Инфекционные болезни у детей - часть 158

ность воспалительного процесса. Обладая энтеро-

токсигенными и инвазивными свойствами, мик-
робы проникают через эпителиальный покров в
ретикулоэндотелиальную ткань, в лимфатические
узлы, которые увеличиваются в размерах за счет
гиперплазии лимфоидной ткани и образования в
них очажков некроза и микроабсцессов.

На этой энтеральной или регионарной стадии

заболевание может закончиться в тяжелых случа-
ях у лиц с пониженной реактивностью, особенно у

детей раннего возраста, возможен прорыв микро-
бов в кровяное русло, что ведет к генерализации
инфекции и возникновению очагов поражения —
абсцессов печени, селезенки, легких, костей.

Возбудитель может длительно персистировать

в лимфатических узлах, макрофагах, вызывая
повторные волны заболевания или переход в хро-

ническую форму. Развитие разнообразных инфек-
ционно-аллергических проявлений при иерсинио-
зе, таких как экзантема, поли- и моноартриты,
миалгия, тендовагинит, миозит, поражение серд-
ца, узловатая эритема, синдром Рейтера, некото-

рые авторы объясняют сходством строения анти-
гена I.enterocolitica и антигена гистосовместимо-
сти HLA В-27, который обнаруживается у таких
больных в 90% случаев по сравнению с 14% в
общей популяции.

Патоморфология. Патологическая анатомия

изучена недостаточно. Для иерсиниоза характерно

увеличение печени, расширение желчного пузыря,
увеличение селезенки со множественными микро-
абсцессами. В кишечнике находят резко выра-
женный отек и инфильтрацию с сужением просве-
та, с фибриноидными наложениями и кровоиз-
лияниями. Морфологически их можно расцени-

вать как катарально-язвенный гастроэнтерит,
энтерит и энтероколит. Возможны также некрозы
лимфатических узлов, прорыв брыжейки и разви-

тие перитонита.

Кровоизлияния и некрозы во внутренних ор-

ганах возникают вследствие грубых изменений

сосудов по типу нодозного периартериита, кото-
рые являются следствием аллергической реакции
на циркулирующие в крови антигены. В ходе этих
реакций развивается фибриноидный некроз сте-
нок сосудов. Исходом может явиться склероз

стенки с сужением и деформацией просвета.

Гистологически в печени и селезенке обнару-

живаются некротические узелки (иерсиниозные
гранулемы) с наклонностью к центральному нек-
розу и гнойному расплавлению. При узловатой
эритеме гистологически отмечается диффузный
тип панникулита, иногда некротический васкулит.

В составе периваскулярных инфильтратов на-

ходят моноциты, полиморфно-ядерные лейкоци-
ты, лимфоциты, иногда гигантские клетки типа
Пирогова-Лангханса. В лимфатических узлах
выражена пролиферация макрофагов (Леонова

Л.В., 1989).

Клинические проявления. Инкубационный

период при иерсиниозе составляет от 3 до 20

дней, в среднем — 7-10 дней.

Начало иерсиниоза у 72,2% детей острое, у

27.8% — постепенное. Заболевание отличается
полиморфизмом клинической картины.

В первые два дня болезни выявляются сим-

птомы поражения желудочно-кишечного тракта:
абдоминальные боли, болезненность и урчание
при пальпации живота в илеоцекальной области,

тошнота, а также общеинфекционные проявления:

головная боль, озноб, артралгия, экзантема, уве-
личение размеров печени, часто — гиперемия

ладоней и стоп. Наибольшая частота и интенсив-
ность всех указанных проявлений иерсиниоза
отмечается на 3-10 день от начала болезни. Веду-
щими симптомами в этом периоде являются:
лихорадка, экзантема, гепатомегалия, диарея,

артрит и артралгия; у детей старшего возраста
нередко бывает усиление приступообразных болей
в области живота и возникает подозрение на хи-
рургическую патологию в брюшной полости.

Лихорадка — постоянный симптом иерсинио-

за. Повышение температуры тела отмечается
практически у всех больных с первого дня заболе-
вания. В течение 3-5 дней температура субфеб-
рильная, затем начинается ее спад с характерны-
ми подъемами до субфебрильных значений в

течение 1-2 недель. Высота и длительность тем-

пературной реакции зависит от тяжести и харак-

тера течения болезни. Первоначальный подъем
температуры тела обычно сопровождается озно-
бом, головной болью, которая носит разлитой
характер; интенсивность ее снижается на второй
неделе болезни.

Экзантема выявляется у 40-50% заболевших

иерсиниозом, чаще — у детей старшего возраста.
Сыпь мелкоточечная, располагается в подмышеч-
ных впадинах, на груди; нередко она едва замет-

на, и только при тщательном осмотре ребенка
можно выявить единичные бледные ее элементы.
Одновременно с мелкоточечной, иногда и без нее,
преимущественно у детей раннего возраста, выяв-
ляется папуло-пятнистая, кореподобная сыпь.
Чаще она мелкопапулезная, мелкопятнистая, ма-
лозаметная, располагается вокруг плечевых, лок-

тевых, коленных суставов. В единичных случаях

631

наблюдается геморрагическая сыпь, располагаю-
щаяся преимущественно на локтевых сгибах,
иногда на туловище и конечностях. Как проявле-

ние гиперергической реакции организма в ответ
на внедрение возбудителя уже в первые дни бо-
лезни может проявляться узловатая эритема. Од-
нако чаще она выявляется на второй и третьей

неделе заболевания; ее появление сопровождает-
ся, как правило, ухудшением состояния, подъемом

температуры тела, артралгией, артритом. Обычно

сыпь сохраняется в течение 6-8 дней (мелкоточеч-
ная, папуло-пятнистая, геморрагическая), но ино-
гда — до 12-14 дней (узловатая эритема).

Сыпь у больных иерсиниозом появляется на

фоне бледных кожных покровов, иногда кожные
покровы слабо иктеричны. Общей гиперемии
кожи не наблюдается. Но в первые часы и дни

болезни в 1/3 случаев отмечается отечность, гипе-
ремия кистей и стоп, которые уменьшаются через
2-3 дня. Появление сыпи иногда сопровождается

зудом кожных покровов. В 38-40% случаев в пе-
риоде рековалесценции наблюдается мелкоотру-
бевидное шелушение кожных покровов конечно-

стей, туловища.

Увеличение печени выявляется с первых дней

болезни. К концу 1-ой — в течение 2-ой недели
край печени практически у всех детей выступает
из-под реберной дуги на 2 см. и более. В ряде
случаев появляется болезненность печени при
пальпации, выявляется иктеричность кожных
покровов и возникает клиника паренхиматозного
гепатита.

Абдоминальные боли — частый, характерный

симптом иерсиниоза. Боли носят разлитой харак-
тер, живот несколько вздут. Обычно болезнен-
ность определяется в нижней части живота, в
области пупка и подвздошной области. Характер-
ны урчание по ходу кишечника и болезненность в
илеоцекальной области. Во все периоды заболева-
ния преобладают нелокализованные боли; при-
ступообразные боли регистрируются обычно реже
в конце первой — на второй неделе болезни.

Диарея •— ведущий симптом иерсиниоза, что

находит отражение в названии возбудителя этой
инфекции. Она выявляется в 55-60% случаев сре-

ди больных иерсиниозом. У детей раннего возрас-
та диарея наблюдается еще чаще (в 70-75% слу-
чаев). Расстройство желудочно-кишечного тракта
регистрируется с первых дней — на 3-7 день бо-
лезни. Преобладают явления энтерита, гастроэн-
терита. Стул кашицеобразный, с небольшим ко-
личеством слизи, 3-6 раз в сутки. Значительно
реже выявляются у больных явления энтероколи-

та. В этих случаях частота стула достигает 10-15
раз в сутки, он необилен, с большим количеством
слизи, зелени, иногда с прожилками крови (гемо-
колит); средняя продолжительность диареи — 6-7

дней. У детей раннего возраста расстройство сту-
ла бьшает более выраженным (часто энтероколит)
и длительным (8-10 дней).

Поражение желудочно-кишечного тракта при

иерсиниозе у детей сопровождается снижением
аппетита, отказом от еды, рвотой, тошнотой. Рво-
та чаще однократная, реже — двукратная, по-
вторная, многократная, в зависимости от тяжести
болезни. Наблюдаются и своеобразные изменения
языка. В первые дни отмечается сухость слизи-
стой оболочки, обложенность бело-желтым с
грязноватым оттенком налетом. Значительного

утолщения языка не наблюдается. К концу первой
недели болезни язык у больных очищается с кра-
ев, после чего постепенно становится "малино-

вым" из-за ярких выступающих сосочков.

Артралгии и артриты у детей возникают не

так часто, как у взрослых. По нашим данным,
артралгия отмечается в первые 3 дня болезни у
21% детей. Артрит развивается у 4% детей на 3-6
сутки, реже — на второй-третьей неделе заболе-
вания, как правило, у ослабленных детей с тяже-
лой рецидивирующей инфекцией. Поражаются
межфаланговые, лучезапястные, локтевые, колен-
ные, голеностопные суставы. Наблюдается их
отечность, покраснение, нарушение подвижности
и функции суставов, выраженная болезненность.
Могут быть моно- и полиартриты; длительность
воспалительного процесса в суставах длится в

среднем 11-13 дней.

Респираторный синдром выявляется у 80-

90% больных иерсиниозом, преимущественно в
первые дни болезни. Сопровождается незначи-

тельными изменениями в ротоглотке: слабая ги-
перемия дужек, мягкого неба, зернистость задней
стенки глотки. Насморк не выражен, кашель ред-

кий, сухой.

При иерсиниозе возможно развитие миокар-

дита и перикардита. В острый период болезни у
больных появляется тахикардия, гипотония, глу-
хость сердечных тонов.

Спленомегалия выявляется у 5-20% детей к

концу первой недели болезни, в основном при

тяжелых септических формах заболевания и чаще
у детей раннего возраста. Обычно селезенка вы-
ступает из-под реберного края на 0,5-1 см., безбо-
лезненна, плотно-эластичной консистенции.

Увеличение лимфатических узлов при иерси-

ниозе — частый симптом (у 60-65% детей). Опи-

632

саны воспалительные изменения шейных лимфо-
узлов с явлениями лимфаденита, воспаление па-
ховых лимфоузлов. Однако чаще, в 2/3 случаев,
наблюдается незначительное их увеличение с пол-
ным отсутствием болезненности при пальпации.

Значительного поражения мочевыводящей

системы при иерсиниозе не выявляется. Однако
часто отмечается кратковременная альбуминурия,
лейкоцитурия, особенно в разгар тяжелых вариан-
тов болезни.

Со стороны красной крови у детей, больных

иерсиниозом, изменения практически не выявля-
ются. Отмечается лейкоцитоз, нейтрофильный
палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ, часто
эозинофилия.

Классификация. Общепринятой классифи-

кации клинических форм иерсиниоза нет. Однако
можно считать, что клинико-патогенетический
принцип, использованный нами при псевдотубер-
кулезе, можно полностью распространить и на
иерсиниоз. Кроме того, мы, так же как и другие
авторы, считаем целесообразным при иерсиниозе
выделять ведущий клинический синдром. В соот-
ветствии с этим различается кишечная, абдоми-
нальная (псевдоаппендикулярная), септическая,

суставная формы. С учетом этих положений кли-
нический диагноз может выглядеть следующим
образом, например: "Иерсиниоз типичный, желу-
дочно-кишечная форма, средней тяжести. Гладкое
течение" или "Иерсиниоз типичный, септическая
форма, рецидивирующее течение" и т.д.

Среди всех клинических форм иерсиниоза у

детей чаще наблюдается желудочно-кишечная

форма.

Желудочно-кишечная форма. Клинические

проявления этой формы очень сходны с кишеч-
ными инфекциями другой этиологии. Заболевание
начинается чаще с подъема температуры тела до
38-39°С. Иногда подъем температуры отмечается

со 2-3 дня от начала болезни. Температурная
реакция длительная (1-2 недели), на спаде наблю-
даются подъемы ее до субфебрильных значений.

С первых дней выражены симптомы интоксика-
ции: вялость, слабость, снижение аппетита, озноб,
головная боль, носящая нелокализованный разли-

той характер, головокружение, зачастую — тош-

нота, повторная рвота, боли в животе. Постоян-
ным симптомом болезни является диарея. Преоб-
ладает клиника энтерита, реже — энтероколита,
при этом стул учащается до 5-15 раз в сутки. Кал

разжиженный, часто с примесью слизи и зелени,
иногда крови. В ко программе: слизь, полиморф-
нонуклеарные лейкоциты, единичные эритроциты,

нарушение ферментативной функции кишечника.
В периферической крови отмечается умеренный
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличе-
ние СОЭ. Продолжительность заболевания — 10-
20 дней.

Иногда заболевание начинается с катараль-

ных явлений в виде легкого покашливания, на-
сморка, заложенности носа. Респираторный син-

дром не выражен, кратковременный; в ротоглотке

вьывляется слабая гиперемия слизистой оболочки
мягкого неба, зернистость задней стенки глотки.
С первых дней возможен озноб, мышечные боли,

артралгии. Начальный период заболевания (от
первых признаков болезни до максимального их
развития) продолжается 1-5 дней. Период разгара
характеризуется высокой температурой тела, сим-
птомами общей интоксикации и локальными про-
явлениями болезни. Ведущим симптомом в этом
периоде является жидкий стул, нередко с приме-
сью слизи и крови. Нередко отмечаются рвота,
боли в животе (разлитого характера), умеренное
вздутие живота, урчание по ходу кишечника и
болезненность в илеоцекальной области. В тяже-
лых случаях у детей раннего возраста может воз-
никать картина кишечного токсикоза и эксикоза,
симптомы раздражения мозговых оболочек. Ино-
гда увеличены размеры печени в пределах 1-2 см
сверх возрастной нормы; спленомегалия, выяв-
ляющаяся, в основном, при тяжелых формах бо-
лезни. У некоторых детей на коже появляется
полиморфная сыпь (точечная, пятнисто-папулез-
ная, геморрагическая) с излюбленной локализа-
цией вокруг суставов, на кистях рук, стопах
(симптомы "перчаток" и "носков"). В ряде случаев

отмечается артралгия и воспалительные измене-
ния в суставах (припухлость, покраснение, болез-
ненность и ограничение движения), явления мио-
кардита.

Клиническая симптоматика у таких больных

практически не отличается от таковой при псевдо-

туберкулезе. Однако при иерсиниозе заболевание
часто начинается с кишечных расстройств, а по-
ражение внутренних органов возникает в разгаре
болезни, на высоте клинических проявлений, и
чаще в тяжелых случаях.

Кишечная форма иерсиниоза у большинства

детей протекает в среднетяжелой и легкой форме,
но у некоторых больных заболевание сразу начи-
нается как тяжелая форма. С первых дней отме-
чаются высокая температура тела, озноб, головная
боль, боли в мышцах, суставах, слабость, боли
при глотании, тошнота, многократная рвота, жид-
кий стул. С первых дней болезни у некоторых

633

детей появляется сыпь, сходная с таковой при
краснухе или скарлатине. Чаще и гуще она распо-
лагается вокруг плечевых суставов, где имеет
обычно пятнисто-папулезный характер. У таких
больных быстро увеличиваются размеры печени,
селезенки, иногда появляется желтуха как следст-
вие повышения в сыворотке крови исключительно
конъюгированного билирубина. Появляются из-
менения в моче: альбуминурия, цилиндрурия,
пиурия. В крови отмечается резко выраженный
лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдви-
гом и увеличенная СОЭ — до 50-70 мм/ч. Тече-
ние болезни в таких случаях длительное, возмож-
ны обострения и рецидивы, особенно у детей ран-
него возраста. В периоде спада клинических про-

явлений наблюдается длительный субфебрилитет,
на коже появляется шелушение: крупнопластин-
чатое на ладонях и стопах, отрубевидное на туло-
вище и конечностях.

Псевдоаппендикулярная форма, или син-

дром правой подвздошной области, встречается
преимущественно у детей старше 5 лет. При этой
форме иерсиниоза преобладают симптомы остро-
го аппендицита, мезаденита, терминального илеи-
та, которые наблюдаются чаще в разгар болезни,
во время обострения и рецидивов, но могут быть
и в первые дни заболевания. Температура тела
повышается до 38-40°С. Дети жалуются на голов-
ную боль, тошноту, рвоту (1-2 раза в сутки), ано-
рексию. Постоянный и ведущий признак болезни
— боль в животе, которая чаще локализуется
вокруг пупка или в правой подвздошной области.
При пальпации определяется урчание по ходу
толстой кишки и области ее восходящего отдела,
метеоризм, разлитая и локальная болезненность в
правой подвздошной области, иногда отмечаются
симптомы раздражения брюшины. Возможна
кратковременная диарея или запор, летучие боли
в суставах и легкий катар верхних дыхательных
путей. В крови — лейкоцитоз (8-25Ί0

9

 /л). Во

время операции, в связи с подозрением на острый
живот, иногда обнаруживается катаральный или
гангренозный аппендицит или, чаще, мезаденит
(увеличение мезентериальных лимфатических

узлов), а также отек и воспаление конечного отде-

ла подвздошной кишки. В посевах из удаленного
червеобразного отростка обнаруживают I.entero-
colitica.

Септическая (генерализованная) форма

иерсиниоза встречается редко. Выделяют две
формы септицемии — острую и подострую. Ост-
рая форма характеризуется резко выраженными
симптомами интоксикации, выявляются сонли-

вость, адинамия, анорексия, озноб. Дети жалуют-
ся на головную боль, у них постоянно снижается
масса тела. Температура тела гектическая, с подъ-
емом до 40°С. В разгар заболевания отмечаются
нарушения со стороны сердечно-сосудистой сис-
темы и респираторного аппарата. Нередко отме-
чается умеренная диарея, боли в животе, увеличе-
ние печени и селезенки. У некоторых больных
отмечаются высыпания на коже, в том числе и
геморрагического характера, артрит. В крови
обнаруживают снижение уровня гемоглобина,
нейтрофильный лейкоцитоз (16-25-10

9

 л), СОЭ

— 60-80 мм/ч. Из крови, кала, мочи, слизи из
ротоглотки в разгар болезни выделяются иерси-
нии. Своевременное лечение приводит к выздо-
ровлению, которое наступает через 3-5 недель.

При подострой форме период бактериемии

может пройти незамеченным. Клиническая же
симптоматика характеризуется локальными по-
ражениями в виде абсцессов печени и селезенки,
перитонита, остеомиелита. Из гнойных очагов
высевается I.enterocolitica. Прогноз при этой фор-
ме генерализованного иерсиниоза нередко бывает
благоприятным.

Иерсиниозный гепатит начинается остро, с

выраженных признаков интоксикации, высокой
температуры тела, не снижающейся в желтушном
периоде, увеличения СОЭ. Иногда возникают
кратковременная диарея, боли в животе. У неко-

торых больных в ранние сроки от начала заболе-
вания появляется экзантема различного характе-
ра. На 3-5 день болезни отмечается темная моча,
обесцвеченный кал и желтуха. Печень увеличена,
иногда значительно уплотнена и болезненна.
Пальпируется край селезенки. Клиническая кар-
тина весьма напоминает вирусный гепатит. Без
дополнительных методов обследования диагноз
затруднителен. Важно учитывать, что при иерси-
ниозном гепатите активность гепатоцеллюлярных
ферментов бывает незначительно повышенной
или даже нормальной.

Узловатая (нодозная) эритема встречается у

детей старше 10 лет. Заболевание начинается ост-
ро, с симптомов интоксикации, повышения тем-

пературы тела. На голенях появляются высыпания
в виде болезненных розовых, с цианотическим от-
тенком узлов, которые исчезают через 9-15 дней,
чем отличаются от эритемы ревматической этио-
логии, которая держится более длительное время.
У большинства больных с узловатой эритемой

удается установить предшествующий гастроэнте-
рит, боли в животе, иногда выявляются изменения
со стороны верхних дыхательных путей.

634