Инфекционные болезни у детей - часть 129

Рис. 87. Менингококкемия. Звездчатая

геморрагическая сыпь с поверхностным

некрозом.

которая может предшествовать появлению гемор-

рагических высыпаний. Иногда пятнисто-папу-
лезная сыпь весьма похожа на коревую, и только

наличие единичных элементов с некрозом в цен-

тре, располагающихся, как правило, на дисталь-
ных отделах рук и ног позволяет заподозрить
менингококкемию. Обратное развитие сыпи зави-

сит от обширности и характера поражения кожи.

Розеолезно-папулезные элементы бесследно исче-

зают уже через 1 -2 дня, а на месте глубоких нек-

розов образуются длительно незаживающие и, как

правило, вторично инфицируемые язвы. Некото-

рые из них требуют хирургического вмешательст-

ва. Под нашим наблюдением находился ребенок 3
лет, которому после стабилизации состояния по-

требовалась ампутация всех фаланг четырех паль-

цев на обеих руках и ногтевых фаланг на ногах.

У 3-7% больных менингококкемией отмечает-

ся поражение суставов в виде синовитов или

артритов. Поражаются мелкие суставы пальцев
рук, ног, реже — локтевые, голеностопные, луче-

запястные, коленные. На 2-4 день от начала ме-
нингококкемии может вновь повыситься темпера-

тура тела, дети старшего возраста жалуются на

боль в суставах. Кожа в области сустава припух-
лая, гиперемирована, движения ограничены из-за

резкой болезненности. Маленький ребенок щадит

пораженную руку или ногу, попытки поставить

ребенка, поднять за руки сопровождаются криком.

При поражении суставов кисти: кисть разогнута,

Рис. 88. Менингококкемия. Крупная ге-

моррагическая сыпь с глубоким некрозом

на ягодицах и мошонке.

можно развитие гангрены ногтевых фаланг, паль-
цев рук, стоп, ушных раковин. Иногда некрозы
настолько глубокие, что обнажаются кости. В

этих случаях заживление происходит медленно. У
половины больных геморрагическая сыпь сочета-

ется с розеолезной или розеолезно-папулезной,

Рис. 89. Менингококкемия. Мелкая

геморрагическая сыпь

515

Рис. 90. Менингококкемия. Кровоизлия-

ния с некрозом в центре в области голено-

стопного сустава. Начало эпителизации.

Рис. 91. Менингококкемия. Организация

некрозов.

пальцы растопырены, рука приподнята. Чаще
поражение суставов протекает по типу полиартри-

тов, реже — моноартритов. Течение артритов

доброкачественное, функция суставов восстанав-

ливается полностью.

При поражении сосудистой оболочки глаз

развивается увеит. В этом случае сосудистая

оболочка глаза принимает коричневый (ржавый
цвет). Процесс, как правило, односторонний.

Описаны случаи панофтальмита. В последние

годы поражение глаз наблюдается редко.

В единичных случаях при менингококкемии

могут быть плевриты, пиелиты, флебиты, гной-

ные поражения печени, эндо-, мио- и перикарди-

ты. При поражении сердца появляется одышка,
тахикардия, цианоз, глухость тонов сердца, рас-
ширение границ и др. При нарастании явлений
сердечной недостаточности уже через 1-2 суток

можно отметить увеличение печени (правожелу-

дочковая недостаточность) или застойные явления

в легких (при левожелудочковой недостаточно-
сти).

Возможно поражение почек, проявляющееся

картиной очагового гломерулонефрита. В моче

определяется кратковременная протеинурия, эрит-
роциты, лейкоциты, клетки почечного эпителия.

При поражении печени может выявляться ге-

патолиенальный синдром. Патология внутренних
органов объясняется кровоизлиянием в них, по-

этому течение болезни при правильном лечении

благоприятное.

Изменения в периферической крови при ме-

нингококкемии характеризуются лейкоцитозом до

15-25* 10

9

/л, нейтрофилезом, палочкоядерным

сдвигом (до 30-40%), анэозинофилией и увеличе-
нием СОЭ (у подавляющего большинства боль-

ных СОЭ возрастает до 50 и даже до 70 мм/час,

но у больных с легкими формами менингококке-
мии СОЭ может оставаться нормальной или даже
замедленной).

По тяжести различают легкие, среднетяжелые

и тяжелые формы болезни. Тяжесть менингокок-
кемии определяется по выраженности на высоте

заболевания симптомов токсикоза, изменений
сознания, степени повышения лихорадки, обилию
и размерам геморрагическо-некротической сыпи и
изменениям гемодинамики. Особенно тяжело про-

текает так называемая молниеносная форма ме-

нингококкемии (сверхострый менингококковый
сепсис). Болезнь в этих случаях начинается осо-
бенно бурно с внезапного повышения температу-

ры тела, озноба, беспокойства и появления обиль-

ной геморрагической сыпи. Элементы сыпи быст-

ро, буквально на глазах, сливаются, образуя об-

ширные кровоизлияния. В первые часы болезни
артериальное давление нормальное или повышен-
ное. Затем быстро падает, появляются признаки
недостаточности кровообращения: тахикардия,

приглушение тонов сердца, бледность кожных

покровов, акроцианоз. Кожа становится холодной

516

на ощупь, иногда покрыта липким потом, черты
лица заострены. Дети мечутся, могут жаловаться
на боли в мышцах, суставах, озноб. У детей ран-
него возраста возможны диспепсические явления
— рвота, понос. Часто бывают судороги, потеря
сознания как проявления отека-набухания голов-
ного мозга в связи с нейротоксикозом. Характер-
на мышечная гипотония. Могут определяться
менингеальные симптомы. На заключительном
этапе болезни появляется рвота "кофейной гу-
щей", возможны носовые кровотечения, кровоиз-
лияния во внутренние органы, что значительно
ухудшает их функцию. Артериальное давление
падает, особенно минимальное. Пульс частый,
нитевидный или не прощупывается. Начинается
цианоз. На конечностях, а затем на туловище
возникают багрово-синюшные пятна, напоми-
нающие трупные. Температура тела, как правило,
снижается до субнормальных цифр. Развивается
олигурия вплоть до анурии. В крови — декомпен-
сированный ацидоз, гиперлейкоцитоз, однако
нередка и лейкопения, что является неблагопри-
ятным признаком.

Патогенетически эту клиническую форму

можно рассматривать как инфекционно-токси-

ческий шок, обусловленный массовой бактерие-
мией с интенсивным распадом микробов и токси-
немией. При отсутствии адекватной и своевре-
менной терапии летальный исход наступает через

12-24 часа от начала болезни. Но даже своевре-

менное поступление больного в отделение реани-
мации и проведение интенсивной терапии в ряде
случаев не приводит к желаемому результату.
Обычно это происходит в тех случаях, когда то-
тальное кровоизлияние в надпочечники случается
в первые часы болезни.

На вскрытии умерших от сверхострого менин-

гококкового сепсиса обнаруживаются кровоиз-
лияния не только в надпочечники, но и в сердце,
почки, желудок, оболочки и вещество головного
мозга.

Менингококковый менингит. Болезнь на-

чинается остро, с подъема температуры тела до
39-40°С, озноба. Почти в 40% случаев родители
точно называют час, еще в 40% — день заболева-
ния ребенка. Однако в 15% случаев имеет место
относительно постепенное начало заболевания, а в
5% — начало заболевания острое, с временным, в
течение 1-2 дней, периодом благополучия. Дети
старшего возраста жалуются на сильную голов-
ную боль, которая обычно имеет диффузный ха-
рактер, однако у части детей боль может локали-
зоваться в области лба, висков, затылка. Дети

стонут, хватаются руками за голову, становятся
беспокойными, вскрикивают, у них полностью
расстраивается сон. Головная боль усиливается
при движении, повороте головы, сильных свето-
вых и звуковых раздражителях. У некоторых
больных возбуждение сменяется заторможенно-
стью, безразличием к окружающему. Любое, даже
легкое, прикосновение к больному вызывает рез-
кое беспокойство и усиление болевых ощущений.
Явление гиперестезии является одним из ведущих
симптомов гнойного менингита. Не менее харак-
терным начальным симптомом менингита являет-
ся рвота. Она появляется с первого дня и не свя-
зана с приемом пищи. У 57% больных рвота 1-3
раза, у 25% — 4-6 раз, у 16% — более 6 раз в
сутки. Более частая рвота отмечается в первые
дни болезни. В отдельных случаях рвота — пер-
вый манифестный признак начинающегося ме-
нингита. Важным симптомом при менингококко-
вом менингите у детей раннего возраста являются
судороги. По нашим данным они наблюдаются у
8,5% детей, больных менингококковым менинги-
том. Обычно они бывают клонико-тоническими,
появляются с первого дня болезни и сохраняются
в течение 2-3 дней. У части детей отмечаются
неритмичные вздрагивания. Менингеальные сим-
птомы чаще выявляются на 2-3 день, но могут
быть отчетливыми с первого дня заболевания.
Определяется ригидность мышц затылка (74%),
симптом Брудзинского верхний (53%), симптом
Кернига (39%), Брудзинского нижний (30,4%);
полный менингеальный синдром бывает лишь у
7% больных. У детей первого года жизни менин-
геальные симптомы часто слабо выражены или
отсутствуют, но с большим постоянством наблю-
дается симптом "подвешивания" (Лессажа), тре-
мор рук, выбухание, напряжение и пульсация
большого родничка, а также запрокидывание
головы, вследствие чего ребенок принимает ха-
рактерную позу: голова запрокинута, ноги согну-
ты в коленях, подтянуты к животу (рис. 92). Су-
хожильные рефлексы в 12,2% повышены, но при
тяжелой интоксикации они могут отсутствовать, в
6,1% определяется симптом Бабинского, нередко
выявляется клонус стоп, мышечная гипотония. У
3-5% больных отмечается быстро проходящее
поражение черепно-мозговых нервов (обычно III,
VI, VII и VIII пар). Появление очаговой симпто-
матики указывает на отек-набухание мозга. С
большим постоянством при менингококковом
менингите отмечается красный дермографизм,
герпетические высыпания на губах, однако у де-

тей раннего возраста герпес лабиалис

517

1

2

3

4

5

Рис. 92 Менингококковый менингит. 1 - характерная поза; 2 - симптом Кернига положитель-

ный; 3 - люмбальная пункция; 4 - мозговые оболочки, пропитанные гноем; 5 - ней грофнль-

ный цитоз

518