Инфекционные болезни у детей - часть 131

роги, обусловленные отеком и набуханием мозга,
тем больше вероятность тяжелейших осложнений
— декортикации, децеребрации, развития парали-
чей, парезов, гидроцефалии. У некоторых детей

развивается глухота, слепота. В настоящее время

эти осложнения наблюдаются редко.

После перенесенной менингококковой инфек-

ции длительное время сохраняются остаточные
явления в виде астенического синдрома. У детей
повышенная утомляемость, раздражительность.

Маленькие дети плаксивы, капризны, растормо-
жены. Школьники в первое время не справляются
с учебной программой. Изредка обнаруживается
эпилептиформный синдром, проявляющийся
кратковременной потерей сознания, снохождени-
ем, вздрагиванием при засыпании и пробуждении
(Покровский В.И., 1976)

Большинство этих остаточных явлений в по-

следующем исчезают при условии длительной
реабилитации и лечении в условиях поликлиники
и неврологического отделения.

Менингококковая инфекция у детей пер-

вого года жизни. У детей раннего возраста чаще
встречается менингококкемия и ее молниеносные
формы. Менингеальные симптомы при менингите
выражены слабо или отсутствуют, преобладает

общеинфекционная симптоматика в виде общего
беспокойства, гиперестезии, тремора рук и подбо-
родка, генерализованных судорог, повторной рво-
ты. Характерными признаками в начале менинго-
коккового менингита у грудных детей являются
немотивированный крик, иногда пронзительный,
нарушение сна, отказ от еды, повторные срыгива-
ния, высокая лихорадка, повышенный мышечный

тонус, который в дальнейшем снижается до гипо-
тонии, общей вялости, адинамии.

Из менингеальных симптомов наиболее по-

стоянны симптом "подвешивания" (Лессажа), ри-
гидность мышц затылка с запрокидыванием голо-
вы, вследствие чего ребенок принимает характер-
ную позу. Важное диагностическое значение име-
ет напряжение, выбухание и пульсация большого

родничка.

У новорожденных, особенно недоношенных,

детей высокой лихорадки может не быть, но с
большим постоянством наблюдаются приступы
беспокойства, мышечный тремор, вздрагивания,
судороги, выбухание большого родничка. В этом
возрасте чаще, чем у старших, наблюдается во-
влечение в процесс вещества мозга, эпендимы

желудочков, образование блока ликвороотводя-
щих путей с острым развитием гидроцефалии.
Однако при своевременно начатом рациональном

лечении эпендиматит и гидроцефалия встречают-
ся редко.

Течение болезни у детей первого года жизни

более медленное. Нормализация ликвора и улуч-
шение общего состояния наступает позже, чем у
старших детей и взрослых, чаще возникают оста-

точные явления (парезы, параличи, поражения
внутреннего уха и др.). Нередко наблюдается
присоединение пневмонии, отита, связанное со
вторичным инфицированием.

Лечение. Все больные менингококковой ин-

фекцией или с подозрением на нее подлежат обя-
зательной немедленной госпитализации в специа-

лизированные отделения или диагностический
бокс. Лечение тяжелых форм должно осуществ-
ляться в отделениях интенсивной терапии и реа-
нимации или в палате интенсивной терапии. Ле-
чение должно быть комплексным, с учетом тяже-
сти и динамики основных синдромов болезни.

При генерализованных формах менингокок-

ковой инфекции лучшим методом лечения являет-
ся пенициллинотерапия большими дозами. На-
значают натриевую соль бензилпенициллина из

расчета 200-400 тыс. ед. на 1 кг массы тела ре-
бенка в сутки. Детям в возрасте до 3 мес. — по
400-500 тыс.ед/кг. Суточная доза вводится с ин-
тервалом в 4 часа без ночного перерыва, а детям
первых 3 мес. жизни интервал рекомендуется

укорачивать до 3 часов. При интенсивной инфу-

зионной терапии и форсированном диурезе кон-
центрация антибиотика в ликворе и крови может

быстро снижаться, поэтому кратность введения
антибиотика в этих случаях можно доводить до 12
раз в сутки, т. е. через каждые 2 часа (при нали-
чии внутривенного катетера). При позднем по-
ступлении детей с тяжелым менингоэнцефалитом

дозу пенициллина можно повысить до 500
тыс.ед/кг и даже до 1 млн.ед/кг. Курс лечения

может варьировать. При благоприятном течении
он составляет 5-8 суток. Для контроля лечения

делают спинномозговую пункцию. Если при этом

в ликворе цитоз не превышает 100 клеток в 1 мкл
и он имеет лимфоцитарный характер, лечение
пенициллином прекращают. Если плеоцитоз оста-

ется нейтрофильным, введение пенициллина в
прежней дозе продолжается еще в течение 2-3

дней. При затяжном течении болезни пеницилли-

нотерапия может быть продолжена до 1,5-2 не-

дель. Сочетать пенициллин с другими антибиоти-
ками не рекомендуется, так как это не ускоряет
санацию ликвора. Назначение второго антибиоти-
ка оправдано при выявлении пневмонии, пиело-
нефрита и др.

523

При тяжелом менингоэнцефалите с развитием

эпендиматита антибиотик можно назначать внут-

ривенно и даже интракаротидно через "перфузор"
в количестве 1/4 суточной дозы в течение 2-5 дней
до получения эффекта, или эндолюмбально еже-
дневно, или через день в дозе 50-100 тыс. ед.
одномоментно.

При менингококкемии с развитием инфекци-

онно-токсического шока дозу первых 1-2 инъек-
ций пенициллина следует уменьшать вдвое по
сравнению с расчетной во избежание усиления
эндотоксинемии в связи с массовой гибелью ме-
нингококков.

В случае непереносимости пенициллина мож-

но назначать левомицетина сукцинат натрия в

дозе 50-100 мг/ кг массы тела в сутки. Суточную
дозу вводят в 3-4 приема внутримышечно или
внутривенно. Как известно, левомицетин обладает
бактериостатическим действием, однако, как по-
казали наши наблюдения, при выраженной кли-
нике инфекционно-токсического шока внутривен-
ное введение этого антибиотика в большой дозе
вызывает усугубление клинических проявлений
эндотоксинового шока. По-видимому, высокая
концентрация левомицетина сукцината натрия,
создающаяся при внутривенном введении, может
оказывать и бактерицидное действие, поэтому
лечение инфекционно-токсического шока этим
антибиотиком следует начинать не с внутривенно-
го, а с внутримышечного введения. Кроме того,

длительное применение левомицетина сукцината
натрия ограничено из-за его токсического дейст-

вия. Он может вызвать энцефалопатические явле-
ния на 3-5 день лечения, а при более длительном
применении — агранулоцитарные реакции. По-
этому у детей раннего возраста после купирова-

ния клиники шока следует переходить на приме-
нение пенициллина.

Эффективными антибиотиками при лечении

менингококковой инфекции являются ампицил-
лин и оксациллин, которые вводятся внутримы-
шечно в дозе 200-300 мг/кг массы тела в сутки, а
в случае менингоэнцефалита — 400-500 мг/кг в 6
приемов.

Детям старшего возраста для лечения легких

форм болезни может быть назначен сульфанила-
мидный препарат — сульфамонометоксин из рас-

чета 40 мг/кг массы тела в 2 приема в первые сут-
ки и по 20 мг/кг 1 раз в последующие 7-10 дней.

При необходимости можно применять другие

антибиотики: карбенициллин из расчета 400-500
тыс.ед/кг массы тела в сутки, гентамицин в дозе

5-6 и даже 8 мг/кг внутримышечно или внутри-

венно в 3-4 приема. В последние годы с высоким
эффектом применяются цефалоспориновые анти-
биотики: цефобид, лендацин, и особенно роцефин,
который вводится из расчета от 50 до 100 мг/кг в
сутки внутримышечно однократно в течение 5
дней.

Одновременно с этиотропной терапией при

менингитах следует проводить комплекс меро-
приятий, направленных на борьбу с токсикозом и
на нормализацию обменных процессов. С этой
целью все больные должны получать оптимальное
количество жидкости в виде питья и внутривен-
ных инфузий гемодеза, реополиглюкина, 5-10%

раствора глюкозы, альбумина и др. Согласно
методическим рекомендациям, суточный объем
жидкости определяется из расчета физиологиче-
ской потребности, однако, как показали наши
наблюдения, такое количество жидкости, полу-
ченное ребенком в остром периоде тяжелого ме-
нингита или менингоэнцефалита энтерально и
внутривенно, зачастую оказывается чрезмерным и
может приводить к усугублению картины отека-
набухания мозга. Именно чрезмерная инфузион-
ная терапия в клинической практике является
наиболее частой и коварной ошибкой. В этих
случаях у больных во время или после инфузий
повышается масса тела, углубляется нарушение
сознания, учащаются судороги, тогда как при
повторной пункции можно видеть улучшение
картины ликвора. По нашим данным, общий объ-

ем жидкости для внутривенного введения в тече-
ние суток при тяжелом менингококковом менин-
гите и менингоэнцефалите не должен превышать
30-40, максимально 50 мл/кг массы ребенка. Это
количество жидкости лучше вводить в 2 приема
— утром и вечером.

Одновременно проводится дегидратация с

помощью диуретиков (лазикс, фуросемид, диа-
карб). При выраженном менингеальном синдроме
и признаках отека мозга назначаются маннитол,
мочевина (при отсутствии геморрагической сыпи)
из расчета 1-1,5 г сухого вещества в сутки в виде

15% раствора внутривенно капельно по 40-50

капель в минуту. Для предотвращения синдрома
"отдачи" следует сочетать осмодиуретики с салу-
ретиками. С целью улучшения микроциркуляции
назначается гепарин из расчета 100-200 ед/кг
массы тела в сутки в 4 приема, трентал, курантил
по 5-10 мг/кг массы в сутки внутривенно. При
тяжелом течении менингита и менингоэнцефалита
вводятся ингибиторы протеиназ-контрикал 1-2-3
тыс.ЕД/кг в сутки в 2-3 приема внутривенно ка-
пельно.

524

Инфузионную терапию проводят под посто-

янным контролем и коррекцией осмолярности
плазмы, электролитов, равновесия кислот и осно-
ваний, свертывающей системы.

При менингоэнцефалите, сопровождающемся

отеком мозга, судорожным синдромом, назначают
преднизолон по 2-5 мг/кг или дексазон по 0,2-0,5
мг/кг в течение 1-3 дней.

Для уменьшения отека головного мозга, сня-

тия головной боли применяют холод — краниоце-
ребральную гипотермию; однако длительно охла-
ждать головной мозг не рекомендуется из-за воз-
можности консолидации гноя и ухудшения про-
ницаемости гематоэнцефалического барьера. Ли-

хорадку выше 39,5-40°С и выше, при которой

развиваются судороги или судорожная готов-
ность, следует снижать антипиретиками и литиче-
ской смесью.

При судорогах вводят седуксен по 0,15-0,3

мг/кг, ГОМК из расчета 50-100 мг/кг внутривенно
капельно или струйно медленно, во избежание
остановки дыхания. Применяется также фенобар-
битал, аминазин, пипольфен, промедол. При не-
снимающихся судорогах назначают гексенал или
тиопентал натрия по 15 мг/кг массы больного. В
случае отсутствия эффекта прибегают к масочно-
му наркозу с применением миорелаксантов.

При церебральной гипотензии наряду с ре-

гидратацией показано эндолюмбальное введение
физиологического раствора в количестве 3-8 мл в
зависимости от возраста.

В случае безуспешности дезинтоксикационной

терапии и сохранении или нарастании клиники
отека и набухания мозга проводят экстракорпо-
ральную детоксикацию — гемосорбцию или
плазмаферез с последующей аутоинфузией ульт-
рафиолетовооблученной крови (АУФОК).

Для борьбы с внутричерепной гипертензией

некоторые авторы рекомендуют дренирование
люмбального пространства (церебральная деком-
прессия).

Заслуживает внимания метод ликворотранс-

фузий детям с крайне тяжелыми формами менин-
гоэнцефалита. Для этого используют ликвор,

полученный при контрольной пункции реконва-
лесцентов менингококкового менингита, после
предварительного обследования донора ликвора и
реципиента на ВИЧ-инфекцию, HBsAg, реакцию
Вассермана. Летальность при применении этого
метода снизилась в 2 раза (Зинченко А.П. с со-
авт.,1990).

Лечение тяжелых форм менингококкемии,

протекающих с инфекционно-токсическим шоком,

должно начинаться сразу после установления
диагноза, т. е. на дому. Ребенку необходимо вве-
сти преднизолон — 2-3 мг/кг, левомицетина сук-

цинат натрия — 25 мг/кг внутримышечно, при
судорогах — седуксен 0,3 мг/кг, при явлениях
отека мозга — лазикс 1 мг/кг массы. Транспорти-
ровать ребенка следует бригадой скорой медицин-
ской помощи с обязательной внутривенной инфу-
зией реополиглюкина или 10% раствора глюкозы
с гидрокортизоном или преднизолоном.

В отделении, одновременно с антибиотиками,

лечение должно начинаться с внутривенного
струйного введения жидкости (реополиглюкин,

10% раствор глюкозы, альбумин, плазма, гемо-

дез) до появления пульса. С этими растворами
вводится преднизолон или гидрокортизон. При
шоке 1 степени доза гормонов по преднизолону
составляет 10-15 мг/кг в сутки, причем более

половины этой дозы вводится в первые часы до
стабилизации артериального давления и улучше-
ния микроциркуляции. Объем инфузионной тера-
пии при шоке 1 степени — 50-70 мл/кг массы в
сутки. Внутривенно вводятся кокарбоксилаза,
аскорбиновая кислота, АТФ. При шоке 2-3 степе-
ни доза гормонов увеличивается до 20-50 мг/кг в
сутки и выше по преднизолону. Лучше сочетать
преднизолон, гидрокортизон, дексазон в соотно-
шении 3:2:1. Большая часть гормонов вводится
также в первые несколько часов до стабилизации
АД. Рекомендуется также введение ДОКСА по 2-
5 мг в сутки в 3-4 приема.

Наряду с внутривенным введением растворов

дополнительно в другую вену вводят допамин 5-

10-15 мкг/кг/мин. до стабилизации артериального

давления. Более перспективным, патогенетически

целесообразным может стать метод лечения ИТШ
с применением ингибиторов ангиотензин-превра-
щающего фермента (АПФ) типа каптоприла. Ней-

трализация избыточной активности АПФ, под
действием которого образуется ангиотензин 2 и
одновременное заполнение сосудистой системы
коллоидными и кристаллоидными растворами
будет способствовать расширению мелких сосу-
дов, улучшению микроциркуляции, метаболиче-
ских процессов, снижению гипоксии, ацидоза в
органах и тканях, т. е. разрыву порочного круга, в
то время как используемый допамин усиливает
вазоспазм, централизуя кровообращение и усу-
губляя гипоксию и ацидоз. С целью борьбы с
ацидозом вводят бикарбонат натрия по 3-5 мг/кг
массы в 2 приема. Более точную дозу следует

рассчитывать по общепринятой методике. Внут-
ривенно вводят ингибиторы протеолиза контрикал

525

или гордокс (по контрикалу из расчета 1-3 тыс/кг
массы в сутки в 2-3 приема). Одновременно вво-

дят курантил, трентал. Гепарин показан только в

фазе гиперкоагуляции — 100-200 ед/кг в сутки в 4
приема. Во вторую фазу тромбогеморрагического

синдрома гепарин в дозе 50-100 ед/кг в сутки
вводится только со свежезамороженной плазмой,
кровью, содержащими антитромбин 3. В фазу
гиперкоагуляции более эффективны ингибиторы
плазминовой системы — контрикал, гордокс.

Всем больным обязательна оксигенотерапия. В
целях коррекции гипокалиемии внутривенно по-
казано введение хлористого калия, панангина.
Сердечные гликозиды назначают по показаниям
при стабилизации АД. Диурез форсируется после
повышения АД до фильтрационного. Люмбальная
пункция производится только после стабилизации
кровяного давления. При появлении признаков
отека-набухания мозга (нарушение сознания,
судороги) проводят противоотечную, противосу-
дорожную терапию, как описано выше. Наруше-
ние дыхания является показанием для ИВЛ. При
угрозе развития острой почечной недостаточно-
сти, ограничивается объем инфузии. Назначают
препараты кальция, глюкозо-новокаиновую смесь,
большие дозы лазикса, маннитол, альбумин. При
отсутствии диуреза в течение 2-3 суток проводят
гемодиализ или, что менее эффективно, плазма-
ферез, гемосорбцию.

При гипертоксических формах менингококко-

вой инфекции рекомендуется введение антиме-
нингококковой плазмы (М. Н. Сорокина и соавт.,

1989). Детям с клиникой ИТШ и ДВС крови с

целью борьбы с глубокой тканевой гипоксией
назначается гипербарическая оксигенация (ГБО)
(Н. Н. Гордеев с соавт., 1990).

При отсутствии стабилизации АД, нараста-

нии геморрагического синдрома, явлений отека и
набухания головного мозга показана экстракорпо-
ральная детоксикация — гемосорбция с после-

дующей АУФОК, плазмаферез. Однако следует

помнить, что гемосорбция чревата усилением
геморрагического синдрома, поскольку на сорбен-
те оседают и факторы свертывания крови.

В лечении больных генерализованными фор-

мами менингококковой инфекции весьма важны
хороший уход и полноценное питание. При нару-
шении акта глотания ребенка кормят через зонд.

Важно подчеркнуть, что успех лечения цереб-

ральных форм менингококковой инфекции во
многом зависит от правильного своевременного
назначения антибиотиков, сдержанного примене-
ния инфузионных растворов и патогенетических

средств, а эффективность терапии септических
форм с инфекционно-токсическим шоком опреде-
ляется рациональным построением патогенетиче-
ской терапии по поддержанию гемодинамики и

устранению метаболических расстройств.

Лечение должно проводиться "шаг за шагом",

с обязательной критической оценкой вводимых
лекарственных препаратов в соответствии с изме-
нениями в состоянии больного и результатами
лабораторных исследований.

При менингококковом назофарингите дети

госпитализируются по эпидемиологическим пока-
заниям. У них проводится симптоматическая те-

рапия, а при выраженной интоксикации и лихо-
радке применяют левомицетин или рифампицин в
течение 3-5 дней в возрастной дозировке. Показа-
ны полоскания ротоглотки теплыми растворами

фурацилина, гидрокарбоната натрия и др. Для
предупреждения сухости и образования корок в
нос закапывают персиковое или вазелиновое мас-
ло, рыбий жир и др.

Профилактика. В системе профилактиче-

ским мер менингококковой инфекции решающее
значение имеет ранняя изоляция больного или
бактерионосителя. Больных с генерализованной
формой менингококковой инфекции или при по-

дозрении на нее немедленно госпитализируют в
специализированные отделения, а при их отсутст-

вии — в боксы или полубоксы.

О каждом случае заболевания передается

экстренное извещение в СЭС. В коллективах, где
выявлен больной, устанавливается карантин сро-
ком на 10 дней с момента изоляции больного. В

течение этого срока запрещается прием новых и

временно отсутствующих детей, а также переводы

детей и персонала из одной группы в другую.

В очаге проводится клиническое наблюдение

с осмотром носоглотки, кожных покровов и еже-
дневной термометрией в течение 10 дней. Бакте-
риологическое обследование контактных прово-
дится в детских дошкольных учреждениях не ме-
нее двух раз с интервалом в 3-7 дней. Выявлен-
ные носители изолируются и санируются. После
санации (через 3 дня) они подвергаются одно-
кратному бактериологическому обследованию.

Контактировавшие с больным допускаются в

коллектив только после медицинского осмотра и
однократного бактериологического обследования
с отрицательным результатом.

Выписка из стационара больных с генерали-

зованными формами менингококковой инфекции
и назофарингитом производится после полного
клинического выздоровления, без бактериологи-

526