Инфекционные болезни у детей - часть 161

геморрагических и др. Характер сыпи, степень ее
выраженности, локализация и сочетание с други-
ми изменениями кожных покровов могут быть

самыми разнообразными. При затяжном течении
бруцеллеза наблюдаются отрубевидное и, гораздо
реже, пластинчатое шелушение, пигментация раз-

личных очертаний и разнообразной локализации.

Для бруцеллеза характерны летучие боли в

суставах, иногда мучительные, часто без объек-
тивных изменений со стороны суставов. Преиму-
щественно поражаются средние по величине сус-

тавы. Боли по своей интенсивности бывают на-
столько выраженными, что лишают больных де-
тей не только покоя, но и сна.

Гораздо реже наблюдаются миалгии, главным

образом икроножных мышц. Редко у детей встре-
чаются артриты, бурситы и тендовагиниты.

Для бруцеллеза характерны фиброзиты. В

большинстве случаев они локализуются в области
суставов. Развитие фиброзитов характеризуется
резкими мучительными болями самостоятельного
характера и появлением ограниченной или диф-
фузной инфильтрации. Длительность их может

быть различной — от нескольких часов до не-
скольких дней. В современных условиях фибрози-

ты при бруцеллезе у детей встречаются значи-
тельно реже по сравнению с предыдущими года-
ми.

Почти постоянно в патологический процесс

вовлекаются периферические лимфатические

узлы. Наиболее часто наблюдается умеренное
увеличение изолированных групп (паховые, шей-
ные), и сравнительно редко процесс принимает
генерализованный характер. В исключительных
случаях можно встретить резкое увеличение всех
групп периферических лимфатических узлов до

размеров куриного или голубиного яйца, иногда с
наклонностью к изъязвлению (Соколова-
Пономарева О.Д., 1955).

Изменения органов дыхания встречаются

редко, клинически они проявляются ларингитом,
бронхитом и редко мелкоочаговой пневмонией,
склонной к рецидивированию.

При тяжелых формах бруцеллеза возможны

изменения со стороны сердечно-сосудистой сис-
темы: расширение границ сердца, глухость тонов,
иногда систолический шум на верхушке или в

точке Боткина. Пульс отличается лабильностью,
снижается артериальное и венозное давление,
значительно изменяется капиллярное кровообра-
щение. На ЭКГ наблюдается снижение вольтажа
зубцов, уплощенние или появление отрицатель-

ных зубцов Ρ и Τ в нескольких отведениях, интер-
вала S-T, увеличение систолического показателя.

Изменения со стороны желудочно-кишечного

тракта проявляются понижением аппетита, нали-
чием болей различной локализации. Язык, как
правило, обложен белым или коричневым нале-
том. Часто наблюдается тошнота, иногда рвота,
стул у детей раннего возраста может быть диспеп-
сическим, у детей старшего возраста отмечается
склонность к запорам. Довольно часто у детей,
больных бруцеллезом, наблюдается гепатолие-
нальный синдром. Умеренно увеличиваются пе-
чень и селезенка. В период ремиссии размеры

селезенки быстро уменьшаются, увеличение пече-
ни отличается большим постоянством. Функцио-
нальное состояние печени, как правило, не нару-
шено.

Со стороны мочеполовой системы описаны

единичные случаи орхита (Соколова-Пономарева
О.Д., 1964; Дьяконова Н.И., 1964).

В анализе крови — умеренная гипохромная

анемия, увеличенная СОЭ, ретикулоцитоз. На-
блюдаются значительные колебания в содержа-
нии тромбоцитов. Для тяжелых форм характерна
выраженная тромбоцитопения. У большинства
больных отмечается лейкопения, и лишь у неко-

торых количество лейкоцитов нормальное или
увеличенное. В лейкоцитарной формуле с боль-
шим постоянством отмечаются лимфоцитоз и
моноцитопения.

Клинические проявления бруцеллеза у детей

различного возраста неодинаковы.

У детей раннего возраста заболевание, как

правило, начинается остро, с выраженной лихо-
радки, нарушения общего состояния и интоксика-
ции. Изменения со стороны кожных покровов,
лимфатических узлов, опорно-двигательного ап-
парата встречаются редко и бывают слабо выра-
жены. Характерны изменения со стороны органов

дыхания по типу выраженного катара верхних
дыхательных путей, диффузного бронхита и мел-
коочаговой пневмонии, ранние и частые наруше-
ния со стороны органов пищеварения (значи-
тельное понижение аппетита, диспепсия, колит),
значительное увеличение печени и селезенки с
медленной обратной динамикой, возникновение
гипохромной анемии, значительное увеличение
СОЭ, чаще наблюдается лейкоцитоз.

Бруцеллез у детей дошкольного возраста

обычно начинается постепенно: отмечается уве-
личение периферических лимфатических узлов,
печени, селезенки; значительное место занимают

643

функциональные нарушения нервной, сердечно-
сосудистой систем. Изменения в опорно-дви-
гательном аппарате не занимают ведущего места
в симптоматике.

Клиника бруцеллеза у детей школьного воз-

раста имеет некоторые отличительные особенно-

сти по сравнению с клиникой заболевания у
взрослых. У детей значительно чаще вовлекается
в процесс лимфатическая система, изменения
костной системы не столь обширны и глубоки
(отсутствуют спондилоартриты, деформирующий
полиартрит), сравнительно редко наблюдаются
поражения периферической нервной системы
(люмбаго, радикулиты, ишиалгии) и мочеполовой
системы.

Течение. Различают острые, подострые и

хронические формы бруцеллеза.

Острая форма бруцеллеза, имеющая дав-

ность заболевания до 3 мес, характеризуется
высокой лихорадкой, нарушением аппетита, вы-

раженной потливостью, разнообразными по ха-
рактеру и локализации болями, дисфункцией ки-
шечника. На высоте заболевания ведущими сим-

птомами являются лихорадка неправильного ти-
па, болевой синдром в костно-мышечной системе,
нарушения со стороны нервной и сердечно-
сосудистой систем, увеличение печени, лейкопе-
ния с лимфоцитозом, увеличенная СОЭ.

Подострая форма встречается реже и имеет

давность заболевания более 3 мес. Для него ха-
рактерно постепенное (редко — острое) начало,
субфибрильная температура тела, снижение аппе-
тита, общая вялость и быстрая утомляемость. В
ряде случаев возникают обострения, проявляющи-
еся кратковременными симптомами полиартрита
или усилением полиартралгий с повышением тем-
пературы тела до 38°С, нарастанием вялости, раз-
дражительности, головными болями. В перифери-
ческой крови имеется выраженный лимфоцитоз;
лейкопения, увеличение СОЭ встречается нечасто.

Клиническая картина хронической формы

бруцеллеза у детей отличается большим разнооб-
разием. Заболевание у большинства детей начи-
нается постепенно. Преобладают жалобы на бы-
струю утомляемость, головную боль, боль в мыш-
цах, суставах, периодически усиливающуюся
потливость. Общее состояние, как правило, оста-
ется удовлетворительным. Характерна длительная
постоянная или волнообразная субфебрильная

температура на протяжении 3-4 и даже 6 мес.

Изменения кожных покровов при хрониче-

ской форме бруцеллеза встречаются с такой же
частотой, как и при острых формах, но отличают-

ся некоторым своеобразием клинических прояв-
лений. Выражаются они трофическими наруше-
ниями в виде участков депигментации различной
формы и локализации, отрубевидным или пла-
стинчатым шелушением.

Как правило, отмечаются увеличенные пери-

ферические лимфатические узлы, чаще в подмы-
шечных и паховых областях, плотной консистен-
ции, безболезненные, подвижные. Часто встреча-

ются упорные полиартралгий, реже наблюдаются
полиартриты, иногда принимающие хроническое

течение, с деформацией суставов. Рентгенологи-
чески со стороны костной системы отмечается
остеопороз, сужение суставных щелей, уплотне-

ние структуры суставных поверхностей. При этой
форме значительно чаще встречаются бурситы.
Отличительной особенностью поражения опорно-
двигательного аппарата при хроническом бруцел-
лезе у детей является большая частота упорных
миалгий.

При хронической форме бруцеллеза чаще на-

блюдается поражение органов кровообращения и
в более выраженной степени. Могут наблюдаться
боли в животе различного характере, тошнота,
рвота, снижение аппетита. Как правило выявляет-
ся умеренное увеличение печени с нарушением
углеводной, антитоксической, у некоторых детей
— пигментной функций. В крови наблюдается
лейкопения или нормальное количество лейкоци-

тов, лимфоцитов, умеренная тромбоцитопения.

У некоторых детей заболевание вначале по

своей клинической картине мало отличается от
острой формы бруцеллеза, но в последующем
принимает хроническое течение с наличием реци-
дивов, протекающих в различных клинических
вариантах.

У детей, так же как и у взрослых, различают

эпидемический и спорадический бруцеллез. Пер-
вый наблюдается в местах поражения бруцелле-
зом мелкого рогатого скота (овцы, козы) и обу-

словлен заражением наиболее вирулентным ти-
пом — Br. melitensis.

Эпидемический бруцеллез у детей в большин-

стве случаев протекает тяжело, с резко выражен-
ными симптомами поражения нервной системы,
температурной реакцией, частым поражением
опорно-двигательного аппарата, лимфатических

узлов и с разнообразными кожными проявления-

ми. Одновременно наблюдаются значительные
изменения со стороны гепатолиенальной, сердеч-
но-сосудистой и пищеварительной систем. Зако-
номерно определяются лейкопения, лимфоцитоз,

тромбоцитопения, увеличение СОЭ. Распознава-

644

ние бруцеллеза при наличии подобной клиниче-
ской картины с учетом соответствующих эпиде-
миологических данных обычно не представляет
затруднений.

Под спорадическим бруцеллезом следует по-

нимать появление единичных случаев заболева-
ния среди детей, проживающих в городе, в анам-
незе которых отсутствует контакт с мелким рога-
тым скотом, а имеются указания на употребление
сырых молочных продуктов.

Клинические проявления спорадического бру-

целлеза, оставаясь в основном такими же, как и
при эпидемическом бруцеллезе, имеют все же
свои особенности и характеризуются более легким

течением. Наиболее типичной для этой формы

бруцеллеза является субфебрильная температура,
тогда как другие виды лихорадок встречаются
сравнительно редко. Значительно реже наблюда-
ются изменения кожных покровов и увеличение
периферических лимфатических узлов. Пораже-
ния опорно-двигательного аппарата преимущест-

венно выражаются наличием полиартралгий.
Другие проявления суставной патологии — фиб-

розиты, бурситы, тендовагиниты — не встречают-
ся. Изменения нервной системы выражены менее
интенсивно и имеют более однообразный харак-
тер. То же самое относится и к нарушениям со
стороны сердечно-сосудистой системы. Гепато-
лиенальный синдром, обнаруживается значитель-
но реже, чем при эпидемическом бруцеллезе.

Длительность острого периода болезни — от

2-4 нед. до 3 мес, подострого периода — до 6
мес. Длительность хронической формы по време-
ни заранее определить не представляется возмож-
ным, так как сроки в каждом случае варьируют.

Клинические наблюдения на протяжении дли-

тельного времени свидетельствуют о положитель-
ной динамике основных клинических проявлений

бруцеллеза, о более благоприятном течении забо-
левания в последние годы (Бисярина В.П., 1975).

Очевидно, эволюция клинической картины бру-
целлеза — проявление общих закономерностей
развития многих других инфекционных болезней.
Надо полагать, что эти эволюционные сдвиги при
бруцеллезе зависят от степени вирулентности воз-
будителя, массивности дозы инфекта, проникшего
в организм, а также от характера неспецифичес-
кой сопротивляемости организма, обусловленной
различными защитными механизмами. Опреде-
ленную и значительную роль играют системати-
ческие целенапаравленные профилактические ме-
роприятия и эффективные современные методы
лечения этого заболевания у детей.

Диагноз. Полиморфизм клинической картины

и стереотипность реакции организма при ряде
инфекционных заболеваний затрудняют диагно-
стику бруцеллеза. При подозрении на это заболе-
вание, помимо общих анамнестических данных и
эпидемиологического анамнеза, объективного
обследования больного, ценные сведения могут
дать лабораторные исследования. Однако следует
иметь в виду, что правильное распознавание бру-
целлеза может быть обеспечено только комплек-
сом всех методов исследования.

Лабораторная диагностика. Выделение

культуры возбудителя бруцеллеза является неос-
поримым доказательством диагноза и характери-
зует активное состояние инфекции. Возбудителя
можно выделить из крови, костного мозга, желчи,
лимфатических узлов, спинномозговой жидкости,
гноя, суставной жидкости, пунктата селезенки,
кала, мочи и др. Наиболее часто применяется для
выделения возбудителя от больных бруцеллезом
людей бактериологическое исследование крови.
Высев бруцелл из крови чаще наблюдается в ост-
ром периоде заболевания и при обострениях, со-
провождающихся температурной реакцией.

При посеве материала от больных необходимо

учитывать, что: в посевах крови бруцеллы разви-

ваются медленно и обнаруживаются обычно через
5-10 дней, а иногда — лишь через 20-30 дней
после посева. Метод гемокультуры, особенно при
инфекции типом Br. abortus, не всегда дает поло-
жительный результат. Отрицательный результат
не исключает наличия бруцеллеза.

Биологический метод и метод иммунофлюо-

ресценции почти не применяются в детской прак-
тике.

Серологические методы исследования: РА

(Райта), РСК, РПГА, антиглобулиновая проба для
выявления неполных антител (Кумбса) и др. Наи-
более широко применяются реакции Райта и
Хеддлсона, они являются основными методами

диагностики бруцеллеза.

Реакция Райта обладает высокой специфично-

стью. Наиболее высокие титры реакции агглюти-
нации наблюдаются обычно через 1-2 мес. после
начала заболевания, а затем они начинают до-
вольно быстро падать. Диагностическим считает-

ся титр 1:200.

Для ускоренной диагностики бруцеллеза ста-

вят реакцию Хеддлсона на предметном стекле с
различными разведениями исследуемой сыворот-
ки. В качестве антигена используют убитую бру-
целлезную культуру, подкрашенную метиленовой
синью. Преимущество реакции Хеддлсона по

645

сравнению с реакцией Райта в том, что ее поста-
новка доступна в любой лаборатории и результат
получается быстро, в течение 8-10 мин. Недоста-

ток же в том, что по ее результатам нельзя опре-
делить динамику титров агглютининов.

Для диагностики бруцеллеза широко приме-

няют внутрикожную аллергическую пробу Бюрне,
которая вполне специфична и отличается высокой
чувствительностью. Проба Бюрне становится по-
ложительной на 3-4-й неделе от начала болезни и
в дальнейшем сохраняется с большим постоянст-
вом на протяжении очень длительного периода
(иногда до нескольких лет), даже после полного
клинического выздоровления. Учет реакции про-
изводят через 24 и 48 ч.; при оценке принимают
во внимание, главным образом, воспалительный

болезненный отек (гиперемия кожи на месте инъ-
екции без отека диагностического значения не
имеет).

Необходимо иметь в виду, что проба Бюрне

становится положительной и после вакцинации
живой бруцеллезной вакциной. Она появляется
через 1-1,5 мес. после введения вакцины, бывает
ясно выраженной от 2-3 до 12-13 мес, после чего
начинает угасать.

Реакция Райта и проба Бюрне по своему диаг-

ностическому значению в различные периоды
заболевания не равноценны и не взаимозаменяе-
мы, а дополняют друг друга.

Дифференциальный диагноз. Наиболее час-

то бруцеллез приходится дифференцировать от
брюшного тифа, гриппа, ревматизма, туберкулеза,
сепсиса, ревматоидного полиартрита. Большое
значение имеет анамнез, особенно эпидемиологи-
ческий.

В остром лихорадочном периоде течение бру-

целлеза в ряде случаев имеет сходство с брюш-
ным тифом. Общими симптомами являются:

длительная лихорадка неправильного типа, го-

ловная боль, увеличение печени и селезенки, боль
в мышцах, наличие розеолезной сыпи, лейкопения
и лимфоцитоз. Однако для брюшного тифа осо-
бенно характерен период общей интоксикации,
вплоть до помрачения сознания, чего не наблюда-
ется при бруцеллезе. При брюшном тифе увели-

чение печени и селезенки наступает в более ран-
ние сроки заболевания; характерен обложенный
язык, метеоризм, болезненность и урчание в иле-
оцекальной области; не отмечается объективных
изменений со стороны опорно-двигательного ап-
парата и лимфатической системы.

Довольно часто бруцеллез долгое время мо-

жет трактоваться как ревматизм. Лихорадка, по-

ражение суставов, изменения со стороны сердца,
увеличенная СОЭ могут быть поводом к диагнос-
тическим ошибкам. Как при бруцеллезе, так и при
ревматизме встречаются полиартриты и полиарт-
ралгии. Поражения суставов при этих заболевани-
ях обратимы. Функция их всегда полностью вос-
станавливается, деструктивные изменения костей
отсутствуют. В отличие от бруцеллеза, при ревма-

тизме поражения суставов чаще имеют симмет-
ричный характер, типичны летучие боли и быст-
рая ликвидация их при назначении гормонально-
медикаментозной терапии. При ревматическом
полиартрите никогда не вовлекаются в патологи-
ческий процесс лимфатические узлы. Артриты же
при бруцеллезе отличаются меньшей летучестью,
но более упорным течением. При ревматизме не
наблюдается сильной боли при полном отсутствии
объективных изменений, как это бывает при бру-
целлезе. Для бруцеллеза характерны пери- и па-
раартриты, бурситы, тендовагиниты, которые
никогда не встречаются при ревматизме.

Помимо поражения опорно-двигательного ап-

парата при дифференциальной диагностике сле-

дует иметь в виду и поражения сердца при том и
другом заболевании. Основным опорным пунктом

в дифференциальной диагностике служит то, что
при ревматизме поражения сердца более глубокие
и более стойкие. В частности клапанный аппарат
при ревматизме вовлекается в патологический
процесс значительно чаще, а при бруцеллезе — в
виде исключения.

При ревматизме отмечается увеличение СОЭ,

умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы вле-
во, увеличение титров антистрептолизина-О, ан-
тистрептогиалуронидазы. При бруцеллезе со сто-
роны периферической крови наблюдается склон-
ность к лейкопении с относительным лимфоцито-
зом и нейтропенией. Отрицательные реакции
Райта, Хеддлсона, Бюрне позволяют с достовер-
ностью исключить бруцеллез.

Хронический бруцеллез у детей по клиниче-

скому течению может напомнить туберкулезную
интоксикацию. Полиаденит при туберкулезной
интоксикации у детей сходен с бруцеллезным
своим длительным "холодным" течением, нали-
чием субфебрилитета и симптомов интоксикации.
В дифференциальной диагностике следует учиты-
вать результаты тщательно собранного анамнеза,
касающегося контакта с животными или с боль-
ными туберкулезом. В случаях аденопатии о на-
личии бруцеллеза свидетельствует сочетание ее с
поражением опорно-двигательной системы. Опре-

деленную помощь оказывают результаты рентге-

646