Инфекционные болезни у детей - часть 126

ного токсина первоначально в кровь он попадает в

мышцы, а затем по двигательным нервам дости-
гает различных двигательных центров, в первую
очередь, — двигательных центров мускулатуры

лица и жевательных мышц, затем — мышц шеи,
спины, рук и ног. В последнюю очередь при гене-

рализованном процессе вовлекается дыхательная
мускулатура, в том числе и диафрагма. Помимо
нисходящего движения столбнячного токсина из
его депо в верхних отделах спинного мозга, не-
редко наблюдается его восходящее движение по
спинному мозгу, охватывая новые центры (восхо-

дящий столбняк).

Организм человека и животных обладает сла-

бой резистентностью и высокой чувствительно-
стью к столбнячному токсину, поэтому заболева-
ние может развиться и принять генерализованный
характер даже при ничтожных количествах ток-
сина. Столбнячный токсин прочно связывается в
тканях и не нейтрализуется антитоксином. Связы-
вание и нейтрализация возможна только свободно
циркулирующего токсина. Столбнячный антиток-
син не влияет на прорастание спор и размножение
вегетативных форм возбудителя, но может пре-

дотвратить связывание тетаноспазмина в ЦНС,
если последний находится еще в периферических

нервных стволах.

Патоморфология. Специфических патомор-

фологических изменений при столбняке нет. Наи-
большие изменения обнаруживаются со стороны
костно-суставной и мышечной систем, они возни-
кают вторично в связи с судорожным синдромом.

Могут наблюдаться переломы трубчатых костей,
разрывы мышц, связок, сухожилий, компрессион-
ные переломы позвоночника. При гистологиче-
ском исследовании скелетных мышц (мышц жи-
вота, спины и др.) выявляются дегенеративные
изменения и некроз (базофилия волокон, их взду-

тие, отсутствие поперечной исчерченности, глыб-
чатый распад, участки кровоизлияний). В ЦНС
обнаруживается отек, застойное полнокровие
головного мозга и его мягкой оболочки. В спин-
ном мозге — отек, набухание ганглиозных клеток,
хроматолиз, смещение ядра, острое набухание до
некробиоза и образования клеток теней в нейро-
нах задних рогов. Изменения во внутренних орга-

нах характерны для смерти от асфиксии. В легких
могут быть явления отека, очаговой бронхопнев-
монии, жировой эмболии. В паренхиматозных
органах при неосложненном течении выраженные

дистрофические процессы отсутствуют.

Клинические проявления. Инкубационный

период при столбняке составляет 3-14 дней, но

может укорачиваться до 1 суток или удлиняться

до 1 месяца и более. Чем короче инкубация, тем
тяжелее форма болезни.

Выделяют общий (генерализованный) и мест-

ный столбняк.

Местный столбняк регистрируется редко и

проявляется болями, ригидностью и спазмом
мышц проксимальнее места входных ворот ин-
фекции. Болевой синдром, а иногда и тетаниче-

ские судороги мышц в области раны, могут со-
храняться в течение нескольких недель и исчез-
нуть бесследно. Если происходит продвижение

токсина по двигательным волокнам периферичес-

ких нервов, местный столбняк переходит в гене-

рализованный. Типичным проявлением местного
столбняка является лицевой паралитический
столбняк Розе. В этом случае возникает односто-
ронний тризм и паралич мышц лица, иногда и
мышц глазного яблока. На противоположной
стороне отмечается напряжение мышц лица и
сужение глазной щели. При проникающих ране-
ниях головы и лица, при среднем отите, инород-
ных телах в полости носа в патологический про-
цесс могут вовлекаться черепно-мозговые нервы
(III, IV, VII, IX и XI пары), чаще всего — лицевой
нерв. При непосредственном влиянии столбнячно-
го токсина на головной мозг возникают судорож-
ные конвульсии, отличающиеся от судорог при

обычном столбняке (головной столбняк).

Общий столбняк наблюдается наиболее час-

то. Заболевание обычно начинается остро. Лишь у
некоторых детей можно отметить состояние про-
дромы: беспокойство, раздражительность, голов-
ные боли, ухудшение аппетита. В начальном пе-
риоде могут иметь место неприятные ощущения в
ране в виде жжения, покалывания, болей по ходу
нервных стволов.

При остром начале первым симптомом явля-

ется тризм (судороги) жевательных мышц. Спазм
жевательных мышц нередко сочетается с ригид-
ностью мышц шеи и затруднением при глотании.

Во время тризма ребенок не может открывать рот,
прием пищи затруднен, речь невозможна. В тяже-
лых случаях зубы сжаты и открыть рот не удается
даже при помощи шпателя. Вслед за тризмом
почти одновременно появляются судороги мими-
ческих мышц. Лицо больного принимает своеоб-
разное выражение, характеризующееся состояни-
ем одновременно возникающей улыбки и плача
("сардоническая улыбка") (рис. 82). При этом лоб

ребенка собирается в морщины, рот растянут в
ширину, углы его опущены. Почти одновременно
с тризмом и "сардонической улыбкой" появляется

503

затруднение глотания (дисфагия). Эти три сим-
птома относятся к числу ранних и их сочетание
характерно только для столбняка. Через некоторое
время появляется тоническое напряжение и дру-
гих групп мышц — затылочных, длинных мышц
спины, затем, начиная с 3-4 дня болезни, —
мышц живота и конечностей. Если преобладает

тонус разгибательных мышц спины и затылоч-
ных, возникает опистотонус (больной лежит на
спине с запрокинутой назад головой и приподня-

той над кроватью поясничной частью тела, при
тоническом напряжении и мышц нижних конеч-

ностей — вытягивается на постели в виде арки,

упираясь только пятками и затылком). В судо-
рожный синдром вовлекаются также и мышцы
глотки, дыхательных путей (межреберные мыш-
цы, диафрагма). Тоническое их напряжение при-
водит к поверхностному и учащенному дыханию,
иногда к закрытию дыхательных путей, цианозу и
асфиксии. К числу постоянных симптомов болез-
ни относятся сильные боли в мышцах из-за их
постоянного тонического напряжения. На фоне
постоянного гипертонуса мышц появляются об-
щие тетанические судороги.

В начале заболевания судорожные сокраще-

ния продолжаются от нескольких секунд до 1
минуты и появляются редко (1-2 раза в сутки),
затем частота и продолжительность их увеличива-
ется, и в тяжелых случаях на высоте болезни су-

дороги возникают от малейших раздражителей и
продолжаются почти беспрерывно. Во время су-
дорог лицо больного бледнеет, затем синеет, при-

нимает выражение страдания, кожа, особенно
лица, покрывается крупными каплями пота, вены
головы и шеи набухают. Голос становится слабым
или вообще исчезает, могут отмечаться непроиз-

вольное мочеиспускание и дефекация.

Для столбняка характерны сильные поты, по-

вышенная саливация, тахикардия, мучительная
бессонница, гипертензия, аритмии и повышение

температуры тела. В течение всей болезни полно-
стью сохраняется сознание. Изменения в ликворе
отсутствуют. В периферической крови отмечается
нейтрофильный лейкоцитоз, иногда анэозинофи-
лия и умеренная анемия.

По тяжести клинических проявлений разли-

чают молниеносную, тяжелую, средне-тяжелую и
легкую формы. При молниеносной форме инкуба-
ционный период укорачивается до 3-5 дней. Бо-
лезнь начинается внезапно, с первого дня судоро-
ги принимают генерализованный характер, очень

частые (каждые 3-5 минут), сопровождаются ги-

пертермией, выраженной тахикардией и тахипноэ,

цианозом кожных покровов и угрожающей асфик-
сией. Эта форма столбняка развивается при го-

ловном или бульбарном столбняке, протекающем
с преимущественным поражением мышц лица,
шеи, глотки, межреберных мышц и диафрагмы.
Летальный исход наступает от паралича дыхания
или сердца.

При тяжелой форме клиническая картина

также развивается через 12-24 часа от начала
появления первых признаков болезни, отмечаются
частые интенсивные судороги с гипертермией,
тахикардией и нарушением дыхания, однако, в
отличие от молниеносной формы, угрожающих
жизни асфиксии и отека легких не возникает.

Среднетяжелая форма характеризуется бо-

лее продолжительным инкубационным периодом
(более 8-15 дней) и медленным развитием основ-
ного симптомокомплекса (3-4 дня). Приступы об-
щих тетанических судорог кратковременны и не
часты (несколько раз в сутки). Нарушения дыха-
ния не сопровождаются асфиксией. Глотание не
нарушено.

При легкой форме инкубационный период бо-

лее 2 недель. Основной симптомокомплекс разви-
вается постепенно — в течение 5-6 дней. Тетани-
ческие судороги слабо выражены или вообще
отсутствуют. Тризм, сардоническая улыбка и
опистотонус выражены умеренно, дисфагия не-
редко отсутствует. Температура тела нормальная
или субфебрильная, тахикардии нет. Общий судо-

рожный синдром появляется редко. Легкие формы
столбняка встречаются обычно у иммунизирован-
ных детей и протекают нередко по типу местного
столбняка.
Течение столбняка всегда острое. Выраженная
клиническая картина длится 2-4 недели, с 10-15

дня болезни тетанические судороги становятся
более редкими и менее интенсивными. Медленно

нормализуется мышечный тонус и проходит

тризм. Полное клиническое выздоровление насту

пает через 1,5-2 месяца от начала заболевания.
Рецидивы болезни встречаются крайне редко. В
этих случаях нельзя исключить повторное инфи-
цирование, но возможно также, что столбнячная

палочка сохраняется в инкапсулированном со-
стоянии после выздоровления и под влиянием
различных факторов (ослабление организма,

ушибы, ишемия и др.) может активизироваться и

снова выделять экзотоксин.

Осложнения при столбняке могут возникать

в связи с основным процессом (разрывы мышц и
сухожилий, аспирационная пневмония, отек лег-
ких, переломы костей, вывихи и др.) или обуслов-

504

2

3

4

5

Рис. 82. Столбняк. Характерные симптомы. 1 - опистотонус; 2 — сардоническая улыбка; 3 —

напряжение мышц брюшной стенки; 4 - столбняк у новорожденного; 5 - возбудитель болезни.

505

1

лены наслоением вторичной бактериальной ин-
фекции (бронхопневмония, сепсис и др.) В вос-
становительном периоде возможны компрессион-
ные деформации позвоночника (тетанокифоз),
контрактуры мышц и суставов, параличи череп-
ных нервов (III, VI и VIII пар).

Столбняк новорожденных в настоящее вре-

мя встречается редко. Заражение новорожденных
происходит через пуповинный остаток в случае
родов вне родильных домов, проходящих в анти-
санитарных условиях при оказании помощи ли-
цами, не имеющими медицинского образования,
особенно, если при перерезке и перевязке пупови-
ны используются случайные, нестерильные пред-
меты (ножницы, ножи, бритвы и др.) и материалы
(обычные нитки и др.)

Инкубационный период чаще всего составля-

ет 3-8 дней. Начало болезни проявляется перио-

дическим беспокойством ребенка в связи с триз-
мом жевательных мышц: ребенок отказывается

брать грудь, плачет, беспокоится или защемляет
материнский сосок между деснами. Акт сосания
становится невозможным. Вскоре появляются те-

танические судороги, которые сопровождаются

криком ребенка, тремором нижней губы, подбо-
родка и языка, непроизвольным мочеиспусканием
и дефекацией. Время от появления первых сим-
птомов до возникновения судорог обычно не пре-
вышает 24 часов. Во время судорожного приступа

усиливается цианоз, мышцы становятся тверды-
ми, тело напряженным, голова запрокинута назад,
лицо застывшее со сморщенным лбом, сомкнутым
ртом, закрытыми глазами (блефароспазм) и вы-
раженными носогубными складками при опущен-

ных углах рта ("сардоническая улыбка"). При
этом руки согнуты в локтях и прижаты к тулови-
щу, а кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты и пе-

рекрещены.

Дыхание неправильное, поверхностное, пульс

слабый, частый, температура тела нормальная и
только в терминальном периоде повышается до
высоких значений. Отмечается быстро падение
массы тела. Часто наблюдается запор, реже —
парентеральная диспепсия. Сила тонических су-
дорог и частота приступов могут варьировать от
непрерывных до слабо выраженных, при этом
могут отсутствовать отдельные характерные сим-
птомы (тризм, "сардоническая улыбка" и др.).

Особенностью течения столбняка у новорож-

денных следует считать частое расстройство ды-

хания, присоединение пневмонии и асфиксии, а
также — высокая летальность (до 50% и выше),
особенно при молниеносной форме болезни. Од-

нако описаны легкие и абортивные формы, сопро-
вождающиеся судорогами лишь отдельных мышц.

Диагноз. Столбняк у детей диагностируется

на основании наличия характерных клинических
симптомов: тянущих болей в области раны, ри-
гидности мышц, тризма, дисфагии и тетанических
судорог. Следует учитывать обильное пото- и
слюноотделение, тахикардию, гипертермию, на-
рушение сосания и дыхания.

Столбняк у новорожденных чаще всего диф-

ференцируют от родовых травм и гнойных менин-
гитов, при которых также могут быть судороги. В

трудных случаях необходимо прибегнуть к спин-

номозговой пункции. При столбняке ликвор нор-
мальный, а при черепно-мозговой травме часто
обнаруживается примесь крови или ксантохро-
мия; при гнойных менингитах отмечается мутный
ликвор, высокий нейтрофильный цитоз и белок.

Спазмофилия отличается от столбняка клони-

ческими судорогами, ларингоспазмом, положи-
тельными симптомами Хвостека, Труссо, "рука
акушера", отсутствием тризма и нормальной тем-
пературой тела.

В редких случаях столбняк приходится диф-

ференцировать от паратонзиллярного абсцесса и

других воспалительных заболеваний в области

нижней челюсти, при которых может быть спазм

жевательных мышц. Но, в отличие от столбняка,
ригидности других мышечных групп при этих

заболеваниях не наблюдается.

При отравлении стрихнином опистотонус и

тризм возникают в позднем периоде, при этом

зрачки расширены, мышечной ригидности в меж-
приступном периоде не наблюдается. Клиниче-
ская картина при отравлении стрихнином начина-
ется сразу с появления симметричных судорог в
нижних конечностях. В анамнезе удается устано-
вить применение стрихнина.

У детей старшего возраста столбняк иногда

приходится дифференцировать от истерии, при
которой также могут возникать общие судорож-
ные припадки. Однако этому признаку предшест-
вует характерный анамнез, в межприступном
периоде гипертонус мышц отсутствует, темпера-

тура тела нормальная, проливные поты не харак-
терны.

Иногда столбняк приходится дифференциро-

вать от бешенства. Общим для этих заболеваний

является судорожный синдром, повышенное пото-
и слюноотделение, болевые ощущения в ране.
При обоих заболеваниях в патологический про-
цесс вовлекается ретикулярная формация, в силу
чего судороги принимают генерализованный ха-

506