Инфекционные болезни у детей - часть 149

Рис. 133. Дифтерия ротоглотки, локализо-
ванная форма. Пленчатый налет на левой

миндалине.

Рис. 134. Дифтерия ротоглотки, распроста-

ненная форма. Пленчатый налеты на мин-

далинах, дужках и мягком небе.

удаленных налетов образуются новые. Тонзил-

лярные лимфоузлы не увеличены, безболезненны,
подвижны.

При своевременном лечении пленчатой фор-

мы дифтерии ротоглотки состояние больного

Рис. 135. Дифтерия ротоглотки, распроста-

ненная форма. Начало отторжения налетов.

быстро улучшается, через сутки заметно умень-

шаются налеты, а на 6-7 день болезни они полно-

стью исчезают. Течение болезни гладкое, без
осложнений, исход благоприятный. При отсутст-
вии специфического лечения островчатая форма
всегда завершается самопроизвольным выздоров-

лением, а при нелеченной пленчатой форме диф-

терии ротоглотки в редких случаях могут возник-

нуть осложнения (парез мягкого неба, миокардит).

Распространенная форма дифтерии ротог-

лотки характеризуется умеренно выраженной
общей интоксикацией. Ребенок вял, адинамичен,

бледен. Снижается аппетит. Температура тела —

39°С и выше. Жалобы на боли в горле при глота-

нии. Налеты более массивны, чем при локализо-
ванной форме, сплошь покрывают обе миндалины
и распространяются на дужки, заднюю стенку

глотки или язычок. Тонзиллярные лимфоузлы

умеренно увеличены, слегка болезненны. Отека

нет ни в ротоглотке, ни на шее.

Под влиянием специфической терапии в тече-

ние 3-4 дней общее состояние нормализуется,
налеты отторгаются, на их месте остаются по-
верхностные некрозы слизистой оболочки минда-

лин, которые постепенно эпителизируются. Ос-
ложнения возникают редко, исход благоприят-
ный. Без специфической терапии возможен пере-
ход в субтоксическую или токсическую форму.

Дифтерия ротоглотки, токсическая форма.

Заболевание возникает сразу как тяжелая токси-
ческая форма, обычно у непривитых детей.

595

Рис. 137. Дифтерия ротоглотки,

токсическая форма II степени.

Рис. 136. Дифтерия ротоглотки,

токсическая форма I степени.

Родители могут назвать час, когда заболел ре- \

бенок. Повышается температура тела до 39-40°С,

I

больной чувствует общую слабость, жалуется на •
головную боль, озноб, боли в горле при глотании. |

I

В первый день болезни заметно увеличиваются \

I

тонзиллярные лимфатические узлы, пальпация их |

болезненна. Появляется диффузная гиперемия и |
отек ротоглотки. На увеличенных миндалинах \
начинает формироваться налет в виде желеобраз- \

ной, полупрозрачной пленки. Клинические прояв-1

ления быстро прогрессируют, причем чем тяжелее \

форма, тем более бурное развитие болезни и тем \

короче начальный период. \

и

На 2-3 день болезни клиническая картина \

приобретает типичные черты: больной лежит, \
очень бледен, отказывается от еды, рот полуот- \
крыт, губы сухие, дыхание хриплое, язык обло- \

жен, сукровичное отделяемое из носовых ходов, \

экскориации кожи вокруг носа, голос сдавленный, |

речь невнятная. Шея заметно утолщена за счет

значительно выраженного отека подкожной клет-
чатки. Кожные покровы над отечными тканями не

изменены, надавливание безболезненное и не

оставляет ямок. Пальпировать шейные лимфоуз-
лы в связи с отеком шейной клетчатки не удается.
Отек расположен на передней поверхности шеи,
распространяется вниз, иногда — вверх, на лицо,

или назад, на шею.

В зависимости от выраженности и распро-

страненности отека различают токсическую диф-

терию ротоглотки I степени — отек шейной клет-
чатки достигает середины шеи (рис. 136), токси-

ческую дифтерию II степени — отек шейной

клетчатки до ключиц (рис. 137), токсическую

дифтерию III степени (рис. 138) — отек ниже

ключиц распространяется на переднюю поверх-
ность грудной клетки, достигая иногда соска или

мечевидного отростка (рис. 139).

Ротоглотка в разгар болезни резко отечна,

миндалины увеличены, соприкасаются по средней
линии, оттесняя кзади отечный язычок, задняя
стенка глотки не видна. На обеих миндалинах

толстые беловато-серые или грязно-серые налеты,

сплошь покрывающие обе миндалины и распро-
страняющиеся на небные дужки, язычок, мягкое и

твердое небо, боковую и заднюю стенки глотки,

иногда — к корню языка на слизистую оболочку
щеки, вплоть до коренных зубов. Налеты плотно
спаяны с подлежащими тканями, снимаются с

трудом, на месте удаленного налета слизистая

оболочка кровоточит и вновь быстро формируется

фибринозная пленка.

596

Характерным признаком является специфиче-

ский запах — резкий, сладковато-приторный,

сохраняющийся в помещении, где находится
больной, в течение всего острого периода болезни.

Температура тела при токсической форме

дифтерии ротоглотки держится на высоких циф

щ лизируются. Одновременно уменьшается и исче-
I зает отек шейной клетчатки, улучшается общее
В состояние. Несмотря на ярко вьфаженную общую
В интоксикацию, в остром периоде болезни значи-
В тельных нарушений функции внутренних органов
В не выявляется. Отмечается тахикардия, умеренное
• приглушение тонов сердца, умеренно повышено
В артериальное давление. Печень и селезенка не
В увеличены.
В Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки
I отличается меньшей выраженностью всех харак-
Втерных признаков токсической дифтерии: отек
В менее выражен, налеты незначительно распро-
I страняются на небные дужки или язычок, могут
I быть и локализованными на миндалинах, слабая
И отечность или пастозность шейной клетчатки в
I области регионарных лимфоузлов, иногда с одной
I стороны, интоксикация выражена умеренно.

* Для дифтерии характерен двусторонний про-

цесс. Однако в отдельных случаях при субтокси-

ческой форме дифтерии ротоглотки налеты могут

быть расположены только на одной миндалине,
отек шейной клетчатки при этом возникает на

ί соответствующей стороне шеи (Марфановская

форма).

\ К наиболее тяжелым формам дифтерии ро-

тоглотки относятся гипертоксическая и геморра-

гическая, характеризующиеся злокачественным

течением.

\ Для гипертоксической формы характерно

внезапное начало и бурное развитие. С первых

часов болезни возникает тяжелейшая интоксика-

i ция, гипертермия, потеря сознания, судороги,
: коллаптоидное состояние. Признаки токсикоза

доминируют в клинической картине болезни и

1

- опережают местный процесс — образование на-

летов, отек ротоглотки и отечность шейной клет-

чатки. Течение болезни молниеносное, тяжесть

состояния быстро нарастает, развивается состоя-

ние инфекционно-токсического шока: резкая

бледность с землистым оттенком, мраморность и
похолодание кожи, акроцианоз, одышка, тахикар-

дия, глухость тонов сердца, снижение артериаль-

ного давления, олигурия. Летальный исход при

этой форме обычно наступает еще до развития
осложнений — на 2-3 день болезни от быстро

прогрессирующей сердечно-сосудистой недоста-

точности.

При геморрагической форме на фоне призна-

ков токсической дифтерии ротоглотки II или III

степени на 4-5 день болезни возникает геморраги-

ческий синдром в виде пропитывания налетов

кровью, кровоизлияний в местах инъекций, на

pax в течение 3-4 дней, затем снижается, причем

общее состояние больного может в это время еще

оставаться тяжелым, налеты и отек шейной клет-
чатки сохраняются, а иногда и увеличиваются.

При своевременной и полной терапии острый

период токсической дифтерии ротоглотки про-

должается 7-8 дней. После отторжения налетов в
ротоглотке еще некоторое время остаются некро-

тические изменения, которые постепенно эпите-

Рис. 138. Дифтерия ротоглотки,

токсическая форма III степени.

Рис. 139. Дифтерия ротоглотки.

Отек шейной клетчатки.

неизмененной коже, кровотечений из носа, десен,
желудочно-кишечного тракта. При лабораторном
обследовании выявляется снижение количества

тромбоцитов, повышение фибриногена, креатини-
на, остаточного азота. Для геморрагической фор-
мы дифтерии ротоглотки характерно раннее при-
соединение миокардита (4-5 день болезни), кото-
рый протекает очень тяжело и является причиной
летального исхода.

Дифтерия дыхательных путей (дифтерий-

ный круп). Дифтерия дыхательных путей чаще
всего встречается у детей в возрасте от 1 года до 5
лет.

Дифтерийный круп может быть изолирован-

ным (поражаются только дыхательные пути) или
протекать в составе комбинированной формы
дифтерии (сочетанное поражение дыхательных
путей и ротоглотки или носа). У большинства
больных наблюдается изолированный круп.

В зависимости от распространения процесса

различают: 1) дифтерийный круп локализованный

(дифтерия гортани); 2) дифтерийный круп распро-

страненный: а) дифтерийный ларинготрахеит и б)
дифтерийный ларинготрахеобронхит.

Заболевание начинается с умеренного повы-

шения температуры тела (до 38°С), недомогания,
снижения аппетита, сухого кашля, осиплости
голоса. В дальнейшем все эти признаки нараста-
ют, кашель становится приступообразным, гру-
бым, лающим. Голос — хрипловатым, сиплым.
Эти симптомы соответствуют первому периоду

дифтерийного крупа — стадии крупозного каш-
ля (или дистонической стадии). Продолжитель-
ность первой стадии в одних случаях не превыша-
ет суток, в других — 2-3 дня.

Дальнейшее течение дифтерийного крупа ха-

рактеризуется неуклонным прогрессированием
симптомов и постепенным переходом во вторую
стадию — стенотическую, когда появляется и
становится ведущим симптомом в клинической
картине болезни затрудненное, шумное, стеноти-
ческое дыхание.

Четких границ между стадией крупозного

кашля и стенотической нет, переход одной стадии
в другую происходит постепенно.

Вначале при кашле или волнении у ребенка

появляется удлиненный шумноватый вдох и не-
большие втяжения в эпигастральной области,
которые быстро проходят, но при следующем
приступе кашля возникают снова. Стенотический
период продолжается от нескольких часов до 2-3
суток. За это время дыхание становится все более
затрудненным, слышным на расстоянии, втяже-

ния бывают более глубокими уже не только в
эпигастральной области, но и в межреберных
промежутках, над- и подключичных пространст-
вах, яремной ямке. Прогрессируют и ранее поя-
вившиеся признаки: голос становится сиплым
(афония), а кашель — беззвучным. Такой парал-

лелизм в развитии ведущих симптомов крупа
(изменение голоса, кашля, дыхания) характерен
только для крупа дифтерийной этиологии.

В течении дифтерийного крупа принято выде-

лять переходный период от стадии стеноза к
стадии асфиксии. В переходный период дыхание
стенотическое, но, в отличие от стадии стеноза,
возникает дыхательная недостаточность, в связи с
чем появляются новые грозные клинические при-
знаки и ухудшается общее состояние. Ребенок
отказывается от еды, не спит, становится беспо-
койным, не играет, не находит покоя ни в посте-
ли, ни на руках у матери, мечется. Лицо выражает
тревогу, страх. Волосистая часть головы и лицо
покрыты холодным потом, губы и носогубный
треугольник цианотичны. Пульс на вдохе ослабе-
вает или выпадает, во время выдоха выпадений не
отмечается ("парадоксальный" пульс). Если в
этом периоде ребенку не будет оказана помощь,
наступит асфиксия.

В стадии асфиксии дыхание становится ме-

нее шумным, уменьшаются и втяжения податли-
вых мест грудной клетки. Ребенок как будто успо-
каивается. Однако общее состояние крайне тяже-
лое. Появляется апатия, сонливость. Цвет кожных
покровов бледно-серый. Усиливается цианоз,
появляется акроцианоз. Конечности холодные,
зрачки расширены. Реакция на инъекции отсутст-
вует. Пульс частый, нитевидный. Артериальное

давление падает. Температура тела снижается
ниже нормы. Дыхание поверхностное, аритмич-
ное. Общий цианоз, непроизвольное отхождение
мочи и кала. Потеря сознания, судороги. Наступа-
ет смерть от асфиксии.

Прогрессирование дифтерийного крупа с по-

следовательным развитием всех стадий, вплоть до
асфиксии и смерти больного, наблюдается в слу-
чаях позднего обращения к врачу или при непра-
вильно проводимом лечении. При своевременной
диагностике и специфической терапии процесс
может быть приостановлен через 18-24 часа после
введения противодифтерийной сыворотки, после
чего начинается обратное развитие симптомов.
Ребенок успокаивается, постепенно исчезают
втяжения податливых мест грудной клетки, дыха-
ние становится ровным и глубоким, кашель —
более мягким, влажным, редким. Голос длитель-

598