Инфекционные болезни у детей - часть 162

нологического исследования легких с наличием
тех или иных изменений при туберкулезной ин-
токсикации.

Из коллагеновых заболеваний бруцеллез пре-

жде всего необходимо дифференцировать от рев-

матоидного артрита. При том и другом заболе-

вании поражение суставов — основное клиниче-
ское проявление; к сходным симптомам следует
также отнести изменения со стороны сердца,
лимфатического аппарата, наличие температур-
ной реакции. Для ревматоидного артрита харак-

терно отсутствие признаков летучести полиарти-
кулярных поражений наряду с обнаружением
хронического гнойного очага (чаще тонзиллита), в
поздних стадиях — развитие прогрессирующих и
необратимых процессов в суставах с подвывиха-
ми, а затем развитие контрактур и анкилозов.

Скованность по утрам является характерным

признаком ревматоидного артрита. Наряду с по-
ражением суставов при этом заболевании в ран-
ние сроки развивается атрофия мускулатуры, чего
не встречается при бруцеллезе. В отличие от бру-
целлеза при ревматоидном артрите отмечается

умеренный лейкоцитоз при снижении количества

эозинофилов, лимфоцитов и небольшой моноци-

тоз, СОЭ значительно увеличена.

В некоторых случаях бруцеллез ошибочно ди-

агностируется как острый сепсис. Поводом для та-
ких ошибок являются высокая лихорадка, озноб,
поты, наличие увеличенной селезенки и печени,
петехиальная сыпь, иногда припухлость и боль в
суставах. Для отличия заболеваний нужно прини-
мать во внимание доброкачественность течения

бруцеллеза, отсутствие ряда симптомов, создаю-
щих habitus septicus. Определенное значение име-
ют гематологические данные: при остром сепсисе

наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, в то
время как для бруцеллеза типичны лейкопения и

лимфоцитоз. При том и другом заболевании необ-
ходимо тщательно анализировать анамнез и, если
появляется подозрение на сепсис, пытаться обна-
ружить входные ворота септической инфекции
(гнойный отит, тонзиллит, синуит и др.). При от-
сутствии достаточного основания для постановки

диагноза сепсиса важно изучить эпидемиологиче-
ский анамнез и провести специальные реакции на
бруцеллез. Определенное значение имеет бакте-
риологическое исследование крови с выделением
бруцелл или возбудителя сепсиса. Высокая эф-
фективность антибиотикотерапии при сепсисе

также может служить для отличия от бруцеллеза.

Перечисленные заболевания не исчерпывают

круг тех патологических процессов, которые мо-

гут и должны учитываться при установлении ди-
агноза бруцеллеза.

Прогноз при бруцеллезе у детей благоприят-

ный. В подавляющем большинстве случаев на-
блюдается исчезновение всех признаков болезни.
На течение бруцеллеза оказывают неблагоприят-
ное влияние различные факторы внешней среды:
охлаждение, переутомление, физическое перена-
пряжение, а также присоединившиеся острые и
хронические инфекционные заболевания.

В редких случаях хронический бруцеллез мо-

жет без резкой границы перейти в стадию резиду-
альных явлений, когда имеются лишь остаточные
изменения во внутренних органах, в опорно-
двигательном аппарате и нервной системе.

В настоящее время в результате ранней диаг-

ностики и повсеместного применения комбиниро-
ванных методов лечения число больных с дли-

тельным тяжелым течением бруцеллеза резко со-
кратилось и летальность у детей сведена к нулю.

Лечение. Комплексная терапия бруцеллеза у

детей должна быть направлена, с одной стороны,

на подавление бруцелл и снятие интоксикации, а с

другой — на обеспечение нормализации реактив-

ных свойств самого организма. В каждом случае
лечение нужно строить с учетом индивидуаль-
ноых особенностей больного.

Основным методом лечения больных бруцел-

лезом является применение специфической вак-
цины, механизм действия которой сводится к

десенсибилизации организма. Вакцину вводят

подкожно, внутримышечно и внутривенно. Выбор
метода, а также дозы вводимой вакцины опреде-
ляются в каждом случае индивидуально. В поли-
клинической практике используется метод под-
кожного введения вакцины; внутримышечное и
особенно внутривенное введение вакцины прово-

дят только в условиях стационара.

При подкожном способе вакцину вводят в

подлопаточную область с интервалом 2-5 дней в
зависимости от общей и местной реакции орга-
низма. Первоначальная доза вакцины для детей

дошкольного возраста составляет 5 млн. микроб-
ных тел, для детей дошкольного возраста — 10
млн. микробных тел. Последующие инъекции
вакцины сопровождаются увеличением дозы при-
мерно в 1,5-2 раза по сравнению с предыдущей,
на последнее введение вакцины у детей дошколь-
ного возраста — 1200-1300 млн. микробных тел.
Курс лечения вакциной состоит из 8-10 инъекций
и в среднем продолжается 5-6 нед.

При проведении вакцинотерапии всегда необ-

ходимо учитывать реакцию организма больного

647

ребенка, и в некоторых случаях, в зависимости от
реакции, дозу предыдущей инъекции приходится
повторять. Приблизительно у 1/2-1/3 больных

детей наблюдаются местные или общие реакции
на введение вакцины. Местная реакция выражает-
ся появлением красноты и болезненной припухло-
сти величиной от 2 до 10-12 см, иногда отмечает-
ся увеличение болезненных регионарных лимфа-
тических узлов. Местные явления держатся от 2

до 5 дней и исчезают бесследно. Общая реакция

появляется через 2-3 ч после введения вакцины в
виде повышения температуры тела на 1-3°С и
обострения различных симптомов бруцеллеза.
Общая реакция выражена лишь при первых вве-

дениях вакцины; к концу курса вакцинотерапии
она проявляется в значительно меньшей степени,
а иногда и совсем исчезает.

При внутримышечном способе введения вак-

цины начальная доза составляет 100-200-500 тыс.
микробных тел; при отсутствии заметной ответ-
ной реакции в последующем эта доза увеличива-

ется в 2-3 раза. После достижения умеренно вы-
раженной ответной реакции · устанавливаются
терапевтические дозы, которые могут равняться
500 тыс., 1, 5, 10, 20 млн. микробных тел на одно
внутримышечное введение. Индивидуальная доза
чаще устанавливается после 2-3 инъекций, в связи
с чем интервалы между первыми тремя инъек-
циями равняются 2-3 дням, между последующими
введениями они удлиняются до 4-7 дней, что за-
висит от степени выраженности реакции организ-
ма на инъекцию вакцины. Курс лечения состоит
из 5-8 инъекций бруцеллезной вакцины, которую
поочередно вводят в ягодичные мышцы. Реакция
появляется спустя 2-4 ч., выражается в кратко-
временном повышении температуры тела, усиле-
нии головной и суставной болей. Местные реак-
ции на введение вакцины в виде гиперемии и

болезненных инфильтратов на месте инъекций
наблюдаются очень редко и обычно через сутки
исчезают бесследно.

Внутримышечный метод введения вакцины

более щадящий, он получил практическое приме-
нение в случаях, когда противопоказано внутри-
венное введение или когда при внутривенном
введении вакцины наблюдается чрезмерно тяже-
лая реакция.

Для внутривенного введения начальная доза

вакцины составляет от 50 до 200 тыс. микробных

тел. Величина начальной дозы определяется в

зависимости от интенсивности клинических про-

явлений, давности заболевания, результатов серо-
логических реакций и аллергической пробы Бюр-

не. Последующие дозы вакцины увеличивают в

1,5 или 2 раза, что в основном зависит от степени

выраженности реакции на предыдущее введение
вакцины. В ряде случаев, когда наблюдается
сильная общая реакция, приходится повторно
вводить ту же дозу несколько раз. Средние тера-
певтические дозы составляют 100 тыс., 150 тыс.,
200 тыс., 2млн. микробных тел на одно внутри-

венное введение. И только у некоторых больных
эти дозы равняются 5, 10, 20 млн. микробных тел.
Интервал между первыми двумя-тремя инъек-
циями — 2-3 дня, между последующими введе-
ниями вакцины они удлиняются до 4-7 дней, что
зависит от интенсивности реакции организма и
времени ее полного угасания. Курс лечения со-

ставляет 8-10 внутривенных введений. При вве-
дении вакцины через 2-12 ч. развивается ответная
общая реакция (повышение температуры тела до
38-40°С, усиление головной и суставных болей,
кратковременный озноб, общая разбитость), кото-
рая продолжается, как правило, 6-8 ч. и редко
больше.

Противопоказанием к проведению внутривен-

ной вакцинотерапии при бруцеллезе у детей явля-
ется сочетание последнего с активным туберкуле-
зом, ревматизмом, гепатитом, нефритом, бронхи-
альной астмой и другими инфекционно-

аллергическими заболеваниями.

Вакцинотерапия при бруцеллезе у детей ока-

зывает хороший терапевтический эффект: норма-
лизуется температура тела, уменьшаются прояв-
ления интоксикации, болевые ощущения и т. д.
Оценка различных способов введения вакцины
показывает, что наиболее благоприяные как бли-

жайшие, так и отдаленные результаты наблюда-
ются при внутривенном, затем внутримышечном
и, наконец, подкожном введении вакцины.

В комплексном лечении бруцеллеза применя-

ют антибиотики (левомицетин, окситетрациклин,
эритромицин, стрептомицин, рифампицин, ампи-
циллин, доксициклин, гентамицин и др.). Анти-
биотики назначают в дозах соответственно воз-
расту. Продолжительность цикла лечения состав-
ляет 10-15 дней, курс лечения состоит из 2 или 3
циклов с промежутками между ними в 10-15 дней.
При острых формах бруцеллеза лечение начинают
с назначения антибиотиков и в последующем
проводят курс вакцинотерапии.

Все антибиотики оказывают иммуносупрес-

сивное действие, ведущее к снижению синтеза
специфических антител. После отмены антибио-

тиков продукция антител увеличивается, но не
достигает исходного уровня в течение периода

648

наблюдения. Наиболее выраженный иммуносу-
прсссивный эффект установлен у левомицетина,

несколько меньший — у рифампицина. Но анти-

биотики не предотвращают возникновения реци-
дивов и переход острой формы в подострую и
хроническую. Недостаточную эффективность при-
меняемых антибиотиков при лечении больных
бруцеллезом можно объяснить низкой способно-

стью применяемых препаратов проходить через
клеточные мембраны. Это способствует перси-
стенции внутриклеточно расположенных возбуди-

телей и развитию у них устойчивости к приме-

няемым антибиотикам.

Обнадеживающие результаты получены при

лечении бруцеллеза антибиотиками и гамма-
глобулином, особенно при острых формах и реци-

дивах хронических форм. Сочетание антибиоти-
ков с гамма-глобулином усиливает активность
препаратов. Отмечены положительные сдвиги:
более раннее стихание симптомов острой стадии и
уменьшение частоты рецидивов.

При острых тяжелых и хронических формах

бруцеллеза назначают кортикостероидные пре-
параты, чаще — преднизолон в дозе 10-25 мг в
сутки. Длительность применения препарата со-
ставляет 3-4 нед. с постепенным снижением дозы.
При остром и подостром течении ограничиваются
проведением одного курса лечения; при хрониче-
ской форме проводят 2-3 курса подобного лечения
с перерывом между ними в 3-4 нед.

Для стимуляции резистентности организма в

острый период болезни применяют дибазол, ме-
тилурацил, пентоксил, тактивин, тималин.

Из противовоспалительных средств наиболь-

шее распространение получили нестероидные
препараты: ацетилсалициловая кислота, бруфен,
вольтарен, ортофен, индометацин, анальгин, ами-
допирин и др. Длительность лечения составляет в
среднем 4 недели. При системных поражениях
суставов применяют делагил в течение 3-4 мес,
назначают гипосенсибилизирующие препараты
(димедрол, пипольфен, супрастин и др).

При хронической форме назначают алоэ, пе-

лоидин (по 0,5-1 мл 15-20 инъекций ежедневно
или через день). Широко используются поливита-
мины.

Физиотерапия применяется как при острых,

так и при хронических формах заболевания. На-
значают диатермию, эритемные дозы ультрафио-
летовых лучей, УВЧ, электрофорез, парафиновые
аппликации, соллюкс, ультразвук, гидропроцеду-
ры, лечебную гимнастику, лечебный массаж.
Особенно широко эти методы лечения применя-

ются при полиартритах, полиартралгиях, синови-
тах, тендовагинитах, миалгиях. Курс лечения
обычно состоит из 10-15 процедур, которые про-
водят ежедневно.

Бальнеотерапия высоко эффективна при хро-

нических формах, протекающих с поражением
опорно-двигательной системы, назначаются серо-
водородные и радоновые ванны. Больным с пора-
жением костно-мышечного аппарата показано
грязелечение.

Направление на курортное лечение показано

не ранее чем через 3 месяца после стихания ост-
рых явлений и нормализации температуры тела.

Комплексная терапия бруцеллеза не гаранти-

рует от рецидивов заболевания. Они чаще бывают
спустя 6-8 мес, а иногда — 1-2 года, после прове-

дения курса лечения. При рецидивах болезни курс

лечения обычно повторяют, но количество инъек-
ций специфической вакцины сокращают, в ряде
случаев лечение рецидивов может проводиться и
без вакцинотерапии.

Профилактика бруцеллеза включает меди-

цинские, санитарно-ветеринарные и хозяйствен-
ные мероприятия.

Бруцеллез — типичная зоонозная инфекция и

поэтому борьба с ним прежде всего должна быть
направлена на ликвидацию источника инфекции
среди домашних животных, особенно овец, коз,
крупного рогатого скота, свиней.

В борьбе с бруцеллезом у детей особенно

большое значение имеет профилактика пищевых
заражений. Прежде всего, это относится к молоку
и молочным продуктам, как обязательным про-
дуктам в питании детей. Молоко, сливки, сметана,
полученные из неблагополучных по заболеваемо-
сти бруцеллезом хозяйств, обязательно подверга-
ются пастеризации (при температуре 70°С в тече-
ние 30 мин.).

Помимо температурной обработки, продукты,

приготовленные из сырого молока, могут быть
обеззаражены путем выдерживания их в течение
определенного времени. Так, для брынзы, приго-

товленной из сырого овечьего молока, установлен
срок выдерживания не менее 60 дней, поскольку

выяснено, что бруцеллы погибают в брынзе к
концу второго месяца. Соответствующие меры в

отношении выдерживания применяются и при
приготовлении сыра. Мясо от бруцеллезных жи-
вотных допускается к употреблению только после
тщательного его проваривания (в течение 3 ч) или
прожаривания.

Необходимо охранять водоисточники от за-

грязнения и употреблять только кипяченую воду.

649

Бруцеллами могут быть загрязнены овощи и яго-
ды. В связи с этим навоз для удобрения земли в
огородах можно употреблять только после 3-
месячного самоперегорания, при котором бруцел-
лы погибают.

Дети и подростки не должны допускаться ко

всем видам работ с заведомо или возможно ин-
фицированными животными, а также с сырьем,
получаемым от них, будь то в животноводческих
хозяйствах или на предприятиях мясной, шерстя-
ной, кожевенной промышленности.

В плане борьбы с бруцеллезом большое зна-

чение имеет осуществление специфической про-
филактики. Профилактическая вакцинация против
бруцеллеза проводится при наличии эпизоотиче-

ских показаний детям, начиная с 7-летнего воз-
раста. В эпидемических очагах прививаются дети
старшего школьного возраста, которые могут
быть привлечены на временную работу для по-
мощи по уходу за скотом и за народившимся мо-
лодняком, уборки помещений, для стрижки овец,
вычесывания пуха у коз. Вакцинацию проводят
живой бруцеллезной вакциной однократно накож-
но по 2 капли или подкожно по 1 мл (исполь-
зуется вакцина для накожного применения, разве-

денная в 25 раз). Вакцинированные лица допус-
каются к работе не ранее чем через 3 недели по-
сле вакцинации. Устойчивость к заболеванию
сохраняется 7-8 мес.

По эпидемиологическим показаниям через ΙΟ-

Ι 2 мес. проводится ревакцинация аналогичным

способом. Поствакцинальный иммунитет является
относительным, возможность заболевания приви-
тых контингентов не исключена.

Противопоказания к вакцинации: 1) наличие

клинических проявлений бруцеллеза во время
обследования при положительных или отрица-

тельных серологических или аллергических реак-

циях; 2) положительные серологические или ал-
лергические реакции; 3) общие противопоказания.
Женщины в период беременности и кормления
грудью отводятся от вакцинации.

Прививки против бруцеллеза проводят не ра-

нее чем через 2 мес. после других прививок и не
позднее чем за 30 дней до других прививок.

Весь комплекс профилактических мероприя-

тий в очагах должен проводиться до полной их
ликвидации, критерием которой является благо-
получие животных в отношении бруцеллеза и
прекращение заражения людей.

ТУЛЯРЕМИЯ

Туляремия — типичный зооноз, является

природноочаговым инфекционным заболеванием,
протекающим с явлениями общей интоксикации,
лихорадкой и развитием специфических лимфа-

денитов. Природные очаги туляремии обнаруже-

ны в Европе, Азии, Америке, Африке; на терри-

тории России природные очаги расположены

повсеместно — от западных границ страны до
Чукотки, Камчатки. Сахалина и Приморского
края включительно.

Этиология. Возбудитель туляремии —

Francisella tularensis — полиморфный микроб,
грамотрицательный, строгий аэроб, спор не обра-
зует, хорошо окрашивается всеми анилиновыми
красителями.

Туляремийные микробы, образующие S-φορ-

мы вирулентны и содержат Vi- и О-антигены. Из
них готовят живые вакцины, применяемые для
специфической профилактики туляремии.

При изучении антигенной структуры микро-

бов туляремии выявлена общность их антигенов с
бруцеллами, что следует иметь в виду при сероло-
гической идентификации и серодиагностике туля-
ремии и бруцеллеза.

Микроб устойчив к действию факторов окру-

жающей среды. Особенно хорошо выживает в
воде, где при температуре 4°С микробы сохраня-
ются свыше 4 мес. Возбудитель туляремии чувст-
вителен к высокой температуре. Кипячение уби-
вает его моментально. В пищевых продуктах со-
храняется длительно: в хлебе — до 14 дней, в
замороженном мясе и молоке — до 30 дней, в
зерне — до 133 дней. Шкурки, снятые с грызунов,
пораженных туляремией, остаются заразными от
нескольких часов до месяца и более, в зависимо-
сти от условий. В хлорированной воде возбуди-
тель погибает в течение нескольких минут, под

действием прямых солнечных лучей — через 30

минут.

Эпидемиология. Основным источником ту-

ляремийной инфекции для человека являются
грызуны, преимущественно водяные крысы,
обыкновенные полевки, домовые мыши, отчасти
ондатры и хомяки, а также зайцы. Заражение лю-
дей туляремией происходит либо в результате со-

прикосновения с больными или павшими грызу-
нами и зайцами, либо вследствие укусов инфици-
рованных кровососущих членистоногих (комаров,

650