Инфекционные болезни у детей - часть 151

чение, уплотнение и болезненность регионарных
лимфатических узлов, высокая температура тела и
выраженные симптомы интоксикации. Характе-
рен внешний вид больного: яркая гиперемия щек,

бледный носогубный треугольник, очищающийся
"малиновый", "сосочковый" язык, мелкоточечная
сыпь.

При грибковой ангине наложения белые, ост-

ровчатые или сплошные, располагаются поверх-
ностно на миндалинах и других участках слизи-
стой оболочки полости рта, легко снимаются и
полностью растираются между предметными
стеклами. Слизистая оболочка ротоглотки мало
изменена, регионарные лимфатические узлы не
увеличены.

Токсическая дифтерия ротоглотки нередко

ошибочно диагностируется как паратонзиллит,
инфекционный мононуклеоз или эпидемический
паротит.

Паратонзиллит является осложнением пред-

шествующей ангины, чаще всего лакунарной, и
развивается в периоде начинающегося выздоров-
ления, т.е. возникает как вторая волна болезни.

Ведущим в клинической картине является резко

выраженный болевой синдром: сильные боли в
горле, из-за которых ребенок не может проглотить

даже жидкую пищу и слюну, болевой тризм жева-
тельной мускулатуры (затруднено открывание
рта), увеличенный и резко болезненный тонзил-
лярный лимфатический узел. Процесс, как прави-
ло, односторонний, голова наклонена в больную
сторону. Отмечается значительная гиперемия и
выбухание одной половины ротоглотки в связи с
воспалительной инфильтрацией и формированием
абсцесса в области околоминдаликовой клетчатки.
Налетов на миндалинах нет или видны скудные
остатки наложений в лакунах. Температура тела
остается высокой до вскрытия абсцесса.

Инфекционный мононуклеоз, в отличие от

токсической дифтерии ротоглотки, развивается
постепенно. Характерна длительная лихорадка,
увеличение периферических лимфатических уз-
лов, особенно заднешейных в виде цепочки и

тонзиллярных, увеличение печени и селезенки. В
связи с поражением носоглоточной миндалины
затруднено носовое дыхание, во время сна ребе-

нок храпит, голос сдавленный, но выделения из
носа скудные. Миндалины отечны, наложения
рыхлые, бугристые, в виде островков или поло-
сок, иногда сплошные. Общая интоксикация вы-
ражена нерезко. В анализе периферической крови

обнаруживают большое количество атипичных

мононуклеаров, лейкоцитоз, палочкоядерный

сдвиг. Положительны реакции Гофф-Бауэра, Пау-
ля-Буннеля-Давидсона и др.

Токсическую дифтерию ротоглотки иногда

ошибочно принимают за паротитную инфекцию
(эпидемический паротит). В отличие от дифтерии,
при эпидемическом паротите ребенок жалуется на

боли при жевании, а не глотании, ротоглотка не
поражена, изменение конфигурации шеи связано
не с отеком, а с увеличением околоушных или
подчелюстных слюнных желез. У больного эпи-
демическим паротитом, в отличие от токсической

дифтерии, симптомы интоксикации выражены
слабо.

Дифференциальный диагноз дифтерийного

крупа. В настоящее время дифтерийный круп
встречается редко, значительно чаще приходится
иметь дело с крупом у детей, больных гриппом,
парагриппом или ОРВИ другой этиологии. Для

дифтерийного крупа характерно постепенное раз-

витие основных клинических симптомов: дисфо-
ния, переходящая в афонию, грубый лающий ка-
шель, переходящий в беззвучный, постепенно, но
прогрессивно нарастающее стенотическое дыха-
ние. В противоположность этому круп при ОРВИ
начинается остро, часто внезапно, ночью. Возни-

кает грубый лающий кашель и затрудненное ды-
хание, достигающее сразу максимальной выра-
женности стеноза. Голос при этом хрипловатый,
временами звонкий, афонии обычно не возникает.
Уменьшение стенотических явлений может в

одних случаях проходить быстро, через несколько
часов (вирусный круп), в других — наблюдается
затяжное волнообразное течение (вирусно-бакте-
риальный круп). У больных крупом, развившимся
при ОРВИ, наблюдаются и другие проявления
заболевания: насморк, разлитая гиперемия слизи-

стой ротоглотки, симптомы нейротоксикоза при
гриппе, пленчатый конъюнктивит, увеличение
периферических лимфоузлов, печени, селезенки

— при аденовирусной инфекции и др. При ларин-
госкопии патологические изменения определяют-
ся в подсвязочном пространстве. Характерен отек
и гиперемия слизистой оболочки при вирусном
крупе, инфильтрация, слизисто-гнойная мокрота,
корки при вирусно-бактериальном крупе.

В более редких случаях дифтерию гортани

приходится дифференцировать от крупа, возника-
ющего при кори, ветряной оспе, афтозном стома-
тите и других заболеваниях. Иногда бывает необ-

ходимо дифференцировать круп от инородного

тела в дыхательных путях, папилломатоза горта-
ни или заднеглоточного или боковоглоточного
абсцесса. В диагностике этих заболеваний боль-

603

шое значение придается анамнестическим данным
и результатам ларинго- и трахеобронхоскопии.

Дифтерию носа дифференцируют от ринита

при ОРВИ, а также от инородных тел. В отличие
от дифтерии носа, при ОРВИ выделения носят не
сукровичный характер, а серозный или слизисто-
гнойный, кроме того отмечаются другие признаки
ОРВИ: острое начало, высокая температура тела,
кашель, хрипы в легких и др. При инородном

теле (горошина, пуговица и др.) могут появиться
кровянистые или гнойно-кровянистые выделения
из одной половины носа. Решающее значение
принадлежит риноскопии, позволяющей обнару-
жить инородное тело в носовых ходах.

Дифтерию глаза дифференцируют от плен-

чатого конъюнктивита при аденовирусной инфек-
ции. Решающее значение имеет наличие других
признаков, характерных для аденовирусной ин-
фекции: длительная лихорадка — до 7-10 дней,
насморк с обильными слизистыми выделениями,
влажный кашель, увеличение периферических
лимфоузлов, печени, селезенки и др. Характерна
эпидемиологическая обстановка: в детском кол-
лективе бывает несколько случаев заболевания
пленчатым конъюнктивитом, в то время как при
вспышке дифтерии чаще возникают клинические
формы другой локализации — ротоглотки, носа,

дыхательных путей, а не только поражение глаз.

Лечение. Успех в лечении дифтерии зависит,

главным образом, от своевременного введения
противодифтерийной сыворотки (ПДС). Раннее
введение и достаточные дозы сыворотки обеспе-
чивают благоприятный исход даже при тяжелых

токсических формах. В настоящее время исполь-

зуется высокоочищенная лошадиная гипериммун-
ная сыворотка "Диаферм 3". Для предупреждения
анафилактического шока первое введение сыво-
ротки проводится по методу Безредка (0,1 мл раз-
веденной в 100 раз ПДС вводится строго внутри-
кожно в сгибательную поверхность предплечья;
при отрицательной пробе вводится подкожно 0,1
мл неразведенной сыворотки и при отсутствии
симптомов анафилактического шока через 30 ми-
нут вводится внутримышечно остальная избран-
ная доза. При положительной пробе следуют ре-
комендациям, изложенным в общей части "Прин-
ципы лечения инфекционных больных"). Дозы
ПДС зависят от формы тяжести, дня болезни, и, в
некоторой степени, от возраста больного. Доза

уменьшается только детям первого и второго года
жизни в 1,5-2 раза.

При локализованных формах дифтерии ротог-

лотки, носа и гортани сыворотку вводят обычно

однократно в дозе 10-30 тыс. АЕ, но если эффект
недостаточный, введение повторяют через 24
часа. При распространенной и субтоксической
форме дифтерии ротоглотки, а также при распро-
страненном крупе лечение ПДС продолжается 2

дня. Вводят по 30-40 тыс. АЕ один раз в день.
При токсической форме дифтерии ротоглотки I

и II степени средняя доза противодифтерийной
сыворотки на курс лечения составляет 200-250

тыс. АЕ. В первые двое суток больной должен
получить 3/4 курсовой дозы. В первый день сыво-
ротку вводят 2 раза в сутки с интервалом 12 ча-
сов. При токсической III степени и гипертоксиче-
ской, а также комбинированной форме курсовая
доза может быть увеличена до 450 тыс. АЕ. В
первые сутки вводят половину курсовой дозы в 3
приема с интервалом 8 часов. Допускается треть
суточной дозы вводить внутривенно. Введение
сыворотки прекращается после исчезновения фиб-

ринозных налетов. Одновременно с сывороткой
назначаются антибиотики (пенициллин, лендацин,
дурацеф, вильпрафен) в общепринятых дозах per
os в/мышечно или в/венно в течение 5-7 дней.

Для уменьшения интоксикации и улучшения

гемодинамики больному с токсической дифтерией

ротоглотки показано внутривенное введение не-
окомпенсана, гемодеза, реополиглюкина, 5-10%
раствора альбумина в сочетании с капельным
введением 10% раствора глюкозы. Общее количе-
ство жидкости вводится из расчета 20-50 мл/кг
массы тела ребенка в сутки (не более физиологи-
ческой потребности организма). Вместе с раство-
рами вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кис-
лоту, инсулин. Для коррекции кислотно-основного
состояния используют 4%-ный раствор гидрокар-
боната натрия, с целью дегидратации — эуфил-
лин, лазикс, маннитол. При токсических формах
показаны гормональные препараты коры надпо-
чечников. В первый день внутривенно или внут-
римышечно вводят гидрокортизон, одновременно
внутрь назаначают преднизолон из расчета 3-5
мг/кг массы тела в сутки. Курс лечения — 5-7

дней. Для профилактики синдрома диссеминиро-

ванного внутрисосудистого свертывания крови
назначают гепарин. С целью улучшения реологи-
ческих свойств крови в первые 1-3 дня показано
назначение трентала.

Есть мнение, что эффективность детоксикаци-

онной терапии значительно возрастает при ис-
пользовании методов экстракорпоральной гемо-
коррекции: плазмафереза и гемосорбции. Однако
вопрос о безусловной целесообразности такой
терапии нуждается в дополнительном изучении.

604

В комплексной терапии токсических форм

дифтерии большое значение придается выхажи-

ванию, в связи с этим больного необходимо гос-
питализировать в бокс вместе с матерью. Назна-
чается охранительный и строгий постельный ре-
жим. Необходимо запретить поднимать ребенка
или усаживать его в постели. Все процедуры,
связанные с лечением, кормлением, туалетом,
проводятся в лежачем положении. При токсиче-

ской дифтерии ротоглотки I-II степени постель-
ный режим назначают на 3-4 недели, при III сте-
пени — на 4-5 недель и дольше.

При возникновении первых признаков мио-

кардита назначают преднизолон, кокарбоксилазу,
АТФ, стрихнина нитрат в растворе 1:10000
внутрь 4-6 раз в день (разовая доза — 1 мл рас-
твора на год жизни ребенка). Для улучшения кро-
воснабжения миокарда показаны рибоксин, ку-
рантил и др.

Для лечения полиневритов назначают 5-6%

раствор витамина В] (до 15 инъекций), вводят
стрихнин (раствор 1:1000), прозерпин, дибазол и
другие препараты, способствующие восстановле-
нию нервно-мышечной проводимости и повыше-
нию тонуса мускулатуры. При тяжелой форме по-
лирадикулоневрита, протекающего с нарушением

функции дыхания, показано аппаратное дыхание.

При дифтерийном крупе, помимо введения

сыворотки показано применение антибиотиков и
лечение парокислородомедикаментозными инга-
ляциями с введением в дыхательные пути в виде
аэрозолей гипосенсибилизурующих средств (таве-
гил, дипразин и др.), а также препаратов, расши-
ряющих бронхи (эуфиллин, эфедрин и др.). При
выраженном стенозе показаны глюкокортикоиды.
Если явления стеноза прогрессируют и появляют-
ся признаки гипоксии (беспокойство, цианоз губ,
потливость головы, парадоксальный пульс и др.),
необходимо срочно делать назотрахеальную ин-

тубацию пластиковыми трубками. При распро-
страненном крупе показана трахеостомия.

Лечение бактерионосителей. Длительное

носительство токсигенной коринебактерий дифте-
рии возникает обычно у детей ослабленных, стра-

дающих хроническими заболеваниями ЛОР-
органов (хроническийтонзиллит, гайморит и др).
В связи с этим в первую очередь следует прово-
дить общеукрепляющую терапию и санацию хро-
нических очагов. Назначаются витамины, полно-
ценное питание, прогулки. При длительном носи-
тельстве проводят лечение антибиотиками тетра-
циклинового ряда или эритромицином внутрь в

течение 7 дней. Более двух курсов антибактери-
альной терапии проводить не следует.

Сообщается о хорошем эффекте в лечении

упорных вьщелений токсигенных коринебактерий
дифтерии с помощью вакцины "Кодивак", пред-

ставляющей набор антигенов клеточной стенки
нетоксигенного штамма коринебактерий дифте-

рии — представителя нормальной микрофлоры
человека (Шмелева Ф.А. и др., 1995). Вакцину в
дозе 1-2 мл вводят подкожно 2 или 3 раза с интер-

валом в 3-5 дней. У детей с сопутствующей пато-
логией ЛОР-органов целесообразно сочетать под-
кожные введения вакцины с орошением слизистой
носоглотки (вакцину, разведенную 2 мл разбави-
теля закапывают или распыляют по 2-3 капли в
каждый носовой ход 3 раза в течение недели).
При комбинированном введении вакцины сани-

рующий эффект наступал у 80% упорных выде-
лителей токсигенных коринебактерий дифтерии.

Профилактика. Основное значение в профи-

лактике дифтерии имеет активная иммунизация.
С этой целью применяют дифтерийный анаток-
син, представляющий собой дифтерийный токсин,
лишенный токсических свойств, адсорбированный
на гидрооксиде алюминия (АД-анатоксин). В
практической работе АД-анатоксин в изолирован-
ном виде практически не используется, он входит
в качестве составляющего компонента в так назы-
ваемые комплексные вакцины, среди которых
наибольшее распространение имеют следующие:

1) Вакцина АКДС, состоящая из смеси кор-

пускулярной коклюшной вакцины, дифтерийного
и столбнячного анатоксинов. В одной вакцини-
рующей дозе такой вакцины (0,5 мл.) содержится
не менее 30 международных иммунизирующих
единиц (МИЕ) очищенного дифтерийного анаток-
сина (15 ЛФ), не менее 60 МИЕ (5 ЕС) очищенно-
го столбнячного анатоксина и 10 млрд. убитых
коклюшных микробных клеток. В качестве кон-
серванта используется мертиолят (1:10000). В
вакцине могут быть следовые количества фор-
мальдегида и гидрооксида алюминия.

2) АДС — анатоксин, представляющий собой

очищенные и адсорбированные дифтерийный и
столбнячный анатоксины. В одной вакцинирую-
щей дозе содержится не менее 3-х МИЕ дифте-
рийного анатоксина и не менее 40 МИЕ столб-
нячного анатоксина. Прочие компоненты такие же
как и в вакцине АКДС.

3) Вакцина АДС-М-анатоксин отличается от

предыдущей уменьшенным содержанием антиге-
нов — в одной прививочной дозе (0,5 мл.) содер-

605

жится 5 ЛФ дифтерийного анатоксина и 5 ЕС
столбнячного анатоксина.

АД-М-анатоксин содержит в одной прививоч-

ной дозе 5 ЛФ дифтерийного анатоксина.

В России разрешено использовать для профи-

лактики дифтерии ряд зарубежных вакцин:

1) "Тетракок 05" (Пастер Мерье, Франция) —

адсорбированная вакцина для профилактики диф-
терии, столбняка, коклюша и полиомиелита. В
одной дозе содержится 30 МИЕ дифтерийного
анатоксина, 60 МИЕ столбнячного анатоксина, 4
международных защитных единиц коклюшной
вакцины и одна доза инактивированной вакцины

для профилактики полиомиелита I, II, III типов.

Кроме того, вакцина в качестве примеси содержит

до 1,25 мг гидроокиси алюминия, 0,1 мг фор-
мальдегида и 0,005 мл фенолэтанола.

2) Вакцина "Имовакс Д.Т. Адюльт" (Пастер

Мерье, Франция), содержащая в одной прививоч-
ной дозе (0,5 мл) 2 ЛФ дифтерийного и 40 МИЕ
столбнячного анатоксина, до 1,25 мг гидроокиси
алюминия, до 0,05 мг мертиолята, до 0,5 мл 0,9%
раствора хлорида натрия.

Первичная вакцинация проводится начиная с

3 месячного возраста вакциной АКДС трехкратно
с интервалом 45 дней. Первая ревакцинация про-
водится вакциной АКДС через 12-18 мес. после 3-

ей вакцинации, вторая — через 6-7 лет АДС-
анатоксином, третья в 16 лет и далее через 10 лет
АДС-анатоксином.

Если почему-либо первичная вакцинация на-

чинает проводиться в возрасте от 4 до 6 лет, вво-
дится АДС-анатоксин двукратно с интервалом 45
дней с ревакцинацией через 9-12 мес. Первичная
вакцинация детей старше 6 лет и взрослых прово-
дится АДС-М-анатоксином также двукратно с
интервалом 45 дней и с ревакцинацией через 6-9
месяцев после введения второй дозы.

По желанию вместо вакцины АКДС можно

использовать вакцину "Тетракок 05", а вместо
АДС-М-анатоксина — вакцину "Имовакс Д.Т.
Адюльт".

Лица, не подвергавшиеся иммунизации про-

тив дифтерии, в случае контакта с больным или

носителем токсигенной дифтерийной палочки
подлежат немедленной вакцинации по полной
схеме в соответствии с возрастом. Если же в кон-

такт вступили вакцинированные против дифте-
рии, поддерживающую дозу АДС-М или АД-М-
анатоксина вводят лишь в случае, если они не
подвергались ревакцинации в последние 5 лет.

Все вакцинальные препараты, содержащие

дифтерийный анатоксин, мало реактогенны. Реак-

ции на их введение, по-видимому, связаны с не-

достаточной очисткой анатоксина. Они проявля-
ются умеренным повышением температуры тела,
легким недомоганием в течение суток после вак-
цинации, возможны также покраснение, припуха-
ние, болезненность в месте инъекции, редко бы-
вают быстропроходящие эфемерные высыпания.
Тяжелые осложнения маловероятны. В тех случа-
ях, когда они все же встречаются (судороги, ана-
филактический шок, неврологические реакции),
нельзя исключить интеркуррентные заболевания
или отнести их за счет других компонентов ком-
бинированных вакцин.

Противопоказания к вакцинации против диф-

терии практически отсутствуют. У детей с легки-
ми проявлениями ОРВИ вакцинацию можно на-
чинать сразу после нормализации температуры, а
в случаях средне-тяжелых и тяжелых острых ин-
фекционных болезней — через 2 недели после
выздоровления. Во всех остальных случаях,
включая больных хроническими заболеваниями
печени, почек, легких и т.д., а также больных
гемобластозами, иммунодефицитами и прочими,
вакцинацию проводят в периоде ремиссии под
контролем кабинета иммунопрофилактики по
индивидуальным схемам.

Из других средств важное значение имеют

противоэпидемические мероприятия — госпита-
лизация больных и бактерионосителей, карантин-
ные мероприятия и дезинфекция в очаге. Важен
эпидемиологический надзор, включающий кон-

троль за состоянием специфического иммунитета
у населения, а также контроль за источниками

заражения, выявление бактерионосителей и др.

Прогноз и исходы при дифтерии зависят, в

основном, от тяжести первичной интоксикации и
сроков от начала лечения. При локализованных
формах дифтерии ротоглотки и носа исход благо-
приятный. При токсических формах осложнения
развиваются тем чаще и тяжелее, чем тяжелее
форма и чем позже начато лечение противодиф-

терийной сывороткой. Летальный исход наступает
от тяжелого миокардита или параличей дыхатель-

ной мускулатуры. Дети с гипертоксической фор-
мой дифтерии ротоглотки погибают в первые 2-3

дня болезни при явлениях тяжелейшей интокси-

кации. Прогноз при дифтерийном крупе зависит
исключительно от своевременного и правильного

лечения. Причиной смерти в неблагоприятных
случаях является присоединяющаяся пневмония.

Профилактические прививки предохраняют

детей от тяжелых форм дифтерии и неблагопри-
ятных исходов.

606