Инфекционные болезни у детей - часть 137

Рис. 111. Рожа голени, эритематозная

форма, стадия заживления.

Рис. 112. Рожа голени, эритематозно-

буллезная форма.

Рис. 113, Рожа голени, буллезно-геморрагическая форма.

Эритематозно-геморрагическая форма ха-

рактеризуется появлением кровоизлияний на фоне

отека и гиперемии в зоне воспаления. Размеры их
варьируют от петехий до обширных экхимозов.
Для этой формы характерно глубокое поражение
кровеносных сосудов и лимфатических капилля-

ров с развитием осложнений в виде некрозов и
язв. Для булпезно-геморрагической формы ти-

пично появление пузырей, пропитанных геморра-

гическим содержимым (рис. 113). Это наиболее

тяжелая форма рожи, у детей она почти не встре-
чается.

Выраженность общих симптомов интоксика-

ции, наряду с местными воспалительными изме-
нениями кожи, определяют тяжесть клинической
формы заболевания.

При легкой форме общее состояние заметно

не нарушается, температура тела в пределах 38-
38,5°С, местный процесс характеризуется локаль-

ным эритематозным воспалением.

547

Рис. 114. Рожа голени.

Буллезная форма, стадия эпителизации.

Рис.116. Слоновость руки

у больного с рецидивирующей рожей.

Рис. 115. Шелушение кожи на месте

рожистого поражения.

адекватном лечении. После исчезновения острых

проявлений на месте эритемы начинается шелу-

шение (рис. 114, 115).

При буллезно-геморрагических формах после

вскрытия пузырей образуются корки коричневого

или черного цвета, иногда — эрозии и язвы.

После перенесенной рожи нередко длительно

сохраняются пастозность и пигментация кожи,

шелушение, иногда развивается слоновость (рис.

116).

Особенность у новорожденных и детей

первого года жизни. Рожа у новорожденных
встречается крайне редко. Процесс чаще локали-

зуется в области пупка и в течение первых суток

распространяется по передней брюшной стенке,

спускается вниз на половые органы, переходит на
спину и туловище. У грудных детей гиперемия

кожи менее выражена, чем у старших, ограничи-
тельный валик неотчетлив. У новорожденных

часто наблюдается распространенная или блуж-

дающая форма рожи. Интоксикация может быст-

ро нарастать, возникает гипертермия, беспокойст-

во, отказ от груди, возможны судороги. Может

возникнуть септикопиемия.

Рожа у детей первого года жизни также проте-

кает тяжело, воспаление локализуется на месте

опрелости кожи или на лице. Процесс быстро рас-

пространяется, могут развиться сепсис, менингит.

Диагноз. Рожа диагностируется, в основном,

на основании характерной клинической картины

При среднетяжелой форме общее состояние

значительно нарушается, появляются озноб, вя-
лость, высокая температура тела — 39-40°С. Ме-
стный процесс распространенный, характеризует-

ся эритематозно-буллезным поражением.

При тяжелых формах интоксикация ярко

выражена, гипертермия сопровождается беспо-

койством, судорогами. Изменения в очаге воспа-

ления носят буллезно-геморрагический характер.

Средняя продолжительность воспалительного

процесса при эритематозной форме рожи обычно
не превышает 7-10 дней при своевременном и

548

заболевания. Второстепенное значение имеют
лабораторные данные: в периферической крови
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорен-
ная СОЭ, эозинофилия, токсическая зернистость
нейтрофилов.

В более тяжелых случаях повышается количе-

ство фибриногена в крови, изменены показатели
свертывающей системы крови и фибринолитиче-
ская активность. Положительным оказывается С-

реактивный белок.

Бактериологическое исследование не оправ-

дано. При серологических исследованиях выяв-
ляются антитела к антигенам стрептококка.

Дифференциальный диагноз. Рожу диффе-

ренцируют от других гнойно-воспалительных
заболеваний кожи (флегмона, абсцессы, экзема,
эризипелоид и др.). При абсцессе и флегмоне в
начальном периоде отмечается образование плот-
ного инфильтрата, гиперемия кожи имеет стертые
границы, округлые очертания с максимумом из-
менений в центре.

Повышение температуры тела и симптомы

интоксикации нарастают постепенно, по мере уве-
личения гнойного воспаления, тогда как при роже
отмечается бурное развитие симптомов.

Экзема напоминает рожу при локализации на

лице. Для экземы характерен полиморфизм пора-

жений — мелкие пузырьки, эрозированная по-

верхность, мокнутие, сухие корки. Нет лимфаде-
нита, лихорадки и интоксикации.

Эризипелоид, или свиная рожа, как правило,

локализуется на коже пальцев рук, эритематозные
элементы округлой формы в виде бляшек розово-
го или красного цвета.

Лечение. Самым эффективным антибиоти-

ком при лечении рожи является пенициллин,
назначаемый в обычных дозировках на 5-7 дней.

При непереносимости пенициллина назнача-

ются макролиды — эритромицин, вильпрафен,
рулид или метациклин. Возможно назначение
сульфаниламидов или цефалоспоринов (цефобид,
уназин, лендацин, роцефин, дурацеф и др.). Целе-
сообразно назначение аскорбиновой кислоты,
рутина, витаминов группы В, никотиновой кисло-
ты.

В случаях буллезной рожи и выраженных

симптомах интоксикации возможно применение
кортикостероидных препаратов по 1-2 мг/кг в
сутки коротким курсом в течение 3-5 дней.

ВРОЖДЕННАЯ СТРЕПТОКОККОВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Стрептококковые заболевания у новорожден-

ных могут возникать в пренатальном периоде
(внутриутробная инфекция), непосредственно во
время родов (интранатальная инфекция), а также
в неонатальном периоде (постнатальная инфек-
ция). Чаще внутриутробную стрептококковую ин-
фекцию вызывают β-гемолитические стрептокок-
ки группы А и стрептококки группы В, редко —

других групп (С, D, G, F). В последние годы зна-
чимость β-гемолитических стрептококков группы

А в заболеваемости новорожденных постоянно

уменьшается.

Первичная колонизация новорожденных бак-

териями во многом зависит от флоры родовых

путей матери.

В период разработки классификации стрептокок-

ков Лансфилд (1933 г.) относила стрептококки группы
В к нормальной флоре влагалища. Стрептококки этой
группы в наши дни являются серьезной угрозой для
жизни новорожденного. По данным литературы, часто-
та выделения стрептококков группы В у детей, матери
которых к моменту родов были инфицированы, колеб-

лется в пределах 38-72%.

При внутриутробной инфекции основная роль

принадлежит заражению с током крови, а также
восходящему и нисходящему инфицированию из
родовых путей матери, маточных труб. При ин-

фицировании плода в ранние сроки беременности

возможна антенатальная гибель плода.

Трансплацентарное инфицирование может

привести к диссеминированным поражениям с
вовлечением в процесс ЦНС, печени, легких и

других органов.

Клинические варианты стрептококковой вро-

жденной инфекции разнообразны. Они могут

протекать в виде бессимптомной бактериемии,
менингита, пневмонии, инфекции верхних дыха-

тельных путей и др.

Риск распространения бактериальной инфек-

ции у новорожденных повышается при недоно-
шенности, внутриутробной гипотрофии и других
заболеваниях, изменяющих иммунный статус

ребенка.

Симптомы врожденной инфекции зачастую

выявляются не сразу после рождения. Различают

две формы заболевания новорожденных: раннюю,
проявляющуюся молниеносной пневмонией и
сепсисом, и позднюю, которая имеет вялое, подо-
строе течение с симптомами менингита. Описаны

549

случаи первичного менингита с последующим
развитием сепсиса.

Ранняя форма. Дети, инфицированные стреп-

тококком группы В, рождаются обычно после
раннего разрыва оболочек плодного пузыря. Чаще
это происходит в связи с тяжелыми травматиче-
скими родами, в случаях заболевания матери.
Ребенок рождается с низкой массой тела и нару-
шением дыхания. Клинические и рентгенологиче-
ские изменения весьма напоминают болезнь гиа-
линовых мембран. В большинстве случаев в тече-
ние суток состояние стремительно ухудшается и
наступает летальный исход, несмотря на проведе-
ние интенсивной терапии. Уровень летальности
составляет 40-60%. Стрептококки обычно высе-
ваются из разных жидкостных сред и слизистых
оболочек.

Поздняя форма заболевания обычно характе-

ризуется более медленным течением и слабо вы-
раженными симптомами менингита (лихорадка,
рвота, заторможенность, вялость). Может наблю-
даться выбухание родничка. Поздние формы мо-
гут протекать в виде бессимптомной бактериемии
или проявляться гнойным артритом, остеомиели-
том и др. Летальность в этих случаях составляет

15-20%. Стрептококковые заболевания новорож-

денных имеют много общих черт с врожденными
инфекциями другой этиологии (стафилококковой,
клебсиеллезной и др.), поэтому для своевремен-

ной диагностики необходимо проведение вспомо-
гательных лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика стрептококко-

вых заболеваний.

Многообразие клинических форм стрептокок-

ковых инфекций и сходство их с другими гнойно-
воспалительными заболеваниями выдвигают ла-
бораторную диагностику - во многих случаях на
первый план.

Для экспресс-диагностики в настоящее время

используются тест-системы, позволяющие опре-

делить присутствие стрептококка в смывах в те-
чение нескольких минут, а также определить их

групповую принадлежность. В основе этих систем

лежат принципы латексагглютинации, коагглю-
тинации или различные модификации иммуно-
ферментного анализа. Тесты рекомендованы ВОЗ
для практического применения, их специфичность

достигает 90%.

Не утратили своей значимости микробиологи-

ческие методы, которые включают посев иссле-
дуемого материала на кровяном агаре, отбор ко-
лоний с гемолизом и характерной морфологией,
их последующей групповой серологической иден-
тификацией. До настоящего времени имеют ши-
рокое распространение серологические реакции,
основанные на определении антител к экстрацел-
люлярным продуктам стрептококка: стрептолизи-
ну О, гиалуронидазе, стрептокиназе и др.

Клинико-микробиологическая диагностика

стрептококковых инфекций включает идентифи-
кацию стрептококков с помощью культуральных
методов и стандартных систем биотипирования,
определение М-, Т- и OF-типов выделенных
штаммов и антибиотикочувствительности.

В последнее время получают развитие систе-

мы иммунодиагностики на основе определения
антител к компонентам клеточной стенки: группо-
вому полисахариду А, нетипоспецифическим бел-
кам, М-ассоциированному протеину (МАП), пеп-

тидогликану, цитоплазматической мембране и др..

Апробированы системы иммуноферментного

анализа для определения циркулирующего А-
полисахарида и белково-рибосомных антигенов.

Используются реакции агрегат-агглютинации

для определения антигенов L-форм стрептококка
у больных рожей.

Для оценки иммунопатологических процессов

при вторичных формах стрептококковых инфек-
ций высокой информативностью обладает тест
определения противотканевых антител, определе-
ние уровня ЦИК, уровня комплемента, количест-
венное содержание иммуноглобулинов М, G и А.

Определяется также феномен фаговой конвер-

сии, так как в ряде штаммов стрептококка присут-
ствуют специфические бактериофаги, имеющие
ген эритрогенного токсина.

Набор тестов следует определять в зависимо-

сти от конкретных задач исследования.

550