Инфекционные болезни у детей - часть 155

кардитом, сепсисом. Течение гемофильного ме-
нингита обычно тяжелое, трудно поддается лече-
нию, часто заканчивается летально. В тех же слу-
чаях, когда дети выживают, у них часты остаточ-
ные явления в виде параличей, судорожного син-

дрома, повышенной возбудимости, снижения
интеллекта, нарушения речи, слуха и др.

Панникулит (син. целлюлит, воспаление жи-

ровой ткани) — частая форма инфекции, вызы-
ваемой Н. Influenzae, у детей первого года жизни.
Заболевание начинается с появления в области
головы, на шее, на щеках или в окологлазничной
области плотных болезненных участков синюшно-
красного или фиолетового оттенка цвета диамет-

ром от 1 до 10 см и больше. Одновременно могут
выявляться и другие проявления болезни: отит,
гнойный менингит, пневмония и др. При гистоло-
гическом исследовании пораженных участков
кожи обнаруживается воспалительная инфильтра-
ция подкожной клетчатки, состоящая из лейкоци-
тов, эритроцитов, лимфоцитов и гистиоцитов. Для
подтверждения диагноза рекомендуется сделать
посев крови или содержимого аспирата из очагов
поражения на питательные среды с целью выде-
ления H.Influenzae. Лечение проводят антибиоти-
ками до полного исчезновения участков пораже-
ния и нормализации температуры тела.

Острый эпиглоттит или воспаление надгор-

танника — одна из наиболее тяжелых и частых
форм инфекции, вызываемой H.Influenzae. Забо-
левание обычно встречается у детей в возрасте от
2 до 5 лет. Характеризуется острым началом,
быстрым повышением температуры тела до высо-
ких значений, резкими болями в горле, невоз-
можностью глотания, выраженной одышкой, рас-
стройством дыхания вследствие сужения и даже
закупорки гортани в области надгортанника. Ха-
рактерны афония, обильное слюнотечение, блед-
ность, цианоз, раздувание крыльев носа. У ма-
леньких детей часто отмечается запрокидывание
головы при отсутствии менингеальных симпто-
мов. У детей старшего возраста при надавливании
на корень языка можно видеть резко отечный
вишнево-красный надгортанник. При прямой

ларингоскопии, кроме поражения надгортанника,
выявляется воспалительный процесс в подсвязоч-
ном пространстве.

Течение эпиглоттита обычно тяжелое, через

несколько часов может наступить обструкция
гортани, потеря сознания и летальный исход, если
не будут приняты срочные меры. В подобных

случаях необходима экстренная назотрахеальная

интубация или трахеотомия.

Перикардит, вызываемый гемофильной па-

лочкой, по данным американских авторов, со-
ставляет около 15% всех случаев перикардита у

детей. В отечественной литературе описаны еди-
ничные случаи заболевания. Клинически пери-
кардиты, вызываемые H.Influenzae, не отличают-
ся от перикардитов другой бактериальной этиоло-
гии. Заболевание проявляется высокой лихорад-
кой, тахикардией, расширением сердечной тупо-
сти, глухостью тонов сердца, дыхательными на-

рушениями и др. Течение болезни очень тяжелое

и часто заканчивается летально.

Гнойный артрит. По данным зарубежной ли-

тературы, в этиологии гнойного артрита у детей
раннего возраста H.Influenzae играет ведущую
роль. В нашей стране такие артриты встречаются
редко. Поражаются чаще всего крупные суставы:
коленный, локтевой, тазобедренный, плечевой.
Клинические проявления гнойного артрита не
отличаются от таковых другой бактериальной
этиологии.

Для установления диагноза может иметь зна-

чение частое сочетание гнойного артрита с други-
ми проявлениями инфекции, вызванной H.Influen-
zae: гнойным менингитом, целлюлитом, пневмо-
нией и др. Для окончательного диагноза необхо-

димо сделать посевы крови и внутрисуставной
жидкости, а также исследовать мазки, окрашен-
ные по Граму.

При остеомиелите, вызываемом H.Iniluen-

zae, поражаются преимущественно крупные труб-
чатые кости: бедренная, большеберцовая, плече-
вая. Диагноз устанавливается на основании ре-

зультатов бактериологических посевов аспирата
из костного мозга, а также изучения мазков, ок-
рашенных по Граму.

Средний отит. Клиническая картина средне-

го отита, вызываемого H.Influenzae, не отличается

от таковой при других бактериальных инфекциях.
Заболевание часто имеет хроническое течение.
При бактериологическом исследовании обычно
выявляются некапсулированные формы, относя-
щиеся к типу Ь. У новорожденных и детей ранне-
го возраста средний отит нередко выступает в

роли первичного очага, вслед за которым возни-

кают генерализованные формы инфекции (менин-
гит, сепсис).

Особенности у новорожденных. Из-за несо-

вершенства иммунной защиты инфекция у них
часто протекает как генерализованный процесс с
явлениями септицемии или септикопиемии, воз-
никновением множественных очагов поражения:
менингит, мастоидит, гнойный артрит, пневмо-

619

ния, поражения кожи и др. Течение болезни тяже-
лое, с высокой летальностью

Диагноз устанавливается на основании лабо-

раторного исследования. Материал от больного

(мокрота, гной, аспират из места поражения, лик-
вор и др.) микроскопируют (окраска по Граму) и
засевают на кровяной шоколадный агар или среду

Левинталя. Посев можно делать методом "каш-
левых" пластинок (во время кашля перед ртом
больного держат открытую чашку со средой на
расстоянии 5-8 см). Выделенную чистую культуру
дифференцируют от палочки коклюша, с которой
H.Influezae имеет большое сходство.

Дифференциальный диагноз проводят в за-

висимости от клинической формы. Гнойный ме-
нингит, вызываемый палочкой инфлюэнцы диф-
ференцируют с менингококковым, стрептококко-
вым, пневмококковым, стафилококковым и дру-

гими бактериальными менингитами. То же можно
сказать и в отношении других форм инфекции:
пневмонии, артрита, перикардита и т.д. Для забо-
леваний, вызываемых Н. Influenzae, хотя и нет
специфических симптомов, но все же такие про-
явления болезни, как панникулит (целлюлит) и
острый эпиглоттит чаще встречаются при инфек-
ции, обусловленной Н. Influenzae. Решающее зна-
чение в дифференциальной диагностике имеют
лабораторные методы исследования.

Лечение. В комплексной терапии заболева-

ний, вызываемых H.Influenzae, ведущее значение
имеют антибиотики. Препаратами выбора явля-
ются цефалоспорины (роцефин, лендацин, цефо-

бид, дурацеф и др.), в ряде случаев эффективен
пенициллин (К.В.Таточенко, 1987). Возбудитель
высокочувствителен также к левомицетину и ген-
тамицину, но устойчив к оксациллину, линкоми-
цину. В тяжелых случаях рекомендуется назна-
чать два антибиотика: ампициллин с левомицети-
ном или ампициллин с гентамицином или другие
комбинации. При получении данных антибиоти-
кограммы вносят соответствующую коррекцию в
комбинацию антибиотиков. В последние годы
появляются сообщения о приобретении устойчи-

вости штаммов H.Influezae ко многим антибио-
тикам. Большое значение в терапии имеют обще-

укрепляющая и симптоматическая терапия. Осо-
бенно важно своевременно вскрыть очаг инфек-
ции или дренировать плевральную полость.

Профилактика. Для активной профилактики

во многих странах (США, Великобритания, ФРГ,
Финляндия и др.) применяется поголовная вакци-
нация. В России вакцины против этой инфекции
нет, но разрешена к применению вакцина Act-

HIB, производства фирмы "Пастер Мерье" (Фран-

ция). Она представляет собой капсульный полиса-

харид гемофилюс инфлюэнции палочки типа b
ковалентно присоединенный к белку столбнячного
анатоксина. Вакцина выпускается в сухом виде в
комплекте с растворителем. Консерванта и анти-
биотиков не содержит.

По календарю прививок зарубежных стран

вакцинацию против гемофилюс инфлюэнции-
инфекции рекомендуется проводить с 2-месячного
возраста 3-кратно с интервалом 2 мес, с ревакци-
нацией в 15 мес. Если иммунизация начинается в
возрасте от 6 до 12 мес, вакцину вводят 2-кратно
с интервалом 1-2 мес. с ревакцинацией в 12 мес,
а если иммунизацию начинают в возрасте 1-5 лет,

достаточно ввести одну дозу. Вакцину можно

вводить внутримышечно или подкожно по 0,5 мл.

Вакцина отличается слабой реактогенностью.

Прививочные реакции возникают редко, в виде
гиперемии или уплотнения в месте введения или
подъема температуры тела до субфебрильных ве-
личин. Аллергические реакции маловероятны из-
за отсутствия в вакцине белковых компонентов.

В ответ на введение вакцины формируется

достаточно напряженный иммунитет у 95% паци-
ентов продолжительностью 5 и более лет.

Противопоказанием к проведению прививки

гемофилюс инфлюэнция b-вакциной может быть

только высокая чувствительность к столбнячному
анатоксину, выступающему в роли конъюгата,

или дифтерийному токсину, выполняющему ту же
роль в других зарубежных вакцинах (Мерк Шарп
и Доум, США).

620

ИЕРСИНИОЗЫ

Иерсиниозы, иерсиниозные инфекции —

группа заболеваний, вызываемых бактериями
рода Yersinia. В настоящее время известны три
вида микроорганизмов из этого рода, способных
вызывать заболевание у человека. Y.pestis —
возбудитель чумы, Y.pseudotuberculosis — возбу-
дитель псевдотуберкулеза или дальневосточной
скарлатиноподобной лихорадки (ДСЛ) и Y.en-
terocolitica — возбудитель кишечного иерсиниоза.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

Псевдотуберкулез (ДСЛ) — острое инфекци-

онное заболевание, характеризующееся выра-
женным полиморфизмом клинических симптомов
с преобладанием токсико-аллергического синдро-
ма, скарлатиноподобной сыпи, поражений желу-

дочно-кишечного тракта, печени, нередко имею-
щее рецидивирующее затяжное течение.

Термин "псевдотуберкулез" введен Эбертом в 1885

году для заболевания животных, которое сопровожда-
лось образованием в органах и тканях бугорков,
имеющих сходство с туберкулезными. Подобную пато-
логическую картину во внутренних органах Эберт
наблюдал и у тех животных, от которых позже выде-
лил псевдотуберкулезный микроб. Возбудитель тубер-
кулеза был описан двумя годами раньше французскими
исследователями R.Malasses и W.Vignal (1883). Мик-
роб стал известен как возбудитель псевдотуберкулеза у
животных.

До середины нашего столетия это заболевание не

привлекало к себе внимание ученых. Однако прибли-
зительно к 1954 г. в мировой литературе появились
сообщения о 15-20 достоверных случаях псевдотубер-
кулеза у человека. Заболевание казалось тогда очень
тяжелым, протекающим по типу сепсиса со смертель-
ным исходом почти во всех случаях. Верификация
диагноза указанной инфекции проводилась, как прави-
ло, после патологоанатомических и микробиологиче-
ских исследований. В 1953-1964 гг., в основном в ходе
хирургических операций, были зарегистрированы
менее опасные формы псевдотуберкулеза — абсцеди-
рующее воспаление брыжеечных лимфатических уз-
лов, поражение желудочно-кишечного тракта.

Новый этап в изучении псевдотуберкулезной ин-

фекции начался с 1959 г. Крупная вспышка неизвест-

ного ранее заболевания, охватившая около 300 чело-
век, была зарегистрирована в г. Владивостоке. Тща-
тельное эпидемиологическое обследование очага по-
зволило сделать заключение об алиментарном пути
заражения. И, поскольку клиника напоминала скарла-
тину, заболевание получило название "дальневосточная
скарлатиноподобная лихорадка" (ДСЛ). Этот термин

используется в литературе, в практике здравоохране-
ния и в настоящее время.

Долгое время этиология заболевания была неиз-

вестна. Прогресс обозначился в 1966 г., когда В.А.
Знаменский, А.К .Вишняков высказали предположение
о псевдотуберкулезной природе ДСЛ. Окончательному
решению этого вопроса и подтверждению указанного
предположения способствовал опыт самозаражения
В.А.Знаменского. После принятия внутрь культуры
псевдотуберкулезного микроба, выделенного из фека-
лий больного ДСЛ, у него развилась типичная клиника
дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки.

Последующие исследования Владивостокского на-

учно-исследовательского института эпидемиологии и
микробиологии показали идентичность возбудителя
ДСЛ с возбудителем давно известных форм псевдоту-
беркулеза. Эти наблюдения позволили сделать вывод,
что скарлатиноподобная лихорадка является новой,
ранее неописанной клинико-эпидемиологической фор-
мой псевдотуберкулеза человека, а указанные ранее
варианты болезни (септико-тифоидная, мезентериаль-
ный аденит, кишечная форма) являются относительно
редкими проявлениями этой инфекции. В противопо-
ложность ранее описанным формам псевдотуберкулеза,
ДСЛ является типичной инфекционной болезнью, так
как имеет характерные для этих заболеваний черты,
что позволяет в большинстве случаев поставить диаг-
ноз без помощи лабораторных методов исследования.

Этиология. Возбудитель псевдотуберкулеза

представляет собой палочку овальной формы,
длиной 0,6-2 мкм., толщиной 0,4-0,8 мкм., кото-
рая хорошо окрашивается всеми анилиновыми
красителями. Микроб спор не образует, слабо
подвижен, имеет капсулу.

Бактерии псевдотуберкулеза грамотрицатель-

ны. В препаратах, мазках из молодых культур
палочки окрашиваются равномерно, в мазках из

более старых культур наблюдается биполярное
окрашивание. При температуре культивирования
ниже 30°С бактерии подвижны.

Псевдотуберкулезный микроб является фа-

культативным анаэробом. Он хорошо растет на
обычных плотных и жидких питательных средах
при рН 7,4-7,8. Рост микроба наблюдается в тем-
пературных пределах 2-45°С. Микробы не теряют
способности размножаться и сохраняют свои
биологические свойства при низких температурах
выращивания (2-8°С). Это позволяет отнести их к
патогенным микроорганизмам, обладающим
психрофильными свойствами. Специальные ис-
следования установили, что микроб обладает
"холодовыми" изоферментами, которые обеспечи-
вают поддержание необходимого уровня обмена

621

при низкой температуре. Кроме того, бактерии
псевдотуберкулеза, культивированные при биоло-
гически низкой температуре (4-8°С), являются

более вирулентными по сравнению с иерсиниями,
выращенными при 37°С. Иерсинии псевдотубер-
кулеза весьма устойчивы во внешней среде, но
малоустойчивы к физическим и химическим воз-
действиям: при температуре 60°С погибают в
течение 30 минут, при 100°С — через 10 секунд, в
3% растворе хлорамина, в 3-5% растворах карбо-
ловой кислоты и лизола, а также в растворах су-
лемы (1:100) — гибнут через 0,5-1 минуту.

Иерсинии псевдотуберкулеза имеют термола-

бильный жгутиковый (Н) антиген. Различают 8
серологических 0-групп псевдотуберкулезного
микроба (I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII) с 20-ю 0-
факторами (1-20) и 5-ю различными Н-анти-
генами (а-е). Внутри серологических 0-групп 1, 2,
3, 4, 5 различают подсероварианты  а й в . Заболе-
вание человека чаще всего вызывают I, III, IV
серогруппы. В последнее время выделен особый

термостабильный токсин, общий для всех сероло-
гических вариантов возбудителя, продукция кото-
рого усиливается при культивировании бактерий в
условиях биологически низкой температуры. Но-
вые данные, касающиеся морфологии микроба и
его функций позволили создать диагностические
препараты, а также понять сущность этой инфек-
ции, закономерности ее развития и распростране-
ния.

Эпидемиология. Выявление псевдотуберку-

леза в течение последних лет подтвердило боль-
шую частоту и значимость этой инфекции в пато-
логии человека. Заболевание зарегистрировано во
многих странах. На территории стран СНГ псев-

дотуберкулез распространен повсеместно. Показа-
тели заболеваемости, в связи с недостаточной
регистрацией, довольно противоречивы: от 3,8-
21,2 на 100 тыс. населения — в Санкт-Петербурге
до 29,5-395,3 — в районах Дальнего Востока.
Показатели в Приморье в разные годы колебались
от 3,8 до 4500 (Семенов Г.П. и др., 1990), а в
Анадыре на Чукотке они в отдельные годы со-
ставляли — 3097-3959 на 100 тыс. населения. В
целом же по стране заболеваемость в 1994 году
составила 7,8 на 100 тыс. населения.

Источником инфекции являются дикие и до-

машние животные. Микроб обнаружен у 60 видов
млекопитающих и 29 видов птиц. Основным ре-
зервуаром инфекции являются мышевидные гры-
зуны. Своими выделениями они инфицируют
пищевые продукты, в которых при хранении в
холодильниках и овощехранилищах происходит

размножение и массовое накопление возбудителя.
Допускается, что в качестве его резервуара могут
быть не только грызуны, но и другие животные, а
также внешняя среда — почва, где микроб спосо-
бен размножаться и длительно сохраняться. Его
выделяют и из других объектов внешней среды:
воды, воздуха, фуража, корнеплодов, овощей,
молока, молочных продуктов, тары, предметов
кухонного инвентаря и др. Следовательно, микроб

обладает сапрофитическими свойствами и имеет
две естественные среды обитания: организм теп-
локровных животных и внешнюю среду. Это иг-
рает большую эпидемиологическую роль, так как
открывает возможность проследить начальные
пути заражения овощей и корнеплодов во время
их выращивания на полях и огородах. В дальней-
шем, в течение зимнего периода хранения, обсе-
мененность увеличивается, чему способствует

температура овощехранилища (5-7°С).

Микробы сохраняются в воде в течение 2-8

мес, в масле — 5 мес, сахаре — до 3 недель,
хлебе — до 150 дней, молоке — 30 дней, в почве
при благоприятных условиях — около года.

Роль человека как источника инфекции оста-

ется недоказанной. Заражение происходит али-
ментарным путем. Болезнь реализуется после
употребления в пищу без термической обработки
продуктов, инфицированных псевдотуберкулез-
ным микробом. Вспышки возникают в коллекти-
вах, объединенных общим питанием; заболевают,
в основном, дети в дошкольных учреждениях,
пионерских лагерях. Факторами передачи возбу-

дителя инфекции является питьевая вода и про-
дукты, особенно овощи, корнеплоды и фрукты.
Имеется мнение, что инфекция распространяется

воздушно-пылевым или капельным путем (Воро-

тынцева Н.В. с соавт., 1979).

Сезонность псевдотуберкулеза связывали с

увеличением заболеваемости грызунов, с появле-

нием их эпизоотии в холодные месяцы. Однако
последние работы показывают, что увеличение
случаев псевдотуберкулеза связано с биологиче-
скими свойствами микроба, способного при низ-
кой температуре и высокой влажности размно-

жаться и накапливаться в пищевых продуктах
овощехранилищ, молочно-товарных ферм, продо-

вольственных складов, а также водоисточниках.

Поэтому подъем заболеваний псевдотуберкулезом
отмечается в зимне-весенний и, реже, в весенне-
летний периоды.

Групповые заболевания в указанные периоды

преобладают над спорадическими случаями.

Вспышки псевдотуберкулеза бывают различной

622