Инфекционные болезни у детей - часть 135

тиком выбора является пенициллин. Длитель-
ность курса антибиотикотерапии — 5-7 дней.

При лечении в домашних условиях удобно

использовать феноксиметилпенициллин, вепи-

комбин внутрь из расчета 50 тыс. ME на кг в су-

тки в 4 приема. В условиях стационара более

целесообразно применять пенициллин внутримы-

шечно в два приема. При тяжелых формах суточ-
ная доза пенициллина повышается до 100 мг/кг и

более.

При непереносимости препаратов пеницилли-

на можно использовать дурацеф, амоксиклав,

рулид, сульфаниламиды, лидаприм в терапевти-
ческих дозах. При ярко выраженных симптомах
интоксикации можно назначать инфузионную

терапию (реополиглюкин, 10% раствор глюкозы)

в течение 1-2 дней. Использовавшаяся ранее для

борьбы с токсикозом противоскарлатинозная

антитоксическая сыворотка более не применяется.

Из других лекарственных средств больным

скарлатиной обычно назначаются: аскорбиновая

кислота, гипосенсибилизирующие препараты,

(супрастин, тавегил и др. в возрастных дозах,

орошение ротоглотки растворами ромашки, фура-

циллинаидр.).

Лечение осложнений проводят по общим пра-

вилам в зависимости от их характера. При гной-

ных осложнениях (отит, лимфаденит, синусит и
др.) назначают антибиотики. Кроме антибиотиков
назначают симптоматическую терапию, физиоте-

рапию (УВЧ, УФО, сухое тепло).

Прогноз. Прогноз благоприятный. При ра-

ционально проводимой терапии (ранняя пеницил-
линотерапия в условиях, исключающих реинфек-

цию), течение болезни гладкое, осложнения воз-
никают редко.

Профилактика. Специфическая профилакти-

ка скарлатины не разработана. Профилактические

мероприятия включают раннее выявление и изо-
ляцию больных скарлатиной и любой другой

формой стрептококковой инфекции. Согласно
инструктивным указаниям заболевших скарлати-

ной изолируют на 7-10 дней от начала клиниче-

ских проявлений, однако в детское учреждение
переболевших разрешается направлять через 22

дня от начала заболевания в связи с возможно-
стью возникновения у них в периоде реконвалес-
ценции различных осложнений. Больные другими
формами стрептококковой инфекции (ангина,

фарингит, стрептодермия и др.) в очаге скарлати-
ны также изолируются на 22 дня.

Но, поскольку скарлатина в настоящее время

протекает почти исключительно в легкой форме и

не дает осложнений, особенно в случае лечения

антибактериальными препаратами и соблюдения
режимных моментов, эти декретируемые сроки

изоляции переболевших скарлатиной нуждаются в
пересмотре в сторону их сокращения. По нашему

мнению, больных скарлатиной следует изолиро-
вать не более, чем на 10-12 дней от начала забо-

левания, после чего они могут быть допущены в
организованный коллектив.

Рис. 105. Медикаментозная сыпь у ребенка с аллергическим диатезом.

539

АНГИНА

Ангина — одна из форм стрептококковой ин-

фекции с локализацией воспалительного процесса
в лимфоидной ткани ротоглотки, преимуществен-
но в небных миндалинах. Характеризуется инток-

сикацией, лихорадкой, болями в горле и реакцией
в регионарных лимфатических узлах.

Ангина является весьма распространенным

заболеванием в детском возрасте. В практической
работе следует различать ангину, как самостоя-

тельную болезнь, и ангину, возникающую на фоне
другого инфекционного заболевания.

Стрептококковая ангина выделена в самосто-

ятельную нозологическую форму, но у детей она
обычно возникает как осложнение ОРВИ или в
результате обострения хронического тонзиллита.

Эпидемиология. Источником возбудителя

являются больные стрептококковой инфекцией и
здоровые, носители β-гемолитического стрепто-
кокка. Передача инфекции осуществляется воз-

душно-капельным и контактно-бытовым путем, а
также через пищевые продукты.

Входные ворота и место размножения возбу-

дителя — лимфаденоидная ткань глотки.

Стрептококковая ангина чаще наблюдается у

детей старше 3-х лет. В возрасте до 1 года она

встречается редко в связи с наличием антитокси-
ческого и антимикробного иммунитета, получен-
ного от матери трансплацентарно, а также из-за
недостаточной дифференцировки лимфоидной

ткани ротоглотки.

Стрептококковая ангина чаще возникает у де-

тей, страдающих хроническим тонзиллитом.

Отмечаются сезонные подъемы заболеваемо-

сти ангиной в осенне-зимнее время года, связан-
ные с более тесным контактом детей в коллекти-
ве. Фактор переохлаждения, по-видимому, играет
второстепенную роль.

Патогенез. Способность β-гемолитического

стрептококка группы А поражать преимуществен-
но эпителиальный покров лимфоидной ткани
глотки связана с непосредственным местным
воздействием одной из антигенных структур мик-
роба — липотейхоевой кислотой, ассоциирован-
ной с М-протеином, обеспечивающей фиксацию
возбудителя на миндалинах. М-протеин снижает
фагоцитарную активность лейкоцитов на месте
входных ворот и, тем самым, способствует повы-
шенной восприимчивости ребенка к заболеванию
стрептококковой ангиной.

По данным нашей клиники (Казарин B.C. и

др., 1967), ангина, в том числе и стрептококковая,

у детей в подавляющем большинстве случаев
возникает на фоне ОРВИ. Роль вирусов в этих
случаях сводится к снижению защитных функций

эпителиального покрова миндалин и, возможно,

усилению патогенных свойств стрептококков,
выступающих в качестве симбионтов нормальной
микрофлоры ротоглотки.

Во всяком случае, при ОРВИ у детей в ротог-

лотке быстро формируется мощный микробный
очаг, в том числе и за счет β-гемолитических
стрептококков. Следует, однако, отметить, что
эндогенный механизм возникновения стрептокок-
ковой ангины хотя и возможен, но встречается
относительно редко. Несравненно чаще заражение
β-гемолитическим стрептококком происходит
экзогенным путем.

Морфологические изменения при стрептокок-

ковой ангине характеризуются гнойным расплав-
лением лимфоидных фолликулов, скоплением в
лакунах гнойных масс, некрозом поверхностного
эпителия и, возможно, ткани миндалин.

В зависимости от характера морфологических

изменений различают фолликулярную, лакунар-
ную и некротическую ангину.

При фолликулярной ангине гнойное расплав-

ление ткани миндалин отмечается в зоне единич-
ных фолликулов, расположенных на свободной
поверхности миндалин.

При лакунарной ангине гнойному расплавле-

нию подвергаются лимфоидные фолликулы, рас-
положенные по ходу небных миндалин.

При некротической ангине в связи с некрозо-

генной активностью β-гемолитического стреп-

тококка некротическим изменениям подвергаются

не только лимфоидные фолликулы, но и участки
стромы миндалин.

Клинические проявления. Стрептококковая

ангина начинается остро с повышения температу-
ры тела до 38-39°С, озноба, головной боли и бо-
лей при глотании. Клиническая симптоматика
достигает максимальной выраженности уже в
первые сутки от начала заболевания. Больные
жалуются на общую слабость, снижение аппетита,
боль в горле, иногда сопровождающуюся ирра-
диацией в ухо и боковые отделы шеи. В более

тяжелых случаях возможны повторная рвота,
бред, возбуждение, судороги. Характерен внеш-

ний вид больного: кожа сухая, лицо гиперемиро-
вано, на щеках — румянец, губы яркие, красные,

сухие, заеды в углах рта.

Изменения в ротоглотке обычно характеризу-

ются яркой разлитой гиперемией, захватывающей
мягкое и твердое небо, миндалины, заднюю стен-

540

ку глотки, но иногда наблюдается отграниченная
гиперемия миндалин и небных дужек. Миндали-
ны увеличены преимущественно за счет инфильт-

рации и отечности. При лакунарной ангине нало-
жения располагаются в лакунах. Иногда они стро-

го повторяют извитой характер лакун, но нередко
вид их мозаичен — наложения расположены не

только в лакунах, но и имеют вид островков или

сплошь покрывают большую или меньшую часть

миндалины. Обычно эти наложения желтовато-

белого цвета, легко снимаются шпателем и расти-

раются между предметными стеклами, т. е. они

состоят из гноя и детрита.

При фолликулярной ангине на миндалинах

появляются беловатого цвета фолликулы разме-

ром 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающие-

ся над поверхностью ткани миндалин. Они не
снимаются тампоном или шпателем, так как

представляют собой подэпителиально располо-
женные гнойные массы, образовавшиеся в резуль-

тате разрушения лимфоидных фолликул минда-

лин. Обычно микроабсцессы созревают и вскры-
ваются, что сопровождается новым подъемом

температуры тела и появлением на миндалинах

поверхностно расположенных гнойных островча-

тых наложений.

При некротической ангине пораженные уча-

стки ткани миндалин покрыты налетом с неров-
ной изрытой, тусклой поверхностью зеленовато-

желтого или серого цвета, уходящего вглубь сли-

зистой оболочки. Часто они пропитываются фиб-

рином и становятся плотными. При попытке снять

их остается кровоточащая поверхность. После
отторжения наложений образуется дефект ткани,
имеющий белесоватый цвет, неправильную фор-
му, неровное, бугристое дно (рис. 106). Некрозы
при стрептококковой инфекции могут распростра-
няться за пределы миндалин на дужки, язычок,
заднюю стенку глотки.

Кроме характерных изменений в ротоглотке у

всех больных стрептококковой ангиной отмечает-

ся увеличение регионарных лимфатических узлов.
При пальпации они болезненные и плотные. Сте-

пень вовлечения в процесс лимфоузлов пропор-

циональна выраженности изменений в ротоглотке.

Тяжесть ангины определяют с учетом выра-

женности общих и местных изменений, причем

решающее значение имеют общетоксические на-
рушения: высота лихорадки, изменения со сторо-

ны ЦНС, сердечно-сосудистой и эндокринной
систем.

Легкая форма характеризуется повышением

температуры тела до 38-38,5°С в течение 2-3

Рис. 106. Стрептококковая инфекция.

Некротическая ангина справа.

Дефект ткани.

дней. Типичны головная боль, недомогание, бо-

лезненность при глотании. Изменения в ротоглот-

ке по типу лакунарной или фолликулярной анги-
ны. Отмечается небольшое увеличение тонзил-
лярных лимфоузлов. В клиническом анализе кро-
ви умеренный лейкоцитоз, небольшое увеличение

СОЭ.

При среднетяжелых формах температура те-

ла повышается до 39-40°С. Больные жалуются на
общую слабость, сильную головную боль, боли в
горле. Возможна рвота, боли в животе, артралгии.

Резко выражена гиперемия миндалин, небных
дужек, языка. На миндалинах большое количество

гнойных фолликулов или гнойного содержимого в
лакунах, нередко наползающих на поверхность

миндалины. В крови — выраженный лейкоцитоз

до 10-15Ί0

9

 г/л со сдвигом формулы влево, СОЭ

— 20-25 мм/час.

Тяжелые формы характеризуются повторной

рвотой, спутанностью сознания, гипертермией.

Дети часто возбуждены, бредят. На миндалинах
нередко обнаруживаются некрозо-наложения,
иногда сплошь покрывающие их поверхность. В
отдельных случаях поверхностные некрозы рас-
полагаются не только на миндалинах, но и на

дужках, задней стенке глотки, мягком небе. Ха-
рактерно резкое увеличение тонзиллярных и пе-

реднешейных групп лимфатических узлов. При

пальпации они болезненные, плотные. Тяжелые

541

формы стрептококковой инфекции могут сопро-

вождаться симпатикопарезом, что проявляется
падением АД, бледностью, акроцианозом, потли-
востью, приглушением сердечных тонов. В анали-
зах крови характерны резкий сдвиг формулы
влево, лейкоцитоз, значительное ускорение СОЭ.

Течение. Обычно стрептококковые ангины

протекают остро, с благоприятным исходом. При
своевременном лечении симптомы интоксикации
и местные изменения в ротоглотке исчезают в

течение недели и наступает период реконвалес-
ценции. Осложнения, в основном, обусловлены
распространением процесса на близлежащие ор-
ганы (гнойный лимфаденит, синусит, отит), редко
возникают инфекционно-аллергические осложне-
ния (гломерулонефрит, миокардит и др.).

Особенности у детей раннего возраста. У

детей первых 3-х лет жизни стрептококковая ан-
гина часто возникает на фоне ОРВИ. Обычно
такая ангина появляется в первые 3-4 дня от на-
чала ОРВИ, реже — в конце недели или в более
поздние сроки. Клиническая картина в этих слу-
чаях складывается из симптомов ОРВИ и пораже-
ния ротоглотки. При этом отличительными при-
знаками часто являются длительно сохраняющие-
ся выраженные катаральные явления (кашель,
насморк). Изменения в ротоглотке, хотя и соот-
ветствуют форме ангины, но характеризуются
медленным очищением миндалин от наложений,
стойкой гиперемией и отечностью слизистых
оболочек ротоглотки, а также увеличением мин-

далин и регионарных лимфатических узлов. С

большей частотой у таких больных развиваются
осложнения.

Диагноз. Стрептококковая ангина диагности-

руется на основании клинических данных (выра-
женная интоксикация, яркая гиперемия слизистой
оболочки ротоглотки, некротические изменения
на миндалинах), характерного эпиданамнеза (кон-
такт с больным стрептококковой инфекцией) и
положительных результатов лабораторного об-
следования: обнаружение в посевах слизи из ро-
тоглотки β-гемолитического стрептококка, нарас-
тание титров антител к антигенам стрептококка
(антистрептолизинов, антигиалуронидазы и др.).

Дифференциальный диагноз. Стрептокок-

ковую ангину следует дифференцировать от ангин
другой этиологии, инфекционного мононуклеоза,
дифтерии ротоглотки и др.

Стафилококковая ангина обычно возникает

на фоне ОРВИ, как правило у детей раннего воз-
раста. Для нее характерны меньшая выражен-

ность интоксикации, умеренная, разлитая гипере-
мия слизистых оболочек ротоглотки с цианотич-
ным оттенком, массивные наложения на минда-
линах с ровной поверхностью.

При инфекционном мононуклеозе ангина но-

сит смешанный характер, наложения располага-

ются на резко увеличенных инфильтрированных
миндалинах в виде островков или сплошных на-
ложений, покрывающих всю их поверхность. При
этом часто поражается носоглоточная миндалина,
в связи с чем появляется затрудненное носовое
дыхание, сдавленный голос, густая слизь на зад-
ней стенке глотки. Диагностировать инфекцион-
ный мононуклеоз помогает выявление у больного
системного увеличения лимфатических узлов, пе-
чени и селезенки, а также обнаружение в крови
лейкоцитоза, лимфомоноцитоза, атипичных мо-
нонуклеаров.

Локализованную форму дифтерии ротоглот-

ки отличают от стрептококковой ангины слабо
выраженные симптомы интоксикации, плотные,

трудно снимающиеся и не растирающиеся между
предметными стеклами фибринозные налеты на
миндалинах, а токсическую дифтерию ротоглотки
— резко выраженный отек миндалин, дужек,
язычка и неба, значительно увеличенные шейные
лимфоузлы с характерным отеком подкожной
клетчатки. Для дифтерии не характерна яркая
гиперемия слизистых оболочек ротоглотки, а боли
в горле непостоянны и относительно слабы.

Лечение. Больные стрептококковой ангиной

обычно лечатся в домашних условиях. Госпитали-
зации подлежат лишь дети с тяжелыми формами
болезни или осложнениями, а также дети, у кото-
рых трудно исключить дифтерию ротоглотки.
Госпитализация осуществляется в бокс. Рекомен-
дуется постельный режим на 5-6 дней, механиче-
ски щадящая пища, поливитамины. Для полоска-
ния ротоглотки рекомендуются отвары лечебных
растений: ромашки, эвкалипта, шалфея, зверобоя,
а также дезинфицирующие растворы фурацилли-
на, калия перманганата и др. Обязательна анти-
биотикотерапия. Антибиотиком выбора является
пенициллин, который назначается внутримышеч-
но из расчета 30-50 мг/кг в сутки в два приема в

течение 5 дней. При легких и среднетяжелых фор-
мах можно ограничиться назначением фенокси-
метилпенициллина, вепикомбина, эритромицина,
амоксиклава, дурацефа и др. через рот в возрас-

тной дозировке. При непереносимости антибиоти-

ков назначают сульфаниламидные препараты
(бактрим, лидаприм и др).

542