Инфекционные болезни у детей - часть 146

Среднетяжелая форма характеризуется уча-

щением числа приступов кашля от 16 до 25 раз в
сутки или более редкими, но тяжелыми приступа-
ми, частыми репризами и заметным ухудшением
общего состояния. Продромальный период коро-
че, в среднем составляет 6-9 дней, спазматиче-
ский период длится 5 недель и больше. На высоте
заболевания отмечаются возбудимость и раздра-
жительность, вялость, нарушение сна. Приступы
кашля затяжные, сопровождаются цианозом лица
и вызывают утомление ребенка. Дыхательная не-

достаточность сохраняется и вне приступов каш-
ля. Постоянно наблюдается одутловатость лица,
могут появиться признаки геморрагического син-
дрома. Изменения в легких, как правило, ограни-
чиваются вздутием легочной ткани. Могут вы-
слушиваться единичные сухие и влажные хрипы,
которые исчезают после приступа кашля и вновь
появляются спустя короткое время. С большим
постоянством выявляются изменения со стороны
белой крови: абсолютное и относительное увели-
чение лимфоцитов при нормальной или снижен-

ной СОЭ.

Для тяжелых форм характерны выражен-

ность и многообразие клинических проявлений.
Частота приступов кашля достигает 30 и более в
сутки.

Продромальный период обычно укорочен до

3-5 дней. С наступлением спазматического перио-

да общее состояние детей значительно нарушает-
ся. Ребенок становится вялым, у него снижается
аппетит, нарушается сон. Наблюдается отсутствие
прибавки или падение массы тела. Приступы
кашля длительные, сопровождаются цианозом
лица и расстройством ритма дыхания вплоть до
возникновения апноэ. Вне приступа кашля сохра-
няется учащенное дыхание, отмечается цианоти-
ческий оттенок кожных покровов. При тяжелой
форме чаще наблюдаются симптомы нарушений

сердечно-сосудистой системы. Может возникнуть
энцефалопатия, проявляющаяся судорогами и

угнетением сознания.

Наряду с длительными остановками дыхания,

тяжелая энцефалопатия и в настоящее время

является наиболее опасным проявлением кок-
люшной инфекции.

Тяжелые формы коклюша в большинстве слу-

чаев сопровождаются выраженными изменениями
со стороны крови.

Атипичная стертая форма коклюша харак-

теризуется нетипичным покашливанием, отсутст-
вием последовательной смены периодов болезни.
Кашель, как правило, сухой, у половины больных

навязчивый, наблюдается преимущественно но-
чью и усиливается в сроки, соответствующие
переходу катарального периода в спазматический
(на 2-й неделе болезни). Часто во время кашля
лицо ребенка становится напряженным. Иногда
появляются единичные типичные приступы кашля
при волнении ребенка, во время еды или при на-
слоении интеркуррентных заболеваний. Стертая
форма коклюша может проявляться небольшим
покашливанием в течение нескольких дней либо

появлением упорного першения в глотке.

Из других особенностей стертой формы сле-

дует отметить редкое повышение температуры
тела и слабую выраженность катара слизистых
оболочек носоглотки. При физикальном исследо-
вании легких выявляется эмфизема. Длительность
кашля колеблется от 7 до 50 дней, в среднем со-
ставляет 30 дней.

Бактерионосительство наблюдается у 2%

детей преимущественно в возрасте 7 лет и старше,

привитых против коклюша или переболевших
этой инфекцией. Длительность бактерионоситель-

ства, как правило, не превышает двух недель.

Осложнения при коклюше могут быть обу-

словлены действием самого возбудителя или его
токсина, и тогда они рассматриваются многими
исследователями как проявления самой коклюш-
ной инфекции, или возникать в связи с присоеди-
нением вторичной бактериальной и вирусной
инфекций.

Для бронхитов, вызванных возбудителем

коклюша, характерным является отсутствие явле-
ний интоксикации и дыхательной недостаточно-
сти, а также скудность аускультативных данных.

Поражение мелких бронхов и бронхиол сви-

детельствует о наслоении ОРВИ, что выражается
признаками дыхательной недостаточности, влаж-
ными мелко- и среднепузырчатыми хрипами,
обструктивньш синдромом

При бронхитах, вызванных вторичной мик-

робной флорой, наблюдается ухудшение самочув-

ствия, усиление и учащение приступов кашля,
изменение вида мокроты, которая из прозрачной,
стекловидной превращается в мутную, беловато-
желтого цвета. Подобные бронхиты часто сопро-
вождаются субфебрилитетом.

Пневмония при коклюше всегда связана с

присоединением вторичной инфекции. Клиниче-
ская симптоматика сходна с симптомами пневмо-
нии, осложняющей острые респираторные вирус-
ные и другие инфекции.

Респираторные вирусные инфекции, наслаи-

вающиеся на коклюш, значительно увеличивают

583

опасность развития бронхолегочных осложнений,

в том числе и пневмоний. По нашим данным.
85,9% всех пневмоний развилось при коклюше,
протекавшем в сочетании с ОРВИ. Бронхиты и

бронхиолиты при сочетанном течении коклюша и

ОРВИ наблюдались соответственно в 3,6 и 7,5

раза чаще, чем при "чистом" коклюше. Влияние
ОРВИ в основном связано с массивным пораже-
нием бронхиального тракта и с усилением тяже-

сти болезни, обусловленной интоксикацией и
расстройствами кровообращения.

Исследования последних лет выявили опреде-

ленную роль микоплазменной инфекции в разви-

тии пневмоний при коклюше, особенно в случаях

ее внутрибольничного возникновения.

Число бронхолегочных осложнений при кок-

люше к концу 70-х годов резко снизилось. В тече-

ние 1968-75 гг. частота пневмоний колебалась от
81% у детей до 1 года до 22,2% в возрасте 3-4 лет.

На протяжении последующих лет диагноз пнев-
монии ставился у 10% больных, в 80-е годы число
пневмоний и у детей до 1 года не превышало 12%.

Пневмонии в подавляющем большинстве случаев

носят очаговый характер.

Вторым по частоте является поражение цен-

тральной нервной системы. В первой половине

40-х годов частота энцефалопатии достигала

8,1%, в 1956-58 гг. она снизилась до 5,7%, в 60-х

годах — до 2,3%, в 70-80-х годах — до 1,4-2,2%.

Энцефалопатические явления в последние годы

чаще проявляются кратковременными судорогами

или судорожной готовностью.

Изредка при коклюше может наблюдаться

ряд осложнений, связанных с перенапряжением

мышц брюшной стенки и усилением моторики
кишечника: пупочная и паховая грыжи, выпаде-

ние прямой кишки, а также осложнения геморра-
гического характера: массивные субконъюнкти-
вальные геморрагии и кровоизлияния в головной
мозг.

Коклюш у детей первых месяцев жизни от-

личается значительной тяжестью. Продромаль-
ный период укорочен до нескольких дней и мало
заметен, тогда как спазматический период удли-
няется до 50-60 дней. Особенностью спазматиче-

ского кашля является отсутствие характерных

репризов. Приступ кашля состоит из коротких

выдыхательных толчков, появляется сначала ги-
перемия надбровных цуг, затем гиперемия лица,
которая быстро сменяется цианозом лица и слизи-

стых оболочек полости рта. Приступы кашля у

детей раннего возраста сопровождаются задерж-

кой дыхания, вплоть до возникновения апноэ

Р и с .  1 3 2 .  К о к л ю ш .  С о с т о я н и е  а п н о э .

( р и с .  1 3 2 ) .  Е с л и в  ц е л о м  с р е д и  д е т е й  п е р в о г о  г о д а

ж и з н и  а п н о э  в о з н и к а е т в  2 8 %  с л у ч а е в ,  т о  с р е д и

д е т е й в  в о з р а с т е от 0 до 3  м е с я ц е в — в  4 0 % ,  п р и -
ч е м у  1 0 %  о н и  п р о д о л ж и т е л ь н ы е и  с о п р о в о ж д а -

ются выраженной дыхательной недостаточно-
стью. Синкопальные апноэ наблюдаются лишь у
больных коклюшем данного возраста. Течение

коклюша у детей первых месяцев жизни отлича-

ется волнообразностью и чаще осложняется пнев-

монией и энцефалопатией.

Среди всех пневмоний, наблюдавшихся нами

у заболевших в возрасте до 1 года, почти 90%

составили дети первых 6 месяцев. Энцефалопати-
ческие явления в этой возрастной группе возни-
кают в 13-15% случаев и только в 2,7% — у более
старших детей.

Особенности современного коклюша.

Уменьшение тяжести коклюша, начавшееся в 40-
х годах, особенно заметно проявилось к концу 70-
х годов. Согласно материалам стационаров, на
протяжении 1968-75 гг. преобладали среднетяже-

лые и тяжелые формы: соответственно 52,4 и

35%. В 1977-78 гг. число тяжелых форм умень-

шилось до 10%, а в 1982-83 гг. — до 8,3%. В

течение ряда лет частота тяжелых форм коклюша

у детей до 1 года уменьшилась с 44% в 1968-71 гг.
до 14-15% — в 1977-83 гг. Степень снижения
тяжести коклюша в различные периоды первого

года жизни была неравномерной. Так на протя-

жении 1968-1983 гг. число тяжелых форм умень-

шилось у детей до 3 месяцев в 2,5 раза (с 78,8%

5 8 4

до 29,6%), в возрасте 4-6 месяцев — в 7,8 раза (с

39,4% до 5%), а среди детей второго полугодия
тяжелые формы наблюдались лишь у единичных
детей с резко отягощенным преморбидным фо-
ном. Особенно ярко облегчение коклюша отмеча-
лось у привитых детей старше года, среди кото-

рых у 56,6% болезнь протекала в легкой форме и
у 40,4% — в стертой, а среднетяжелая форма
коклюша была выявлена лишь у 1 ребенка (0,4%).
Тяжесть течения коклюша среди непривитых
детей в возрасте старше 1 года была большей.

Среднетяжелые формы наблюдались у 1/3 боль-
ных, а стертые формы регистрировались лишь у
единичных детей. Уменьшение тяжести коклюша
происходило за счет снижения частоты и выра-

женности энцефалопатии и резких расстройств
ритма дыхания, а также уменьшения частоты и
тяжести осложнений.

В основе снижения тяжести коклюша в раз-

ные периоды времени лежали различные причи-
ны. Так, более благоприятные исходы коклюша в
50-х гг. были связаны с внедрением в широкую
практику антибиотиков, тогда как в 60-е годы
основное значение имела активная иммунизация
против коклюша, сыгравшая основную роль в
эволюции инфекции.

В 80-е гг., в связи со снижением охвата детей

профилактическими прививками, вновь произо-
шел рост заболеваемости коклюшем и увеличение

тяжести, выразившиеся прежде всего в росте ма-

нифестных форм инфекции. Так, среди госпитали-
зированных детей в возрасте до 1 года снизилась

частота выявления легких форм коклюша с 26%
до 19,8% и увеличилось число среднетяжелых

форм — с 58,1 до 65%. Удельный вес тяжелых
форм остался на прежнем уровне (15,2%). Осо-
бенно отчетливо эти изменения прослеживаются у

детей старшего возраста, среди которых частота
типичных форм возросла с 65,4 до 83,5%, а стер-
тых форм снизилась в 2 раза — с 34,5 до 16,6%.

Клинические проявления коклюша такие же,

как и в предыдущие годы.

Коклюш в настоящее время часто протека-

ет как микст-инфекция. Среди наблюдавшихся
нами больных в 43,5% случаев имелось сочетан-
ное течение коклюша с ОРВИ, в 8% — с мико-
плазменной инфекцией. Отмечается частое обна-

ружение цитомегаловирусной инфекции у боль-
ных тяжелой формой коклюша (55%).

Летальность при коклюше сохраняется на

прежнем уровне. Показатели летальности колеб-
лются от 0,1 до 0,9%. В годы подъема заболевае-
мости коклюшем, особенно если им сопутствуют

эпидемии гриппа, летальность возрастает. Ле-

тальные исходы наблюдаются почти исключи-
тельно у детей первых месяцев жизни. Лишь у

единичных детей ведущую роль в патогенезе иг-

рает сам коклюш, у большинства же детей основ-

ной причиной смерти явилась пневмония, ослож-
нившая течение сочетанной инфекции — коклюш
с ОРВИ или микоплазменной инфекцией. В ряде
случаев основной причиной смерти была цитоме-
галовирусная инфекция.

Диагноз. Диагностика коклюша часто вызы-

вает затруднения. В условиях поликлиники среди

детей в возрасте старше года правильный диагноз
устанавливается лишь у 40% больных, остальные

наблюдаются с диагнозами ларинготрахеит, аст-
матический бронхит и т. д. Среди детей в возрасте

до 1 года 19% больных направляются в непро-

фильные стационары с другими диагнозами.

При установлении диагноза коклюша следует

руководствоваться следующими критериями. В
продромальном периоде подозрение на коклюш
должно возникать в случае упорного, постепенно
прогрессирующего кашля при отсутствии инток-
сикации, повышения температуры тела, острых
катаральных явлений со стороны верхних дыха-
тельных путей. В случае подозрения на коклюш
следует незамедлительно провести бактериологи-
ческое обследование.

Клиническая диагностика в спазматической

стадии типичного коклюша облегчена наличием
характерных приступов кашля.

Большую помощь в диагностике легких и

стертых форм болезни оказывает анализ эпиде-
миологической ситуации и выявление в окруже-
нии больного длительно кашляющих детей и
взрослых.

Основным методом лабораторной диагности-

ки является бактериологический. Бактериологи-

ческое исследование тем эффективней, чем рань-
ше оно использовано: на 1-й неделе болезни воз-
будитель удается обнаружить в 70,7% случаев, на
2-й неделе — 44,3%, а на 3-й неделе — лишь в

19,9%. Исследуемым материалом является слизь

из верхних дыхательных путей, осаждающаяся
при кашле на задней стенке глотки. Взятие мате-
риала производится двумя заднеглоточными там-
понами — сухим и увлажненным забуференным
физиологическим раствором.

Для серологической диагностики используют

РПГА и РА. Диагностическое значение имеет
нарастание титра антител в 4 и более раз.

Серологическая диагностика при коклюше не

нашла широкого применения, поскольку может

585

быть использована только для ретроспективного
подтверждения диагноза у непривитых детей и
взрослых. У привитых детей при контакте с кок-
люшем отмечается нарастание титров антител
такое же, как и у заболевших коклюшем, что без-

условно затрудняет интерпретацию результатов
серологического обследования.

Продолжается изучение диагностической зна-

чимости иммуноферментного анализа (ИФА),
который до настоящего времени в практических
лабораториях не используется. Существует люми-
несцентно-серологический метод экспресс-диаг-
ностики коклюша, который может быть использо-
ван как дополнительный к бактериологическому,
увеличивая на 16-20% лабораторное подтвержде-
ние диагноза. Несмотря на хорошую чувствитель-
ность, люминесцентно-серологический метод не
нашел применения в практических бактериологи-
ческих лабораториях.

Дифференциальный диагноз. Коклюш

дифференцируют от заболеваний, сопровождаю-

щихся кашлем.

В продромальном периоде коклюша чаще все-

го ошибочно диагностируют ОРВИ. Для диффе-
ренциальной диагностики от ОРВИ большое зна-
чение имеют несвойственные коклюшу симпто-
мы: нарушение самочувствия, лихорадка, выра-
женность катаральных явлений со стороны верх-
них дыхательных путей, конъюнктивы, глотки, а
также отсутствие прогрессирования кашля.

Наибольшие трудности для дифференциаль-

ной диагностики представляет PC-инфекция в
случаях длительного течения, сопровождающего-
ся навязчивым кашлем. Отличительными особен-
ностями коклюша при этом является цикличность

течения и своеобразный характер кашлевых при-
ступов.

Основными отличиями, позволяющими диаг-

ностировать микоплазменную инфекцию являют-
ся: наличие симптомов интоксикации, длитель-
ность температурной реакции и данные рентгено-
логического исследования легких, которые выяв-
ляют, наряду с интерстициальными изменениями,

тени различных размеров, форм и плотности.

Иногда коклюш приходится дифференциро-

вать от легочной формы муковисцидоза. Пример-
но у 1/3 больных муковисцидозом кашель носит
приступообразный характер, однако сбор анамне-
стических данных выявляет, что заболевание
отличается длительностью, не имеет динамики,
сопровождается характерными рентгенологиче-
скими изменениями и сам кашель отличается от
коклюшного.

При инородном теле в бронхах может наблю-

даться продолжительный кашель. В отличие от
коклюша, в анамнезе у таких больных, как прави-
ло, имеются указания на первый внезапный при-
ступ кашля и периодическое его возобновление,
чаще в связи с изменением положения тела.

Лечение. Комплексная терапия коклюша

предусматривает широкое использование кисло-
рода, муколитических средств; по показаниям
проводится антибактериальная терапия, приме-
няются глюкокортикоидные гормоны, средства,
способствующие устранению последствий гипок-
сии, противокашлевые средства.

Одна из основных задач патогенетической те-

рапии коклюша — борьба с гипоксией. В первую
очередь она состоит в проведении оксигенотера-
пии в кислородных палатках (ДПК-1), при этом
чистый кислород во вдыхаемой смеси не должен
превышать 40%. При легких и среднетяжелых
формах болезни можно ограничиться длительным
пребыванием на свежем воздухе.

При остановке дыхания следует как можно

быстрее добиться восстановления нормальных
дыхательных движений путем ритмичного надав-
ливания руками на грудную клетку и применения
искусственного дыхания с использованием руч-
ных респираторов. При частых и длительных ос-
тановках дыхания дети переводятся в отделение
реанимации, где для восстановления дыхания ис-
пользуются те же методы. Нецелесообразен пере-
вод больных коклюшем с некупирующимися ап-
ноэ на пролонгированную автоматическую ИВЛ.

С целью улучшения бронхиальной проходи-

мости используется эуфиллин внутрь либо паран-
терально в суточной дозе 4-5 мг/кг массы тела.
Внутрь этот препарат применяется в виде миксту-
ры в сочетании с йодистым калием, который об-
ладает выраженным муколитическим эффектом.
Парэнтеральное введение эуфиллина оправдано
при обструктивном синдроме, при отеке легких,
при появлении признаков нарушения мозгового
кровообращения. Для разжижения вязкой мокро-

ты следует назначать мукопронт.

Наряду с перечисленными средствами для

восстановления бронхиальной проходимости мо-
жет быть использована аэрозольная терапия: ин-
галяция бикарбоната натрия, эуфиллина, ново-
каина, аскорбиновой кислоты (бикарбонат натрия

— 0,5, эуфиллин — 0,6, новокаин — 0,25, аскор-
биновая кислота — 1,0, дистиллированная вода
— 100,0). На 1 ингаляцию — 3-5 мл смеси. Рас-

пыление производится с помощью аэрозольных
препаратов (ГЭИ-1 и др.) либо в ингаляционных

586