Инфекционные болезни у детей - часть 148

низкие температуры и может долго сохраняться
на предметах, с которыми соприкасался больной,
не утрачивая патогенных свойств. При кипячении
микроб погибает через 1 минуту, а при воздейст-
вии дезинфицирующих средств в обычных кон-
центрациях — через 1-10 минут.

Для культивирования возбудителя дифтерии

используют среды, содержащие животный белок
(сыворотка, кровь, асцитическая жидкость). Се-
лективные среды — Леффлера и Клауберга.

Патогенные свойства дифтерийной палочки

связаны, главным образом, с выделением экзо-

токсина в процессе размножения. По способности
образовывать токсин дифтерийные палочки де-
лятся на токсигенные и нетоксигенные.

о

Кроме токсина коринебактерий дифтерии в

процессе жизнедеятельности продуцируют нейра-
минидазу, гиалуронидазу, гемолизин, некротизи-

рующий и диффузный факторы, способные вы-
звать некроз и разжижение основного вещества
соединительной ткани (диффузный фактор).

Дифтерийный токсин является сильнодейст-

вующим бактериальным экзотоксином и опреде-
ляет клинические проявления болезни — как об-
щие, так и местные. Токсигенность закодирована
в вирусе, заражающем коринебактерий дифтерии,
и генетически детерминирована. В лабораторных

условиях было получено превращение нетоксиген-
ной культуры в токсигенную под действием фага

(феномен фаговой конверсии, 1961 г., V.Freeman),

однако в эпидемическом процессе реверсии кори-
небактерий дифтерии не происходит. Нетоксиген-
ные дифтерийные палочки заболевания не вызы-
вают. Токсигенность в настоящее время определя-
ется с помощью реакции преципитации в геле.
Этот метод позволяет исследовать на токсиген-
ность каждый выделенный штамм возбудителя.

По культуральным и морфологическим осо-

бенностям все дифтерийные палочки делятся на 3
варианта: gravis, mitis, intermedius. Предполагав-
шаяся зависимость тяжести заболевания от вари-
анта коринебактерий дифтерии при последующих
исследованиях не подтвердилась. Каждый вари-
ант содержит как токсигенные, так и нетоксиген-
ные штаммы. Токсигенные коринебактерий всех
вариантов продуцируют идентичный токсин.

Циркуляция и удельный вес вариантов дифте-

рийной палочки на определенной территории
подвержены изменениям. Так, в 60-70 годы среди
выделенных культур преобладал вариант gravis. В
80-е годы на фоне некоторого роста заболеваемо-

сти, среди токсигенных коринебактерий резко
вырос удельный вес варианта mitis.

Коринебактерий дифтерии имеют сложную и

неоднородную антигенную структуру, в связи с

чем различают несколько серологических вариан-
тов. Внутри культуральных и серологических
вариантов подразделяют различные штаммы в
зависимости от чувствительности коринебактерий

дифтерии к специфическим фагам. Определение
серологических вариантов и фаготипирование
применяется при эпидемиологических исследова-
ниях — установлении источника, границ эпидоча-
гаидр.

Эпидемиология. Эпидемиологические осо-

бенности дифтерии зависят от уровня социально-
экономического развития и активной иммуниза-
ции населения.

В допрививочные времена эпидемиологичес-

кий процесс характеризовался периодичностью и
сезонностью. Периодические подъемы заболевае-
мости наблюдались через 5-8 лет и продолжались
2-4 года. Заболеваемость возрастала зимой и рез-
ко снижалась летом. Подъем заболеваемости

сопровождался увеличением количества тяжелых
форм и повышением летальности.

В условиях высокого коллективного иммуни-

тета (95-97%) прекращаются периодические и
сезонные подъемы заболеваемости дифтерией.

Заболеваемость в городах в допрививочном

прошлом обычно превышала уровень заболеваний

дифтерией в сельской местности. По мере реали-

зации программы активной иммунизации заболе-
ваемость стала снижаться в первую очередь среди
городского населения. Заболеваемость и смерт-
ность в сельских районах снижалась менее интен-
сивно, находясь в соответствии с ростом числа
вакцинированных.

Существенные изменения в этот период про-

исходили в возрастной структуре заболевших,
связанные с состоянием специфического иммуни-

тета в разных возрастных группах. Снижение за-
болеваемости дифтерией вначале произошло сре-
ди детей первых 3-х лет жизни, затем уменьши-
лась заболеваемость в возрасте 3-7 лет и возрос

удельный вес детей школьного возраста и т.д.

В 80-е годы во всех странах мира наблюдался

подъем заболеваемости дифтерией (впервые в
истории изучения), обусловленный преимущест-
венным заболеванием взрослых, особенно в пре-
клонном возрасте. Удельный вес взрослых среди
заболевших дифтерией составил 80-90%.

591

Изучение противодифтерийного антитоксиче-

ского иммунитета в эти годы показало, что среди
взрослого населения число неиммунных лиц дос-
тигло 70-75%.

Источником заражения дифтерией является

только человек — больной или бактерионоситель
токсигенной коринебактерии дифтерии. Эпидеми-
ологическая опасность одного больного дифтери-
ей в 10 раз выше, чем одного бактерионосителя.

Больной становится заразным в последний

день инкубационного периода. Окончание зараз-

ного периода определяется не календарными сро-
ками, а санацией организма от возбудителя, что
может быть установлено только путем бактерио-

логического обследования.

В период спорадической заболеваемости ос-

новным источником заражения являются здоро-
вые бактерионосители токсигенной дифтерийной
палочки. Уровень бактерионосительства токси-
генной коринебактерии дифтерии снижается па-

раллельно снижению заболеваемости, но более
низкими темпами. Циркуляция токсигенной кори-
небактерии дифтерии среди населения способст-
вует повышению уровня антитоксического имму-
нитета естественным путем. Уменьшение количе-
ства бактерионосителей приводит к снижению
коллективного иммунитета. Носители нетоксиген-
ной дифтерийной палочки опасности не представ-
ляют.

Согласно классификации бактерионоситель-

ства, предложенной А.И. Титовой (1960 г.), выде-
ляется 4 категории носителей в зависимости от
продолжительности выделения микроба: транзи-
торное — до 7 дней; кратковременное — до 15
дней; средней продолжительности — до 30 дней и
затяжное или рецидивирующее носительство —
более 1 месяца (иногда несколько лет).

Наибольшую эпидемиологическую опасность

представляют бактерионосители, выделяющие
возбудителя длительное время, что обычно на-
блюдается у детей с хроническими воспалитель-
ными заболеваниями верхних дыхательных путей
и ЛОР-органов: хронический гайморит, тонзил-
лит, бронхит и др. Высокий уровень антитоксиче-
ского иммунитета не является препятствием для
носительства токсигенной дифтерийной палочки.

Частота носительства токсигенной коринебакте-
рии дифтерии зависит от эпидемической обста-

новки: в очагах дифтерии — значительно выше,

чем в здоровых коллективах. В детских учрежде-
ниях с высоким уровнем коллективного иммуни-
тета могут возникать эпидочаги, в которых бакте-
рионосители составляют до 20-40%. Случаи забо-

левания при этом единичны или вообще отсутст-
вуют.

Дифтерийная инфекция передается воздуш-

но-капельным путем. Благодаря тому, что возбу-

дитель устойчив во внешней среде и длительно
сохраняет патогенные свойства, различные пред-

меты могут оказаться зараженными (посуда, бе-
лье, игрушки, книги) и возможна передача через
предметы и третьи лица. Описаны "пищевые"

вспышки, причиной которых были инфицирован-
ные молочные продукты.

Восприимчивость к дифтерии определяется

наличием антитоксического иммунитета. Индекс
контагиозности относительно невелик — в преде-
лах 10-15%. Грудные дети считаются относитель-
но невосприимчивыми, что определяется исклю-
чительно наличием у них пассивного иммунитета,
полученного через плаценту от матери. Наиболь-
шая восприимчивость падает на возраст от 3 до 7

лет, в последующих возрастных группах число

восприимчивых снижается, что связано с форми-

рованием активного иммунитета за счет "быто-
вого проэпидемичивания". В последние годы
возрастная восприимчивость к дифтерии сущест-
венно изменилась. Начиная с 1972 года на терри-
тории России наибольшее число заболевших при-
ходится на подростков и взрослых, что можно
объяснить исключительно утратой этими группа-
ми прививочного, а также так называемого быто-
вого иммунитета, поскольку во время продолжи-

тельного периода низкой заболеваемости дифте-
рией (60-70 годы), когда носительство токсиген-
ных палочек резко сократилось, практически пре-
кратилась и естественная иммунизация.

Патогенез и патологическая анатомия.

Входными воротами инфекции являются слизи-
стые оболочки ротоглотки, носа, гортани, реже —
слизистая глаз и половых органов, а также по-
врежденная кожа, раневая или ожоговая поверх-
ность, опрелости, незажившая пупочная ямка. На
месте входных ворот дифтерийная палочка раз-
множается и выделяет экзотоксин. Большое зна-
чение имеет наличие антитоксического иммуните-
та. Если концентрация антитоксина в организме

достаточно высока, заболевания не происходит —

возникает бактерионосительство. В процессе но-
сительства токсигенной коринебактерии дифтерии
уровень антитоксина в крови значительно нарас-

тает в связи с чем носительство дифтерийной

палочки можно рассматривать как одну из клини-

ческих форм болезни — бессимптомную форму
дифтерии. Циркуляция возбудителя среди населе-
ния способствует естественной, скрыто проте-

592

кающей иммунизации у бактерионосителей. При
низком уровне антитоксина или при его отсутст-
вии экзотоксин, выделяемый дифтерийной палоч-
кой, фиксируется на клеточных мембранах и про-
никает внутрь клетки. Проникновение происходит

с помощью свободных специфических цитоплаз-
матических рецепторов клетки. Специфичность
рецепторов относительна, они могут быть блоки-
рованы другими веществами: лектинами, адено-
зинфосфатами и др. (конкурентное блокирова-
ние), в результате чего клетка утрачивает способ-
ность связывать экзотоксин, приобретая рези-
стентность к его цитотоксическому действию
(видовая невосприимчивость).

С проникновением токсина внутрь клетки свя-

зано его местное и общее действие на организм.
Наряду с экзотоксином дифтерийная палочка
продуцирует гиалуронидазу, нейраминидазу и

другие вещества, способствующие проникнове-
нию токсина в ткани.

По своим физико-химическим свойствам

дифтерийный токсин — белок и является типич-
ным представителем группы нейротоксинов. Под
воздействием токсина замедляется синтез белка,
возникает коагуляционный некроз эпителия сли-
зистой, расширение кровеносных сосудов, увели-
чение их проницаемости, замедление тока крови.

Происходит выпотевание экссудата, богатого

фибриногеном, и превращение его в фибрин под
влиянием тромбокиназы, освободившейся при не-
крозе эпителиальных клеток. Образуется фибри-
нозная пленка — характерный признак дифтерии.

По анатомическим изменениям фибринозное

воспаление при дифтерии может быть крупозным
или дифтеритическим. Крупозное воспаление
возникает при локализации процесса в дыхатель-
ных путях (гортань, трахея), где слизистая обо-

лочка содержит железы, выделяющие слизь, и
покрыта однослойным цилиндрическим эпители-
ем. Фибринозная пленка здесь расположена по-
верхностно и легко отделяется от подлежащих

тканей. При дифтеритическом воспалении, воз-
никающем на слизистых с многослойным эпите-
лием, например, в ротоглотке, поражение более
глубокое, фибринозный выпот проникает в под-
лежащие ткани, пленка плотно соединена с ними.
Проникновение токсина вглубь по лимфатическим
путям приводит к возникновению отека слизи-
стых оболочек. В регионарных лимфатических

узлах также возникает воспаление, полнокровие,

отек, который может распространяться на под-
кожную клетчатку и достигать значительных раз-
меров. При крупозном воспалении, в связи с лег-

ким отторжением поврежденных тканей, токсиче-
ские формы не возникают.

Общий токсикоз при дифтерии связан с про-

никновением токсина в кровь. Бактериемия при
жизни наблюдается редко и не играет существен-
ной роли в патогенезе клинических форм болезни.

Тип возбудителя не является решающим в оп-

ределении тяжести дифтерии. Один и тот же тип
коринебактерии дифтерии (gravis и mitis) у раз-
ных детей дает различную тяжесть и разные ис-
ходы болезни. Большую роль в развитии тяжести
и исхода играет состояние иммунной системы
макроорганизма и его реактивность.

Клиническими наблюдениями и эксперимен-

тальными исследованиями показано, что в пато-
генезе токсических и особенно гипертоксических

форм болезни большое значение имеет предвари-

тельная сенсибилизация организма различными
заболеваниями, перенесенными больным незадол-
го до дифтерии.

Возникновение осложнений также связано с

фиксацией токсина и проникновением его в ткани.

Характерно избирательное поражение надпо-

чечников, почек, сердечно-сосудистой системы и
периферических нервов.

При гипертоксической форме постоянно об-

наруживаются изменения в надпочечниках (как в
коре , так и в мозговом слое), расстройства крово-
обращения, гиперемия, отек, кровоизлияния, при-
водящие к деструкции клеток, вплоть до некроза.
Усиление функции надпочечников, наблюдаю-
щееся в первые дни болезни, в дальнейшем сме-
няется гипофункцией.

В случаях ранней смерти от гипертоксической

формы дифтерии ротоглотки обнаруживают тяже-
лые гемодинамические нарушения: перераспреде-
ление крови, скопление ее во внутренних органах,
образование стазов, очагов отека и кровоизлия-
ний. В сердце в этих случаях преобладают сосу-

дистые расстройства, некробиоз сосудистых сте-

нок, периваскулярный отек.

При токсических формах дифтерии ротоглот-

ки с конца первой — начала второй недели разви-
вается миокардит. Сердце увеличивается в раз-
мерах, становится дряблым, отмечаются дегене-

ративные изменения мышечных волокон, в интер-
стициальной ткани образуются клеточные ин-
фильтраты.

Морфологические изменения в почках возни-

кают в остром периоде токсической формы диф-

терии ротоглотки. Это — дистрофия клеток эпи-
телия дистальных и проксимальных канальцев, а
также воспалительный отек, лимфоцитарная ин-

593

фильтрация межуточной ткани. Функция почки,
как правило, не нарушается.

Характерно поражение периферических

нервных стволов, протекающее по типу паренхи-
матозного неврита. Развиваются дегенеративные
процессы в миелиновой и шванновской оболоч-
ках, частично поражаются осевые цилиндры.
Патологический процесс в нервных стволах при-
водит к замедлению передачи нервных импульсов
с концевых приборов на поперечнополосатые
мышцы, возникают периферические параличи
мягкого неба, мышц шеи, туловища, конечностей,

диафрагмы и других дыхательных мышц. Под
влиянием проводимой терапии удается добиться

полного восстановления утраченных функций.

В процессе перенесенного заболевания в ор-

ганизме развивается антитоксический иммуни-
тет, достаточно напряженный, но нестойкий,
предотвращающий от заболевания лишь некото-
рое время. Повторные заболевания дифтерией
возможны. Относительной нестойкостью отлича-
ется и поствакцинальный иммунитет, который

также имеет гуморальный антитоксический ха-
рактер. В связи с этим в системе активной имму-

низации, кроме прививок, обеспечивающих ба-
зисный иммунитет, проводятся повторные ревак-
цинации с целью поддержания иммунитета на
более длительное время.

Наряду с антитоксическим при дифтерии до-

казано также существование антибактериального
иммунитета, имеющего клеточно-опосредован-
ный характер и возникающего в ответ на воздей-
ствие специфических и общевидовых антигенов,
локализованных в клеточной стенке коринебакте-
рии дифтерии. Существует мнение о первостепен-
ном значении антибактериального иммунитета по
сравнению с антитоксическим как первой линии
защиты при внедрении и колонизации дифтерий-
ной палочки. С помощью РПГА у переболевших

дифтерией отмечается максимальное нарастание
титров гемагглютининов, в то время как в сыво-
ротке бактерионосителей титры значительно ни-
же, чем у здоровых и переболевших, что свиде-
тельствует о недостаточности антибактериального

иммунитета у бактерионосителей.

По нашему мнению дальнейшее изучение ан-

тибактериального иммунитета при дифтерии по-

зволит глубже понять многие вопросы патогенеза
заболевания и решить проблему дифтерийного
бактерионосительства.

Клинические проявления. Клиническая

картина дифтерии определяется локализацией
процесса, степенью выраженности общей инток-

сикации и местными проявлениями, нарушениями
функции пораженного органа (при крупе).

В нашей стране с 1944 г. применяется

"Единая рабочая классификация клинических
форм дифтерии", разработанная С.Н.Розановым.

Наиболее часто при дифтерии поражается ро-

тоглотка, реже — дыхательные пути, нос, гортань,
трахея. Редко встречающимися локализациями
являются: глаз, ухо, половые органы, поврежден-
ная кожа. При одновременном поражении двух и
более органов диагностируется комбинированная

форма дифтерии.

Тяжесть, течение, а также исход заболевания

зависят от уровня антитоксического иммунитета у
ребенка ко времени его инфицирования.

У непривитых и в настоящее время дифтерия

протекает тяжело, с преобладанием токсических и
комбинированных форм, присоединением ослож-
нений, характеризуется высоким коэффициентом

тяжести и частыми летальными исходами. У при-
витых распространено бактерионосительство, пре-
обладают локализованные формы, гладкое тече-
ние, благоприятный исход.

Инкубационный период при дифтерии непро-

должительный — от 2 до 10 дней.

Дифтерия ротоглотки составляет 90-95%

всех случаев дифтерии.

В зависимости от распространенности и тяже-

сти местного процесса и общей интоксикации
различают локализованную (легкую), распростра-
ненную (среднетяжелую) и токсическую (тяже-
лую) формы дифтерии ротоглотки.

Локализованная форма дифтерии ротоглотки

встречается чаще у детей привитых и характери-
зуется налетами, расположенными на небных
миндалинах и не распространяющимися за их
пределы (рис. 133). Начало заболевания острое,
температура тела повышается до 38-39°С, общее
состояние нарушено умеренно, боли в горле при
глотании незначительные. Отмечается умеренная
гиперемия слизистой оболочки миндалин. На
обеих миндалинах образуются налеты, в первые

1-2 дня — нежные, тонкие, а в дальнейшем при-

нимают характер пленок с гладкой, блестящей
поверхностью и четко очерченными краями бело-
вато-желтоватого или беловато-сероватого цвета.
В зависимости от размеров налета различают
островчатую форму, при которой налеты распо-
лагаются в виде островков между лакунами, и

пленчатую форму, когда налеты сплошь или

почти сплошь покрывают миндалины. Налеты
плотные, спаяны с подлежащей тканью, при по-
пытке снять их слизистая кровоточит. На месте

594