Инфекционные болезни у детей - часть 133

Токсический синдром характеризуется сим-

птомами общей интоксикации, проявляющейся
повышением температуры тела, сыпью, головной

болью, рвотой, симпатической настроенностью
сосудистых изменений. В наиболее тяжелых слу-
чаях возможны гемодинамические нарушения с
кровоизлияниями в кору надпочечников, отек го-
ловного мозга, дистрофические изменения в мио-
карде, поражение вегетативной нервной системы,
вплоть до картины симпатикопареза.

Септическая линия патогенеза скарлатины

обусловлена воздействием микробной клетки β-
гемолитического стрептококка. Она проявлется
гнойными и некротическими изменениями на
месте входных ворот и гнойными осложнениями.
Септические проявления могут возникать в раз-
ные периоды заболевания. В ряде случаев септи-
ческий компонент является ведущим в клиниче-

ской картине с первых дней болезни. Это прояв-
ляется поражением придаточных пазух носа,
гнойным отитом, лимфаденитом, аденофлегмо-
ной. Клинически септическая линия может прояв-
ляться гнойными осложнениями: лимфаденитом,
отитом, артритом. При некротических отитах

процесс может переходить на костную ткань,
твердую мозговую оболочку, венозные синусы.

Аллергическая линия патогенеза обусловлена

сенсибилизацией организма к β-гемолитическому
стрептококку и антигенам разрушенных тканей.
Аллергия может возникать с первых дней заболе-
вания, но бывает наиболее выраженной на 2-й и
3-й неделях от начала скарлатины. Клинически

аллергический синдром проявляется различными
высыпаниями на коже, острым лимфаденитом,
гломерулонефритом, миокардитом, синовитом.
"Аллергические волны", сопровождающиеся не-
мотивированными подъемами температуры тела и

различными высыпаниями на коже, также возни-
кают вследствие аллергии.

Проявления всех трех линий патогенеза скар-

латины являются взаимосвязанными.

Иммунитет. В результате перенесенной скар-

латины вырабатывается стойкий антитоксический
иммунитет, общий ко всей А группе β-гемоли-
тических стрептококков. Он сохраняется пожиз-
ненно. Антимикробный иммунитет менее стоек и

типоспецифичен, т. е. вырабатывается только к
тому серотипу стрептококка, который вызвал
данное заболевание.

У детей первых шести месяцев жизни имеется

трансплацентарный антитоксический иммунитет,

полученный от матери, ранее болевшей скарлати-
ной, поэтому дети этого возраста практически

скарлатиной не болеют. Антитоксический имму-
нитет к β-гемолитическому стрептококку появля-
ется также в результате "немой" иммунизации
после других перенесенных форм стрептококко-
вых инфекций. Особенность состоит в том, что
при отсутствии в крови ребенка антитоксического
иммунитета к стрептококку любой его тип может
вызвать скарлатину. В то же время, наличие анти-

токсического иммунитета при инфицировании β-

гемолитическим стрептококком защищает ребен-
ка от скарлатины, но при этом может возникнуть

другая клиническая форма стрептококковой ин-
фекции (ангина, рожа и др.).

Раннее применение пенициллина для лечения

больных скарлатиной способствует быстрому ис-
чезновению стрептококка из организма и, тем
самым, препятствует образованию напряженного
антитоксического иммунитета, в связи с чем воз-
можно повторное заболевание скарлатиной.

Клинические проявления. Инкубационный

период при скарлатине составляет 2-7 дней. Он
может укорачиваться до нескольких часов и удли-
няться до 12 суток. Заболевание начинается остро,
с подъема температуры тела. Ребенок жалуется на

боль в горле при глотании, головную боль, часто
отмечается однократная рвота. Через несколько
часов от начала болезни на лице, туловище, ко-
нечностях появляется розовая точечная сыпь на
гиперемированном фоне кожи. На лице сыпь рас-
полагается на щеках, при этом носогубный тре-

угольник свободен от сыпи. Характерен внешний

вид больного: глаза блестящие, лицо яркое, слегка
отечное, щеки пылающие, что резко контрастиру-
ет с бледным носогубным треугольником (тре-

угольник Филатова) (рис. 93). В естественных
складках кожи, на боковых поверхностях тулови-
ща сыпь более насыщена, особенно внизу живота,
на сгибательной поверхности конечностей, в под-
мышечных впадинах, локтевых сгибах и паховой
области. Здесь часто бывают заметны темно-
красные полосы за счет концентрации сыпи и
геморрагического пропитывания (симптом Пас-

тиа) (рис. 94, 95, 96, 97).

Помимо точечной, отдельные элементы сыпи

могут быть милиарными, в виде мелких, с була-
вочную головку, пузырьков с прозрачной или
мутноватой жидкостью. В более тяжелых случаях
сыпь может иметь цианотичный оттенок, а дермо-
графизм бывает прерывистым и слабо выражен-
ным. Для скарлатины характерна повышенная
проницаемость капилляров, что легко выявляется
наложением жгута. Сыпь обычно держится 3-7

дней и, пропадая, не оставляет пигментации.

531

Рис. 93. Скарлатина. Характерная мелкото

чечная сыпь на лице и шее.

Рис. 94. Скарлатина. Насыщенность сыпи в

подключичной области и геморрагии.

Рис. 96. Скарлатина* Насыщенность сыпи в

локтевом сгибе.

532

Рис.95. Скарлатина. Геморрагическая мелко-

точечная сыпь на животе. Белый дермогра-

физм.

Рис. 97. Скарлатина. Сыпь на задней по-

верхности бедер и голеней. Насыщенность

складок.

После исчезновения сыпи в конце первой —

начале второй недели болезни начинается шелу-
шение. На лице кожа шелушится в виде нежных

чешуек. На туловище, шее, ушных раковинах

шелушение имеет отрубевидный характер. Более

обильным оно бывает после миллиарной сыпи.

Типичным для скарлатины является пластинчатое
шелушение на кистях и стопах (рис.98). Оно про-
является вначале в виде трещин кожи у свободно-
го края ногтя и распространяется затем с кончи-
ков пальцев на ладонь и подошву. Кожа на конеч-
ностях отслаивается пластами. В настоящее время

при скарлатине шелушение имеет менее выра-
женный характер.

Одним из постоянных и кардинальных при-

знаков скарлатины является изменение в ротог-

лотке. Типична яркая отграниченная гиперемия
миндалин, дужек, язычка, не распространяющаяся
на слизистую оболочку твердого неба. В первые

сутки болезни часто удается увидеть точечную

энантему, которая может принимать геморрагиче-

ский характер. Изменения в ротоглотке настолько
ярко выражены, что они и по настоящее время
обозначаются, по выраженшо Н.Ф. Филатова, как
"пожар в зеве", "пылающая ангина" (рис. 99).

Ангина при скарлатине бывает катаральной,

фолликулярной, лакунарной, но особенно харак-

терна некротическая ангина (рис. 100). В зависи-

мости от тяжести, некрозы могут быть поверхно-

стными, в виде отдельных островков, или глубо-
кими, сплошь покрывающими поверхность мин-

далин. Они могут распространяться и за пределы

миндалин: на дужки, язычок, на слизистую обо-

лочку носа и глотки. Некрозы чаще имеют грязно-

серый или зеленоватый цвет. Исчезают они мед-

ленно в течение 7-10 дней. Катаральная и фолли-
кулярная ангины проходят через 4-5 дней.

Соответственно степени поражения ротоглот-

ки в процесс вовлекаются регионарные лимфати-

ческие узлы. Они становятся плотными, болез-
ненными при пальпации. Увеличиваются, в пер-
вую очередь, тонзиллярные переднешейные лим-
фоузлы. В случаях, сопровозкдающихся некроза-
ми, в процесс вовлекается шейная клетчатка,

окружающая лимфатические узлы, и возникает

клиника периаденита и даже аденофлегмоны.

Характерны изменения языка. В начале забо-

левания он суховат, густо обложен серовато-
бурым налетом, со 2-3 дня начинает очищаться с
кончика и боков, становится ярко-красным с

рельефно выступающими набухшими сосочками,

что создает ему сходство с ягодой малиной

("малиновый", "сосочковый", "скарлатинозный"

язык) (рис. 101). Этот симптом отчетливо выявля-

ется между 3 и 5 днями, затем яркость языка

уменьшается, но еще длительное время (2-3 неде-

ли) удается увидеть увеличенные сосочки.

Выраженность симптомов интоксикации при

скарлатине зависит от тяжести заболевания.
Обычно она проявляется подъемом температуры

тела, вялостью, головной болью, повторной рво-

той. В тяжелых случаях температура тела повы-

шается до 40°С, отмечается сильная головная

боль, многократная рвота, вялость, иногда —

возбуждение, бред, судороги, менингеальные

симптомы. Современная скарлатина часто проте-

кает без интоксикации при нормальной темпера-

туре тела.

Изменения со стороны сосудистой системы в

начале заболевания характеризуются преоблада-
нием тонуса симпатической иннервации (тахи-
кардия, повышение АД, что принято обозначать
как симпатикус-фаза). Через 4-5 дней начинает
преобладать тонус парасимпатической системы,

533

Рис. 98. Скарлатина. Крупнопластинчатое шелушение на кистях.

Рис. 99. Скарлатина. Катаральная ангина.

Рис. 100. Скарлатина. Некротическая ан-

гина.

534