая опухоль. При благоприятном
течении наступает обратное развитие процесса,
которое иногда длится до 1,5-2 месяцев и более.

Нагнаивающиеся узлы становятся мягкими,

флюктуирующими, кожа над ними истончается,

появляются свищи с выделением сливкообразного
гноя. Самопроизвольное вскрытие приводит к
образованию больших грязных, длительно неза-
живающих язв, которые после себя оставляют
разных размеров рубцы.

При септическом течении туляремии гемато-

генно (реже лимфогенно) возникают вторичные
бубоны. Эти бубоны имеют небольшие размеры,
малоболезненны, рассасываются без нагноения.

В воспалительный процесс при туляремии,

наряду с лимфоузлами, вовлекаются нередко и
прилежащие ткани с образованием париаденита.
Одновременно наблюдается более быстрое раз-
мягчение и вскрытие нагноившихся узлов.

652

Следует отметить, что прорыв туляремийного

лимфаденита с бронхиальной и мезентериальной
локализацией может повлечь за собой острую
катастрофу с летальным исходом.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой

системы могут проявляться приглушенностью
сердечных тонов, систолическим шумом на вер-
хушке или в точке Боткина, несоответствием меж-
ду частотой пульса и температурой в сторону за-
медления, артериальной и венозной гипотензией.

На ЭКГ наиболее часто встречается удлине-

ние интервала P-Q; реже — изменения желудоч-
кового комплекса.

Поражение бронхолегочной системы при ту-

ляремии встречается значительно чаще, чем диаг-
ностируется.

Перкуторные, аускультативные изменения,

как и рентгенологические данные, могут уклады-
ваться в картину очаговой, сегментарной, лобар-
ной пневмонии. Наиболее часто встречаются оча-

говые поражения. Пневмонические поражения
протекают параллельно с изменениями прикорне-
вых лимфатических узлов.

Изменения в легочной ткани могут появляться

в поздние сроки от начала заболевания, и тогда
они носят вялый, затяжной характер, с клиниче-
ски выраженной интоксикацией и отличаются
очень медленным разрешением, склонностью к
рецидивам и осложнениям в виде бронхоэктазии,
абсцессов, плевритов.

Бронхитический вариант легочной формы ту-

ляремии характеризуется поражением крупных
воздухоносных путей (трахея, крупные и средние
бронхи) и лимфатических узлов грудной клетки
(бронхиальные, паратрахеальные и медиасти-
нальные), протекает сравнительно легко, прибли-
жаясь к обычному, не осложненному сезонными
заболеваниями гриппу, и через 8-12 дней закан-
чивается выздоровлением.

Туляремия как правило сопровождается пи-

щеварительными расстройствами. Помимо пони-
жения аппетита характерны схваткообразные
боли в животе различной интенсивности и про-

должительности, метеоризм, иногда задержка
стула. У отдельных больных можно прощупать
увеличенные, болезненные в разной степени ме-

зентериальные лимфоузлы, либо их конгломерат.
Острые боли, иногда с тошнотой, рвотой обуслов-
лены раздражением брюшины воспалительными
изменениями в лимфоузлах. При этом с большим
постоянством наблюдается увеличение размера
печени, изредка возможна желтуха. Пробы с на-

грузкой выявляют функциональную недостаточ-
ность печени.

Увеличение селезенки обнаруживается чаще

всего в конце первой или начале второй недели
заболевания, обычно она безболезненна, мягкой
консистенции.

Нарушения со стороны ЦНС проявляются го-

ловной болью, расстройством сна, возбуждением
или вялостью, апатичностью. Описаны единичные
случаи туляремийного менингита и энцефалита.

При исследовании крови определяется уме-

ренная лейкопения, токсическая зернистость ней-
трофилов, лимфоцитоз и увеличение числа моно-
цитов. При тяжелом течении исчезают эозинофи-
лы, отмечаются лейкоцитоз, высокое СОЭ. В
первые дни заболевания наблюдается тромбоци-
топения, сменяющаяся на высоте заболевания
тромбоцитозом.

В моче в остром периоде может быть прохо-

дящая умеренная альбуминурия, цилиндрурия и
гематурия.

Классификация. Наиболее рациональной в

клинико-патогенетическом и эпидемиологическом
отношении является классификация туляремии,
предложенная Г.П. Рудневым, согласно которой
различают следующие клинические формы:

1) бубонная (язвенно-бубонная, глазо-

бубонная) — при заражении через кожу и
конъюнктиву глаз;

2) ангинозно-бубонная;
3) абдоминальная, называемая также кишеч-

ной — при заражении через рот;

4) легочная (бронхитический и пневмониче-

ский варианты) — при заражении через
дыхательные пути.

По тяжести течения болезни различают лег-

кие, средней тяжести и тяжелые случаи, по дли-

тельности же течения различают острые и затяж-

ные (свыше 6 месяцев) формы.

Легкие формы туляремии характеризуются

малой выраженностью всех симптомов. Болезнь
начинается обычно познабливанием, температура
редко бывает высокой, продолжительность лихо-
радочного периода невелика (5-8 дней). Печень и
селезенка не увеличиваются. Слабо выражена
адинамия.

Тяжелые формы туляремии характеризуются

значительной выраженностью всех симптомов:
длительностью лихорадочного периода, выражен-
ной интоксикацией, значительным поражением
лимфоузлов, сердечно-сосудистой системы, лег-
ких, нервной системы и др.

653

Случаи средней тяжести занимают проме-

жуточное положение между легкими и тяжелыми
формами.

Выделяют латентные, стертые формы ту-

ляремии, характеризующиеся малой выраженно-
стью симптомов и диагностирующиеся обычно

только лабораторными методами исследования.

Диагноз. Для диагностики туляремии боль-

шое значение имеет аллергическая (внутрикожная
или накожная) проба с тулярином, а также серо-
логические РА, РПГА, РН и бактериологические
методы исследования.

Наиболее распространенной и информативной

является аллергическая проба с тулярином, кото-
рая ставится накожно и внутрикожно по типу
реакций Пирке и Манту. Учет реакции производят
через 24-48 часов и считают ее положительной
при наличии инфильтрата и гиперемии не менее
0,5 см. Она становится положительной с 3-6 суток
болезни и сохраняется многие годы.

РА бывает положительной в титре 1:100 и

выше со 2-3-й недели от начала болезни и дости-
гает максимума (1:400-1:800 и выше) на 4-6-й
неделе, после чего титр начинает снижаться. РА
при туляремии обладает высокой специфично-

стью, однако позднее появление агглютининов в
крови снижает ценность ее как метода ранней
диагностики. Гемагглютинины в ΡΗΓΑ обнару-
живаются в конце 1-ой или на 2-ой неделе от
начала заболевания, и через месяц гемагглютина-
ционный титр может достигать 1:10000-1:40000 и
выше, после чего постепенно снижается.

Указанные методы строго специфичны и

вполне надежны для диагностики туляремии,
одновременно являясь методами ретроспективной
диагностики этой инфекции.

Бактериологические методы диагностики ту-

ляремии имеют дополнительное значение и не
всегда эффективны.

Осложнения при туляремии встречаются

редко. К ним следует отнести вторичные пневмо-
нии, менингит, менингоэнцефалит, перитонит,
перикардит, вегетативные неврозы, миокардиоди-
строфию.

Надо учитывать, что при туляремии возмож-

ны ранние рецидивы (через 3-5 недель) и поздние
(спустя ряд месяцев и даже годы). Развитие их
связано, по-видимому, с возможностью длитель-
ного пребывания возбудителя в организме с по-
ниженной или измененной сопротивляемостью.
Чаще всего рецидивирует бубонная форма с обра-
зованием бубона на прежнем месте.

Дифференциальный диагноз. Полиморфизм

клинических симптомов туляремии создает зна-

чительные затруднения в отношении дифферен-
циального диагноза с такими заболеваниями, как
лимфадениты самой различной этиологии, анги-
ной, тифами и др.

Для банальных лимфаденитов (стрепто- или

стафилококковых) особенно характерна выражен-
ная болезненность увеличенных лимфоузлов,
вовлечение в процесс кожи над ними, развитие
периаденитов, лимфангоитов и наличие, как пра-
вило, первичного очага инфекции.

Туберкулезный лимфаденит отличают более

постепенное начало, субфебрильный характер

температуры, раннее вовлечение в процесс под-

лежащих тканей; кожа над лимфоузлами обычно

делается неподвижной, местами истончается,
образуются свищи с выделением казеозного гноя.

Кроме того, следует учитывать контакт и резуль-

таты постановки туберкулиновой пробы.

Ангина при туляремии, в отличие от дифте-

рии, имеет одностороннюю локализацию и нале-

ты при ней не распространяются за пределы мин-
далин.

При брюшном тифе, в отличие от туляремии,

наблюдается относительное замедление пульса,
лейкопения, оглушенность, ступенеобразное, мед-
ленное поднятие температуры тела, обложенный
сухой язык, раннее появление увеличенной селе-
зенки, а затем и розеол.

Лечение. Лечение туляремии должно быть

ранним, патогенетически обоснованным, планово-
последовательным и комплексным.

В прежние годы широко использовалась ле-

чебная вакцина, предложенная Л.М.Хатеневером,
для подкожного и внутривенного введения. Она
получила положительную оценку, но сильные
реакции значительно ограничили ее применение.
На современном этапе вакцинотерапия не исполь-
зуется. О применении этой вакцины при туляре-
мии у детей в отечественной литературе сведений
не имеется.

В настоящее время широко применяются ан-

тибиотики: левомицетин, тетрациклины, эритро-

мицин и др. Назначают антибиотики в общепри-
нятых дозах в течение 5-7-10 дней.

Неэффективными при туляремии оказались

пенициллин и сульфаниламидные препараты.

Из средств патогенетической терапии приме-

няют гемодез, полиглюкин, физиологический
раствор с глюкозой. При сердечно-сосудистых
нарушениях назначают кордиамин, кофеин.

654