Инфекционные болезни у детей - часть 134

Рис. 101. Скарлатина. "Малиновый" язык,

что проявляется брадикардией, приглушением

тонов сердца, снижением АД (вагус-фаза). В этом

периоде болезни со стороны сердца нередко отме-

чается небольшое расширение границ относи-

тельной сердечной тупости, нечистота 1-го тона

или систолический шум. На ЭКГ обычно выявля-

ется синусовая брадикардия и аритмия. Эти изме-

нения принято трактовать как "инфекционное
сердце", в их основе лежат экстракардиальные
влияния и лишь в редких случаях — поражение
миокарда.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой

системы обычно сохраняются в течение 2-4 не-

дель, после чего бесследно исчезают.

Для скарлатины характерен белый дермогра-

физм, который в начале заболевания имеет удли-
ненный скрытый (10-12

1

) и укороченный (1-1,5')

явный период (у здорового человека скрытый
период равняется 7-8', а явный — 2,5-3'). В даль-
нейшем скрытый период укорачивается, явный
становится более стойким.

Со стороны периферической крови отмечается

лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом

влево, СОЭ повышена.

Классификация. Скарлатину классифици-

руют по А. А. Колтыпину. Заболевание делят по

типу, тяжести и течению. По типу различают ти-

пичную и атипичную скарлатину.

К типичным относятся формы, протекающие

со всеми характерными для скарлатины симпто-

мами: интоксикацией, ангиной и характерной

сыпью.

К атипичным относят стертые легчайшие

формы, характеризующиеся слабой выраженно-

стью клинических проявлений, а также экстрафа-

рингеальную форму (ожоговая, раневая и после-

родовая), характеризующуюся локализацией пер-

вичного очага вне ротоглотки. При экстрафарин-

геалъной скарлатине сыпь появляется и бывает
более насыщенной в месте входных ворот, харак-

терны симптомы интоксикации: лихорадка, рвота.

Ангина отсутствует, но может быть слабо выра-

женная гиперемия слизистой оболочки ротоглот-

ки. Регионарный лимфаденит возникает в области
входных ворот и менее выражен, чем при типич-

ной скарлатине.

К атипичным можно отнести и самые тяже-

лые формы — геморрагическую и гипертоксиче-

скую. Эти формы принято называть агравиро-

ванными, поскольку смерть больного может на-
ступить до полного раскрытия основных симпто-

мов болезни. Такие больные могут поступить в
клинику с диагнозом менингоэнцефалит. Леталь-

ный исход может наступить в результате резкого
поражения нервной, сосудистой систем и эндок-
ринного аппарата. Агравированные формы в
наши дни практически не встречаются.

Типичные формы делятся по тяжести на лег-

кие, среднетяжелые и тяжелые. Показатели тяже-

сти определяются по выраженности симптомов
интосикации и местных воспалительных измене-

ний в ротоглотке.

Легкие формы характеризуются наличием

всех свойственных скарлатине симптомов. В на-
стоящее время они встречаются в 80-90% случаев.

Заболевание начинается остро с повышения тем-
пературы тела до 38-38,5°С, реже температура
бывает субфебрильной или даже нормальной.

Симптомы интоксикации проявляются вялостью,
головной болью, часто бывает однократная рвота.
Ангина всегда катаральная, реакция со стороны

регионарных лимфоузлов слабо выражена. Сыпь

— типичная, может быть обильной, нередко мож-

но видеть линейно расположенные мелкие пете-
хии в местах типичной локализации. При легкой

форме симптомы быстро подвергаются обратному

развитию, и к концу первой недели болезни на-
ступает клиническое выздоровление. Однако и

при легкой форме во втором периоде скарлатины

535

(2-3-я недели) часто бывает типичное шелушение
кожи, нередко возникает микросимптоматика

"инфекционного сердца" и возможны аллергиче-
ские и гнойные осложнения, которые задержива-
ют сроки полного выздоровления.

Среднетяжелые формы встречаются в 10-

20% случаев, характеризуются повышением тем-
пературы тела до 39-40°С, повторной рвотой,
возбуждением, нарушением сна, иногда — крат-
ковременным бредом, ангиной с экссудативным
выпотом или некрозо-наложениями, а также зна-

чительно выраженным регионарным лимфадени-
том. Симптомы острой фазы болезни обычно
исчезают через 5-7 дней, но окончательное вы-
здоровление наступает через 2-3 недели.

Среди тяжелых форм различают токсиче-

ские, септические и токсикосептические. В на-
стоящее время эти формы встречаются редко, не
более чем в 0,5 % случаев. При тяжелых токси-
ческих формах всегда наблюдается высокая тем-
пература тела (40°С и выше), повторная или мно-
гократная рвота, головная боль, затемнение соз-

нания, судороги, бред, менингеальные симптомы.
Могут появиться признаки симпатикопареза (рез-
кое падение АД, цианоз, потливость) и наступить
коллапс. Сыпь у таких больных — с цианотиче-
ским оттенком, часто геморрагическая; ангина —
катаральная или с небольшими поверхностными
некрозами.

При тяжелых септических формах тяжесть

состояния обусловлена резко выраженными мест-
ными изменениями. На миндалинах, дужках и
язычке обнаруживаются распространенные глубо-
кие некрозы. Регионарные лимфоузлы резко уве-
личены, плотные и болезненные. Характерны
периаденит и аденофлегмона (некроз тканей,
окружающих шейные лимфатические узлы).

При тяжелых токсико-септических формах

тяжесть состояния обусловлена как общими, так и
местными проявлениями.

В последние годы скарлатина в подавляющем

большинстве случаев протекает в легкой форме,
реже — в среднетяжелой. Тяжелые формы прак-
тически не встречаются.

Течение. Течение скарлатины может быть

гладким, без аллергических волн и осложнений, а
также негладким, с аллергическими или септиче-
скими осложнениями.

При гладком течении патологический процесс

заканчивается в сроки от 2-х до 3-х недель.

В течении скарлатины могут возникнуть ре-

цидивы, обычно они появляются на 2-3 неделе и,
как правило, связаны с реинфекцией и суперин-

фекцией стрептококком нового типа при контакте
реконвалесцента с вновь поступающими в ста-
ционар больными.

Осложнения. Наиболее частыми осложне-

ниями скарлатины являются: лимфаденит, отит,
синусит, нефрит, синовит, гнойный артрит, мас-

тоидит. Они могут возникать как в ранние, так и в
поздние сроки болезни. В их генезе лежат три
фактора: аллергия, реинфекция и суперинфекция.

Инфекционно-аллергические осложнения

(нефрит, синовит и простой лимфаденит) возни-
кают обычно во втором периоде болезни, чаще на
2-3-й неделе от начала заболевания. Гнойные

осложнения могут присоединиться как в ранние,
так и в поздние сроки.

Обычно они возникают у детей раннего воз-

раста, ослабленных предшествующими заболева-
ниями.

На современном этапе, в связи с ранним при-

менением пенициллина для лечения больных
скарлатиной, способствующим быстрой санации
организма, и созданием условий госпитализации,
исключающих реинфекцию, рецидивы и гнойные

осложнения встречаются редко.

Скарлатина у детей раннего возраста. Дети

в возрасте до одного года болеют скарлатиной
очень редко. Клиническая картина у грудных

детей имеет своеобразные особенности. У детей с
остаточным трансплацентарным иммунитетом
скарлатина протекает как рудиментарная стертая
инфекция. В этих случаях начальные симптомы
выражены незначительно, сердечно-сосудистый
синдром мало заметен, температура тела невысо-
кая. Сыпь бывает выражена слабо, иногда едва
заметна и быстро исчезает. Шелушение выражено
незначительно, либо вовсе отсутствует. Диагноз
может представлять значительные трудности. У
грудных детей, неиммунных к скарлатине, забо-
левание может протекать по септическому типу с

тяжелой некротической ангиной, фарингитом и

многочисленными гнойно-некротическими ос-
ложнениями.

В раннем возрасте при скарлатине редко на-

блюдаются проявления аллергии и осложнения
инфекционно-аллергической природы — нефрит,
синовит.

Диагноз. В типичных случаях скарлатины

диагностика не представляет затруднений. Вне-
запное острое начало болезни, повышение темпе-
ратуры тела, рвота, боль в горле при глотании,
отграниченная гиперемия дужек, миндалин, языч-
ка, наличие розовой мелкоточечной сыпи на гипе-
ремированном фоне кожи с особьш насыщением в

536

естественных складках, бледный носогубный
треугольник, увеличение регионарных лимфати-
ческих узлов шеи дают основания для клиниче-
ской диагностики скарлатины. Вспомогательным
методом может служить картина периферической
крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с
небольшим сдвигом влево и повышение СОЭ.

Затруднения в диагностике возникают при

стертых формах и при позднем поступлении
больного в стационар.

При стертых формах диагностическое значе-

ние имеют ограниченная гиперемия ротоглотки,
насыщенность кожных складок, явления лимфа-

денита, белый дермографизм и картина перифе-
рической крови.

При позднем поступлении больного для диаг-

ностики решающее значение имеют длительно

сохраняющиеся симптомы: насыщенность кож-
ных складок, сосочковость языка, петехии, су-

хость и шелушение кожных покровов. Очень важ-
ны в таких случаях эпидемиологические данные

— контакт ребенка с больным другими формами
стрептококковой инфекции.

Для лабораторного подтверждения диагноза

имеет значение выделение β-гемолитического
стрептококка в посевах слизи из ротоглотки, а

также определение титра антистрептолизина О,
других ферментов и антитоксинов стрептококка.
Наличие восприимчивости к скарлатине можно
определить с помощью реакции Дика: внутри-
кожно вводят 0,1 мл стандартизированного рас-
твора эритрогенного токсина. Если через 24 часа
на месте инъекции появляется инфильтрат или
гиперемия диаметром более 10 мм, реакция счи-
тается положительной, что указывает на отсутст-
вие антитоксического иммунитета и свидетельст-
вует о том, что ребенок может заболеть скарлати-
ной. В настоящее время эта реакция как диагно-
стическая почти не используется, так как резуль-

таты ее во многом зависят от феномена гиперчув-
ствительности замедленного типа.

Дифференциальный диагноз. Скарлатину

дифференцируют от псевдотуберкулеза, иерси-
ниоза, стафилококковой инфекции, сопровож-
дающейся скарлатиноподобным синдромом, ток-
сико-аллергического состояния, кори, менинго-
коккемии, энтеровирусной экзантемы и др. При
этих заболеваниях имеются сходные со скарлати-
ной симптомы. Так, например при псевдотубер-
кулезе и иерсиниозе, наблюдается скарлатинопо-
добная сыпь, лихорадка, гиперемия ротоглотки.
Однако сыпь при псевдотуберкулезе часто бывает
полиморфной, более крупной, особенно вокруг

суставов; часто сыпь локализуется на кистях рук,
на стопах, на лице, включая носогубный тре-

угольник. Изменения в ротоглотке слабо выраже-

ны и непостоянны. Нередко увеличены размеры
печени и селезенки. Возможны артралгии, зуд
кожи, боли в животе, расстройство стула, желту-
ха, чего никогда не бывает при скарлатине.

Скарлатиноподобная сыпь при стафилокок-

ковой инфекции обычно возникает у детей с гной-
ными очагами (ангина, лимфаденит, сепсис), сыпь
при этом максимально выражена вокруг гнойного
очага, ангина, как правило, отсутствует. В слож-
ных случаях диагноз ставится на основании ре-
зультатов бактериологического исследования из

очага инфекции. Токсико-аллергические состоя-
ния, протекающие со скарлатиноподобной сыпью,
чаще всего возникают на применение антибиоти-
ков, реже — других медикаментозных препаратов
и пищевых продуктов. В этих случаях, наряду со
скарлатиноподобной сыпью, можно видеть пятни-
сто-папуллезные, геморрагические и уртикарные
высыпания (рис. 102, 103, 104, 105), рас-
полагающиеся преимущественно на разгибатель-

ных поверхностях рук, ног, особенно вокруг сус-

тавов. Характерен зуд кожи. Изменения в ротог-
лотке отсутствуют. Сосочковость языка слабо
выражена, отмечается увеличение всех групп
лимфатических узлов, а не подчелюстных, как это
бывает при скарлатине.

Диагностические затруднения могут возник-

нуть при наличии на коже больного скарлатиной
каких-либо других сыпей, напоминающих корь
или экзантему при энтеровирусной инфекции, но
более внимательный осмотр больного и выявле-
ние других симптомов, присущих этим заболева-
ниям, способствуют правильной диагностике.

Лечение. Госпитализация больных скарлати-

ной осуществляется по клинико-эпидемиологи-
ческим показаниям. Больных легкой и среднетя-
желой формой лечат в домашних условиях. Гос-
питализация обязательна при тяжелых формах

скарлатины и в тех случаях, когда в домашних
условиях невозможно изолировать больного и
создать необходимые условия для его лечения.
Госпитализация больных скарлатиной должна
осуществляться в боксы или небольшие палаты на
2-4 человека. Заполнение их больными должно
проходить одновременно. Нельзя допускать кон-
такты между вновь поступающими больными и
реконвалесцентами. Выписка из стационара про-
изводится по клиническим показаниям после
окончания курса пенициллинотерапии, обычно —
на 7-10 день от начала заболевания.

537

Рис. 102. Медикаментозная сыпь.

Рис. 103. Аллергический диатез. Типичное

расположение сыпи.

Рис. 104. Детская экзема.

При лечении на дому необходимо создать ус-

ловия, исключающие возможность заражения

других детей, что достигается изоляцией больного

в отдельной комнате и соблюдением санитарно-

гигиенических мероприятий при уходе за ребен-
ком (текущая дезинфекция, индивидуальная посу-

да, предметы обихода и др.).

Необходимо следить за соблюдением по-

стельного режима во время острого периода бо-
лезни. Диета должна быть полноценной, с доста-

точным количеством витаминов, механически

щадящая, особенно в первые дни болезни.

При скарлатине показано лечение антибиоти-

ками. При отсутствии противопоказаний антибио-

538