Инфекционные болезни у детей - часть 128

Патогенез. В патогенезе менингококковой

инфекции ведущую роль играют три фактора,
возбудитель, его эндотоксин и аллергизирующая
субстанция.

Входными воротами заболевания для менин-

гококков являются слизистые оболочки носоглот-
ки и ротоглотки. В большинстве случаев на месте
внедрения менингококка не возникает каких-либо
патологических явлений, т. е. имеет место так
называемое "здоровое носительство". В 10-15 %
случаев на месте внедрения возбудителя появля-

ются воспалительные изменения с формировани-
ем клиники менингококкового назофарингита. В
единичных случаях (1-2%) менингококк преодо-
левает местные защитные барьеры и лимфоген-
ным путем попадает в кровь. Это может быть
транзиторная бактериемия, не сопровождающаяся
клиническими проявлениями, или менингококке-
мия (менингококковый сепсис). В этих случаях
током крови менингококки заносятся в различные
органы и ткани: кожу, суставы, надпочечники,
почки, эндокард, легкие, сосудистую оболочку
глаза и др. У части больных менингококк может
преодолевать гематоэнцефалический барьер и
вызывать клинику

1

 гнойного менингита или ме-

нингоэнцефалита. Не исключается возможность
проникновения возбудителя в оболочки мозга
через решетчатую кость по лимфатическим путям
и по влагалищам нервных волокон. Однако это
происходит в случае дефекта костей черепа или
черепно-мозговой травмы. Мы наблюдали три

рецидива менингококкового менингита у больного
в течение нескольких лет. Полное излечение на-
ступило только после реконструктивной операции

дефекта решетчатой кости.

Причины, приводящие к генерализации про-

цесса, до конца не установлены. Очевидно, что
генерализация развивается в результате снижения
иммунологической реактивности организма. В

анамнезе у многих больных мы отмечали предше-
ствующие профилактические прививки, травмы,
переохлаждения. Немаловажное значение имеют
частые ОРВИ. Среди наблюдавшихся нами 400
больных с генерализованной формой менингокок-
ковой инфекции в 60% случаев отмечалось пред-
шествующее острое респираторное заболевание.
Случаи сверхострого менингококкового сепсиса с
явлениями инфекционно-токсического шока воз-
никают в связи с массовой бактериемией и эндо-

токсинемией. Эндотоксин, высвобождаемый при

массовой гибели менингококков, воздействует на
эндотелий сосудов и мембраны клеток крови,
приводя к расстройству гемодинамики, прежде

всего — микроциркуляции. При этом происходит
высвобождение большого количества биологиче-
ски активных веществ: катехоламинов, серотони-
на, гистамина; активизируется система фактора
Хагемана — калликреин-кининовая, свертываю-
щая и, в последующем, фибринолитическая. От-
мечается мощный выброс из печени предшест-
венников активных компонентов этих систем
(прекалликреина, протромбина), образование

большого количества калликреина, тромбина, что

в конечном итоге приводит к генерализованному
внутрисосудистому свертыванию (гиперкоагуля-
ции), образованию огромного количества бакте-

риальных тромбов в мелких сосудах (тромбо-
геморрагический синдром). Вследствие утилиза-
ции факторов свертывающей системы развивается
коагулопатия потребления (гипокоагуляция), в
результате которой возникают обширные крово-
излияния в кожу и внутренние органы, в том чис-
ле — почки, надпочечники, вещество головного
мозга, миокард, кишечник и др. Большое количе-

ство калликреина активизирует плазминовую
систему, функция которой заключается в лизиро-
вании образующихся тромбов. Чрезмерная акти-
вация этой системы настолько усиливает явление
гипокоагуляции, что кровь практически не свер-

тывается (сочится из мест инъекций, симптом
"кровавых слез" и др.). Смена гиперкоагуляции на
гипокоагуляцию при сверхостром менингококко-
вом сепсисе происходит за считанные часы. Вы-
сокая активность калликреина приводит не только
к образованию чрезмерного количества брадики-
нина, системному расширению сосудов и падению
АД, но и к компенсаторной активизации гипер-

тензивной ренин-ангиотензиновой системы. В
конечном итоге под воздействием высоких кон-

центраций ангиотензинпревращающего фермента
образуется самый сильный вазопрессор организма

— ангиотензин 2. Воздействие ангиотензина 2 и

катехоламинов приводит к суммарному эффекту

— спазму мелких артерий, централизации крово-
обращения, нарушению микроциркуляции. Эндо-
токсинемия, расстройство микроциркуляции, ДВС
приводят к глубоким метаболических расстрой-
ствам — ацидозу, нарушению функций многих
органов и систем. Возникают явления острой
надпочечниковой, почечной, сердечно-сосудистой
и дыхательной недостаточности.

Следствием эндотоксинемии, гемодинамиче-

ских и метаболических нарушений может явиться
острый отек-набухание вещества мозга (токси-
ческий отек мозга). Это происходит и вследствие
воздействия больших количеств брадикинина,

511

серотонина, гистамина, ангиотензина 2 на сосуди-
стые стенки и гематоэнцефалический барьер,
нарушая их целостность и увеличивая проницае-
мость. Клинически это проявляется судорогами,
нарушением сознания вплоть до развития кома-

тозного состояния. В результате церебральной
гипертензии возможно вклинение миндалин моз-
жечка в большое затылочное отверстие со сдавле-
нием продолговатого мозга. Наступает смерть от
паралича дыхательного центра.

В патогенезе гипертоксических форм менин-

гококковой инфекции с катастрофически быстрым

развитием геморрагического синдрома, инфарк-
тами надпочечников, с резко выраженной эндо-
токсинемией, играет роль неспецифическая ги-
персенсибилизация и изменение реактивности
организма.

Проникновение менингококков в мозговые

оболочки, как правило, заканчивается развитием
клинической картины менингита. Воспалитель-

ный процесс, развивающийся в мягких мозговых
оболочках, сопровождается инфильтрацией по-
следних полиморфоядерными нейтрофилами.
Выделяющиеся в большом количестве из распа-

дающихся гранулоцитарных нейтрофилов про-
теиназы, главной из которых является эластаза,
обладают мощным деструктивным действием.
Деградация под действием эластазы коллагено-
вых и эластичных волокон, базальных мембран,
входящих в структуру гематоэнцефалического
барьера приводит к нарушению его целостности и
проницаемости. Это, в свою очередь, способству-
ет распространению инфекции в более глубокие
структуры мозга и развитию клиники менингоэн-
цефалита. Усилению проницаемости гематоэнце-
фалического барьера, развитию токсикоза, внут-

ричерепной гипертензии, отека-набухания голов-

ного мозга способствуют и обнаруживаемые в
большом количестве в ликворе брадикинин, серо-

тонин, гистамин.

Нередко непосредственной причиной смерти

больных менингитом является острый отек-
набухание головного мозга, что, как и при токси-
ческом отеке мозга, приводит к вклинению мин-

далин мозжечка в большое затылочное отверстие
и параличу дыхательного центра.

У детей раннего возраста, больных гнойным

менингитом, вместо наиболее часто встречаю-
щейся внутричерепной гипертензии, развивается
гипотензия (церебральный коллапс). В основе их,
по мнению В. И. Покровского (1986), лежат нерв-
но-рефлекторные нарушения, приводящие к дис-
балансу водно-солевого обмена. Тяжелое раннее

осложнение менингита — субдуральный выпот
имеет в своей основе церебральный коллапс.

Такие клинические формы менингококковой

инфекции как эндокардит, артрит, пневмония,
иридоциклит являются проявлением менингокок-
кемии и встречаются относительно редко. Изоли-

рованно эти проявления в клинике практически не

встречаются.

Иммунитет. После перенесенной клинически

выраженной менингококковой инфекции, также
как и после длительного носительства, в организ-
ме вырабатываются специфические антитела:
агглютинины, преципитины, бактерицидные ан-

титела и опсонины. Титр гемагглютининов начи-
нает повышаться с первых дней болезни и дости-

гает максимума к 5-7 дню. Через 3-4 недели тит-

ры антител снижаются. Длительность их сохране-
ния не установлена. У детей раннего возраста ан-
титела к менингококку бывают в низких титрах,
либо они вообще не выявляются общепринятыми
методами. Существовало мнение, что иммунитет
при менингококковой инфекции группоспецифи-

чен, чем объяснялись изредка наблюдающиеся
повторные заболевания. Однако в последние годы
все более утверждается положение о перекрестно-
сти иммунитета. По мнению А. А. Деминой с
соавт. (1989), формирование постинфекционного
иммунитета к менингококкам не зависит от серо-
группы возбудителя и, вероятно, обусловлено
видоспецифичными липополисахаридными анти-
генами.

Патоморфология. Основные патоморфоло-

гические изменения при менингококковой инфек-
ции описаны М. А. Скворцовым (1935), П. Г.
Гуревич с соавт. (1975).

В месте внедрения возбудителя в случае на-

зофарингита отмечается умеренно выраженный
воспалительный процесс — полнокровие сосудов
задней стенки глотки, гиперплазия лимфоидной

ткани, нейтрофильная инфильтрация слизистых.
В трахее и бронхах — признаки поверхностного

воспаления, затем серозно-гнойное воспаление,
через несколько часов или через сутки экссудат
приобретает гнойный, в последующем — гнойно-
фибринозный характер. Воспалительный процесс

локализуется на поверхности больших полуша-
рий, основании мозга и мозговых оболочках
спинного мозга. В большей степени скопления
гнойного экссудата локализованы на базальной
поверхности головного мозга, в месте перекреста
зрительных нервов, в области продолговатого
мозга и варолиева моста. Гнойный процесс пери-
васкулярно с поверхности распространяется на

512

вещество мозга (энцефалит). В веществе мозга
отмечается выраженный отек, гиперемия, экстра-

вазаты. Иногда развивается микроабсцедирова-
ние.

При поздно начатом лечении и у совсем неле-

ченных развивается эпендиматит (воспаление
желудочков мозга). В этих случаях в желудочках

мозга обнаруживается жидкость, а на поверхности
стенок желудочков — гнойно-фибринозные сгуст-
ки, отек, инфильтрация При ранней закупорке
гнойным экссудатом ликворных путей (сильвиев
водопровод, отверстие Можанди, Люшка) разви-
вается водянка головного мозга — гидроцефалия.

Организация гноя, как результат выпадения фиб-
рина (гнойно-фибринозное воспаление), происхо-

дит к 5-6 дню болезни. В отличие от воспаления

оболочек другой этиологии, при менингококковом
менингите в ходе лечения под действием фермен-

тов происходит растворение и всасывание экссу-
дата. Именно поэтому в большинстве случаев не

происходит склерозирования мозговых оболочек,
и только в запущенных случаях развивается гид-

роцефалия или арахноидит.

Для менингококкемии характерны кровоиз-

лияния, тромбоз сосудов, некрозы различной
локализации. При молниеносно протекающей

менингококкемии имеет место генерализованное

диффузное поражение капилляров, циркулятор-

ные расстройства и поражение различных органов
и систем. Эпителий сосудов набухает, клетки

выступают в просвет сосудов. Субэндотелиальные
слои разрыхлены, утолщаются вплоть до мукоид-
ного набухания слоев сосуда с плазматическими,

а потом и фибриноидными изменениями. В над-

почечниках отмечается отек, возможны обширные

кровоизлияния и некроз (рис. 84).

При поражении суставов обнаруживается

синовиальный выпот или гнойный артрит. Гной-

ное воспаление может возникнуть в сосудистой

оболочке глаза (иридоциклит, редко — паноф-

тальмит). Возможны пневмонические очаги,

гнойный плеврит, эндокардит, перикардит с лей-
коцитарной инфильтрацией и кровоизлиянием. В
миокарде обнаруживаются дистрофические изме-
нения вплоть до очаговых некрозов. В печени —

явления зернистой и гиалино-коагуляционной

дистрофии, исчезновение гликогена, коагуляци-

онный некроз отдельных печеночных клеток. В
одном из наших наблюдений у ребенка 2 мес. был

обнаружен гнойный перитонит.

Клинические проявления. Менингококко-

вую инфекцию целесообразно классифицировать

следующим образом:

Локализованные формы: а) менингококко-

выделительство, б) острый назофарингит.

Генерализованные формы: а) менингококке-

мия, б) менингит, в) менингоэнцефалит.

Смешанная форма — менингит в сочетании с

менингококкемией.

Редкие формы: а) менингококковый эндокар-

дит, б) пневмония, в) иридоциклит, г) артрит и др.

Инкубационный период при менингококковой

инфекции — от 2 до 10 дней.

Острый назофарингит. Это наиболее частая

форма болезни — до 80% всех заболеваний ме-
нингококковой инфекцией. Различают легкую,

среднетяжелую и тяжелую форму назофарингита.

Легкая форма. Заболевание начинается остро,

чаще с повышения температуры тела до 37,5-

38°С. Ребенок может жаловаться на заложенность

носа, легкий насморк. Нередко заболевание про-

текает при нормальной температуре тела, удовле-
творительном состоянии с весьма слабыми ката-
ральными явлениями в носоглотке. У большин-

ства больных картина крови не изменяется, ино-
гда возможен умеренный нейтрофилез.

Среднетяжелая форма проявляется повыше-

нием температуры тела до 39°С. Ребенок жалуется
на головную боль, иногда — на головокружение,
першение в горле, боль при глотании, заложен-
ность носа. Отмечается вялость, адинамия, блед-
ность. При осмотре ротоглотки выявляется гипе-

ремия и отечность задней стенки: гиперплазия

лимфоидных фолликулов, набухание боковых
валиков, небольшое количество слизи.

При тяжелой форме температура тела по-

вышается до 40-40,5°С. Помимо симптомов, ха-

Рис. 84. Менингококкемия. Кровоизлияние

в надпочечники. Анатомический препарат.

513

растеризующих среднетяжелую форму назофа-
рингита, присоединяется рвота, иногда — судоро-
ги, боли в животе. При осмотре могут выявляться
отдельные менингеальные симптомы: ригидность
мышц затылка, симптомы Кернига. В перифери-
ческой крови — лейкоцитоз до 15 -10

9

/л, нейтро-

филез, сдвиг формулы влево до палочкоядерных.
СОЭ повышается до 20-30 мм/час. Такие больные

поступают в отделение с диагнозом или ОРВИ с
судорожным синдромом, или вирусного менинги-

та. В спинномозговой жидкости — нормальный

цитоз, повышенное давление.

Течение назофарингита благоприятное, тем-

пература тела нормализуется через 1-4 дня. Пол-
ное клиническое выздоровление наступает на 5-7

день. Диагностировать менингококковый назофа-

рингит на основании клинической картины весьма

затруднительно и практически возможно только

во время вспышки менингококковой инфекции в

детском коллективе. Вьщеление из носоглотки

возбудителя несомненно подтверждает диагноз.

Из 22 наблюдаемых нами больных назофаринги-
том у 9 выделены менингококки группы В, у 3 —

группы А, у 6 — полиагглютинабельные и у 4 —

неагглютинабельные штаммы.

Необходимо иметь в виду, что нередко менин-

гококковый назофарингит предшествует развитию
генерализованных форм болезни.

Менингококкемия (менингококковая бак-

териемия, менингококковый сепсис) — клини-

ческая форма менингококковой инфекции, при

которой помимо общетоксических проявлений и
поражений кожи могут поражаться различные

органы (суставы, глаза, селезенка, легкие, почки,

надпочечники).

Болезнь начинается внезапно, остро. Около

70% родителей точно указывают час начала забо-

левания. Повышается температура тела до высо-

ких цифр, могут быть озноб, рвота. У детей ран-

него возраста нередко возникают судороги, рас-
стройство сознания. Все клинические симптомы

нарастают в течение 1-2 дней. В конце первого —
начале второго дня болезни появляются высыпа-
ния на коже. Причем, чем раньше появляется
сыпь, тем тяжелее протекает заболевание. Харак-

терна геморрагическая сыпь в виде неправильной

формы звездочек, плотная на ошупь, выступаю-

щая над уровнем кожи (рис. 85, 86, 87). Как пра-
вило, она появляется одновременно на всей коже,
но обильнее бывает на дистальных отделах рук,
ног, ягодицах (рис. 88), веках. При тяжелых фор-
мах сыпь появляется на лице, верхних отделах

туловища. Величина элементов сыпи колеблется

Рис. 85. Менингококкемия. Геморраги-

ческая сыпь на лице и верхней части

туловища.

Рис. 86. Менингококкемия. Крупная ге-

моррагическая сыпь с центральным

некрозом.

от точечных геморрагии (рис. 89) до крупных
кровоизлияний с некрозом в центре (рис. 90). В
последующем в местах обширных поражений
некрозы отторгаются, и образуются дефекты и

рубцы (рис. 91). В особо тяжелых случаях воз-

514