Инфекционные болезни у детей - часть 156

интенсивности и возникают по пищевому или
водному пути. Для детей характерны групповые
заболевания, особенно в детских дошкольных

учреждениях, пионерских лагерях, школах.

Данные о возрастной заболеваемости про-

тиворечивы. Но общепринятым является мнение,
что псевдотуберкулез встречается чаще у детей
(57-59%), чем у взрослых, преимущественно в
возрасте от 7 до 15 лет. У детей до года редко
регистрируется это заболевание, что можно объ-
яснить характером их питания.

Патогенез. Проникновение возбудителя в же-

лудочно-кишечный тракт (фаза заражения) про-
исходит с инфицированной пищей, водой. Основ-
ным местом первичного патологического воздей-
ствия псевдотуберкулезного микроба является

тонкий кишечник, куда он проникает, преодолев
желудочный барьер. Микроб внедряется в энтеро-
циты или межклеточное пространство кишечной
стенки (энтеральная фаза), следствием чего
развиваются воспалительные изменения в слизи-
стой оболочке (энтерит). Из кишечника микробы
псевдотуберкулеза проникают в регионарные
брыжеечные лимфоузлы и вызывают развитие
лимфаденита (фаза регионарной инфекции). Мас-
совое поступление микроба и его токсинов из мест
первичной локализации в кровь приводит к воз-
никновению следующей стадии патогенеза —

фазы генерализации инфекции (бактериемия и
токсемия). Последние экспериментальные данные
свидетельствуют о том, что существуют "холодо-
вые" варианты бактерий (т.е. бактерии псевдоту-
беркулеза, культивированные при низкой темпе-
ратуре). Они являются наиболее вирулентными,
выделяют термостабильный и термолабильный
энтеротоксины, цитотоксины, факторы, нару-
шающие проницаемость сосудов, летальный ток-

син и способны быстро, в течение 5-10 минут
после заражения, проникать в кровь через эпите-
лий полости рта, практически всех отделов желу-

дочно-кишечного тракта, конъюнктивы, легких и
др. Эти данные позволяют более полно предста-

вить ранние этапы патогенеза, "входные" ворота
инфекции, пути проникновения и распростране-
ния микроба в организме и влияние патогенных
факторов микроорганизма на тяжесть патологиче-

ского процесса.

Дальнейшее прогрессирование процесса свя-

зано с фиксацией возбудителя клетками ретикуло-
эндотелиальной системы, преимущественно в
печени и селезенке. По существу это паренхима-

тозная фаза, клинически она проявляется увели-
чением размеров печени, в тяжелых случаях —

селезенки, нарушением их функций. Возможны
повторные "выбросы" возбудителя в кровь, т.е.
повторная генерализация инфекции, что составля-
ет сущность обострений и рецидивов. В конечном
итоге наступает стойкая фиксация и элиминация
возбудителя вследствие как активизации клеточ-
ных факторов иммунологической защиты, так и
выработки специфических антител. Наступает

клиническое выздоровление.

В патогенезе псевдотуберкулеза определенное

значение имеет и аллергический компонент, свя-
занный с повторным поступлением возбудителя в
циркуляцию или предшествующей неспецифиче-
ской сенсибилизацией организма. Об этом свиде-

тельствуют высокие показатели содержания гис-
тамина и серотонина в крови больных псевдоту-
беркулезом. Наличие аллергической сыпи, арт-
ралгий, нодозной эритемы и других проявлений
подтверждает роль аллергии в патогенезе болез-

ни. У больных, умерших от псевдотуберкулеза,

изменения в органах напоминают картину острого
генерализованного ретикулеза с преимуществен-
ным поражением лимфатической системы кишеч-
ника, селезенки, печени. В этих органах опреде-
ляются псевдотуберкулезные очаги-гранулемы,
нередко — микроабсцессы и некрозы. Характер-
ны также дистрофические изменения, гиперемия и
полнокровие внутренних органов, возможен и
геморрагический отек. Встречаются эндо- и пери-
васкулиты, перибронхиты и панбронхиты, интер-

стициальные и очаговые пневмонии, миокардиты
и гломерулонефриты. Изменения в кишечнике

довольно постоянны. Наибольшие изменения об-

наруживаются в терминальном отделе кишечника,
в месте впадения его в слепую кишку. Здесь обра-
зуется депо возбудителя и обнаруживается карти-

на терминального, иногда эрозивно-язвенного
илеита, острого аппендицита, лимфангоита и
мезентериального аденита.

Иммунитет. Накопление специфических ан-

тител происходит медленно, особенно у детей
раннего возраста (наивысший титр агглютининов

появляется на 3-4 неделе болезни). Нередко они
не обладают выраженными защитными свойства-
ми. Тяжелые случаи заболевания отличаются
низким уровнем специфических антител и появ-

лением их на достаточном (защитном) уровне
только после рецидива болезни. Слабая продук-
ция специфических антител, вероятно, объясняет-
ся недостаточным антигенным раздражением.
При псевдотуберкулезе большое значение в эли-
минации возбудителя имеет фагоцитоз. Однако в

ряде случаев на протяжении длительного времени

623

фагоцитоз остается незавершенным, заболевание

у таких детей протекает тяжело, длительно, с
обострениями и рецидивами.

Динамика субпопуляций Т- и В-лимфоцитов

крови свидетельствует об увеличении молодых,
бластных клеток, а также значительном снижении
активности незаблокированных рецепторов лим-
фоцитов. Выявляются и компенсаторные реакции
со стороны иммунной системы: увеличение в 3-
3,5 раза числа высокорецепторных клеток, посте-
пенно нарастает уровень иммуноглобулинов и,
наконец, достигается положительная динамика
антителообразования, что приводит к полной эли-
минации возбудителя и выздоровлению.

Иммунитет при псевдотуберкулезе типоспе-

цифичен, относительно стоек, повторные заболе-
вания связаны с инфицированием другими штам-
мами.

Клинические проявления. Инкубационный

период продолжается от 3 до 18 дней. Заболева-
ние начинается остро у 93,6% детей, и только в
единичных случаях — постепенно или подостро.
Уже в первые дни болезни выявляется полимор-

физм клинической симптоматики, и дети жалуют-
ся на общую слабость, головную боль, бессонни-
цу, плохой аппетит, озноб, мышечные и суставные

боли. Возможна также боль при глотании, чувство
першения и саднения в горле. Осмотр больного
уже в самом начале позволяет выявить ряд харак-
терных клинических симптомов: фебрильная

температура, гиперемия конъюнктивы и инъекция
сосудов склер, поражение слизистых оболочек
ротоглотки и верхних дыхательных путей, зало-
женность носа, кашель, разлитая гиперемия зад-
ней стенки глотки, а также отечность, гиперемия
лица (симптом "капюшона" и "очков") (рис. 141),
ладоней (рис. 142) и стоп (симптом "перчаток" и
"носков") (рис. 143). Обращают на себя внимание
абдоминальные боли, урчание и болезненность
илеоцекальной области, тошнота, рвота. Язык в
начальном периоде густо обложен серовато-
белым налетом. В отдельных случаях наблюдает-
ся жидкий стул 2-3 раза в сутки по типу энтерит-
ного. Признаки генерализации инфекции и пора-

жение висцеральных органов (проявление парен-
химатозного гепатита, артрит, спленомегалия,
увеличение лимфоузлов) регистрируются в еди-
ничных случаях.

Симптомы болезни прогрессируют и на 3-4

день достигают максимума. Начинается период
разгара болезни, когда наиболее выражены сим-
птомы интоксикации, температурная реакция,
изменение кожных покровов и поражение внут-
ренних органов.

Лихорадка — постоянный признак псевдоту-

беркулезной инфекции. Обычно температура тела
повышается до максимальных цифр в первые 2-3
дня болезни. Характер температурной кривой бы-
вает различный. Чаще наблюдается гипертермия
в первые 4-6 дней болезни, с последующим кризо-

Рис. 141. Псевдотуберкулез. Симптом "капюшона". Мелкоточечная сыпь на груди и животе.

Белый дермографизм.

624

Рис. 142 Псевдотуберкулез. Симптом

"перчаток".

литическим снижением. У некоторых больных
высокая температура держится 7-10 дней, затем
постепенно снижается до нормальных цифр. В

ряде случаев после снижения температуры тела
наблюдается субфебрилитет и периодические ее
подъемы до фебрильных значений. Средняя про-
должительность лихорадочного периода — 10-11
дней.

Экзантема — характерный симптом периода

разгара псевдотуберкулеза у детей. Псевдотубер-

кулез без сыпи наблюдается только у 14-16%

больных. Обычно высыпания на коже появляются
в первые три дня болезни, в том числе у 25,3%
детей — в первый день, у 38.3% — на 2 день, у
4

7

2% — на 3-6 сутки.

Наиболее характерна мелкопятнистая сыпь.

Она появляется на коже груди, в локтевых сгибах,
в подмышечных впадинах, в паховых областях. В
течение 6-8 часов высыпания распространяются
на область живота, боковые поверхности тулови-
ща, конечности (см. рис. 141, 143). Характерен
белый демографизм (см. рис.. 141). По локализа-
ции высыпаний и характеру сыпи, заболевание
напоминает клинику скарлатины.

У 28,9% больных одновременно с мелкопят-

нистой (скарлатиноподобной) сыпью появляются
крупнопятнисто-папулезные высыпания, напо-
минающие сыпь при кори (кореподобная экзанте-
ма). Обычно такая сыпь появляется на 2-3 сутки
болезни. Пятнисто-папулезные элементы высыпа-
ний располагаются на лице (см. рис. 141), в том
числе и в области носогубного треугольника, а

также на животе, спине, разгибательной поверх-

ности конечностей (см. рис. 143). Высыпания
обильные, нередко располагаются вокруг суста-
вов. Папуло-пятнистая сыпь чаще выявляется у

детей раннего возраста, страдающих аллергиче-
ским диатезом, а также у детей с другими аллер-

Рис. 143. Псевдотуберкулез. Мелкоточечная и пятнисто-папулезная сыпь на голенях.

Симптом "носков".

625

гическими реакциями в анамнезе, и часто сопро-
вождается зудом кожи.

На высоте заболевания высыпания могут

иметь петехиально-геморрагический характер с
преимущественной локализацией в естественных
складках кожи, шее, на боковых поверхностях
груди. Геморрагическая сыпь встречается с оди-
наковой частотой у детей раннего и старшего
возраста и существенно не зависит от тяжести
заболевания.

У отдельных больных высыпания бывают по

типу узловатой эритемы. Обычно такие элементы
располагаются на передней поверхности голеней,

около коленных суставов, на тыльной поверхнос-
ти стоп, имеют темно-красный цвет с эволюцией в
синюшные пятна. Элементы узловатой эритемы
чаще появляются при рецидиве и обострении
псевдотуберкулеза, реже — на высоте клиниче-
ских проявлений на 4-6 день заболевания.

После угасания сыпи появляется шелушение

кожных покровов — мелкоотрубевидное или едва

заметное пластинчатое. Нередко отмечается ше-
лушение ладоней и стоп. Пигментации после ше-

лушения, как правило, не бывает.

Увеличение размеров печени — частый сим-

птом псевдотуберкулеза у детей. Чаще печень
выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2,5
см., реже — на 3-5 см., имеет плотную конси-
стенцию, с острым краем, редко — болезненна
при пальпации. В 20-25% случаев возникает кли-
ника паренхиматозного гепатита. У этих больных
появляются истеричность склер, кожных покро-
вов, потемнение мочи. В сыворотке крови выяв-
ляется повышенное содержание билирубина за
счет увеличения конъюгированной фракции, уме-

ренная гиперферментемия, явления диспротеине-

мии, повышенный показатель тимоловой пробы;
также характерно увеличение общих липидов на
фоне резкого снижения уровня полиненасыщен-
ных жирных кислот.

Абдоминальные боли возникают в результате

вовлечения в патологический процесс брыжееч-
ных мезентериальных лимфоузлов: воспаление,
иногда абсцедирование, появляется через 18-24

часа от начала заболевания, с максимальной вы-
раженностью на 3-6 сутки болезни, боли в животе

имеют постоянный или приступообразный харак-

тер. Часто боли выявляются при пальпации живо-
та в эпигастральной области. У отдельных боль-

ных наблюдается напряжение мышц живота,
симптомы раздражения брюшины. Иногда абдо-
минальный синдром оказывается ведущим в кли-
нической картине болезни, и такие дети с подоз-

рением на острую патологию поступают в хирур-

гическое отделение, где им производят оператив-
ное вмешательство.

Диарея при псевдотуберкулезе развивается у

37,5% детей, преимущественно раннего возраста.
Расстройство стула обьино выявляется в течение
первых 2-3 дней болезни. Характерен энтерит,
изредка встречается гастроэнтерит или энтероко-
лит. Стул обычно кашицеобразный, жидкий,
обильный, до 3-5 раз в сутки, в течение 3-4 дней.
В редких случаях дисфункция кишечника бывает
более продолжительной. Поражение желудочно-
кишечного тракта проявляется снижением аппе-

тита, нередко бывает тошнота, рвота. Язык в пер-
вые дни болезни сухой, обложенный грязно-се-
рым налетом. К концу первой недели язык очища-
ется с краев, а к концу второй недели становится

"малиновым" из-за ярко выступающих сосочков.

Артралгия выявляется почти у половины де-

тей (45-46%). Артриты — у 9-10% больных.
Чаще встречаются моноартриты, реже — поли-

артриты. Преимущественно поражаются лучеза-
пястные, локтевые или межфаланговые суставы.
Они опухшие, болезненные и горячие на ощупь.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой

системы отличаются большим полиморфизмом,
особенно в остром периоде болезни: на фоне вы-
сокой температуры и интоксикации повышается
артериальное давление, учащается пульс, сме-
няющийся относительной брадикардией. Резуль-
таты электрокардиографических исследований
выявляют нарушение процессов реполяризации,
неполную блокаду правой ножки пучка Гиса,
снижение зубца Т. Выявленные на ЭКГ измене-
ния, как правило, имеют обратимый характер и
через 2-3 недели от начала заболевания полно-
стью исчезают, что дает основание расценивать
их как результат экстракардиальных влияний и,
возможно, как следствие дистрофических измене-
ний в миокарде, обусловленных инфекционно-

токсическими воздействиями. У некоторых боль-

ных изменения со стороны сердца бывают более
выраженными, вплоть до развития клинической
картины псевдотуберкулезного миокардита. В
этих случаях появляются боли в области сердца,
одышка, бледность кожных покровов, цианоз губ,
смещение границ сердца вправо, ослабление пер-
вого тона, систолический шум над верхушкой и в
V точке, а также характерные изменения на ЭКГ
(уширение желудочкового комплекса, отрица-

тельный зубец Т, нарушение проводимости и др.).

Поражения дыхательных путей непостоянны

и относительно слабо выражены. У некоторых

626