Инфекционные болезни у детей - часть 124

В целях предупреждения распространения

инфекции необходимо проводить обследование на
носительство клостридий диффициле детей, по-

ступающих в стационар на длительное лечение, а

также персонала детских клиник и роддомов. При
необходимости следует проводить санацию носи-
телей с использованием аналогов ванкомицина.

БОТУЛИЗМ

Ботулизм — острое инфекционное заболева-

ние с ведущим энтеральным путем инфицирова-
ния, вызываемое экзотоксинами Cl.botulinum и
характеризующееся тяжелым течением с преиму-
щественным поражением центральной и вегета-
тивной нервной системы.

Различают три формы ботулизма: пищевой,

раневой и детский, существенно различающиеся
как по механизму возникновения, так и по пато-
генезу.

Этиология. Возбудитель заболевания впер-

вые описан в 1896 году Ван-Эрменгемом в Гер-
мании. Это небольшие палочки с закругленными
концами, подвижны, имеют жгутики, грамполо-

жительны, строгие анаэробы. При образовании
спор (субтерминальных или терминальных) па-
лочки принимают вид теннисной ракетки.

Известно 6 типов возбудителей ботулизма,

обозначаемых буквами А, В, С, D, Е, F. Деление
на типы связано с различной антигенной структу-
рой экзотоксинов, вырабатываемых бактериями в
анаэробных условиях. По морфологическим и
культуральным свойствам, а также по действию
экзотоксинов на организм человека и животных
все шесть типов клостридий очень близки. Боту-
линический токсин типа А избирательно действу-
ет на периферические холинэргические нервные
окончания, в то время как на адренэргические

ткани он не действует, так как они нечувствитель-
ны к нему. Возбудители ботулизма типа Ε и неко-
торые штаммы типов В и F образуют на пита-
тельных средах и пищевых продуктах протоксин,
который под действием протеолитических фер-
ментов пищеварительного тракта (трипсин, пан-
креатин) переходит в токсин. Ботулинический
токсин — самый сильный в природе бактериаль-
ный экзотоксин. В 1 мг очищенного экзотоксина
содержится до 100 млн. летальных доз для белой
мыши. Смертельная доза для человека составляет
0,005 мг.

Возбудители ботулизма широко распростра-

нены в природе. Споровые формы этих бактерий
постоянно обнаруживаются в почве, откуда они

попадают в воду, на овощи и фрукты, пищевые
продукты, а затем — в кишечник человека и жи-
вотных. Клостридий ботулинум выделены также
от насекомых, пауков, улиток, из лошадиного
навоза, кишечного содержимого птиц. Вегетатив-

ные формы погибают при кипячении в течение 2
минут, в то время как споровые формы выдержи-
вают кипячение в течение 1-5 часов и погибают

только при автоклавировании. Ботулинический
токсин разрушается полностью при кипячении в
течение 5-15 минут, при нагревании до 80°С он
разрушается в течение 30 минут.

Эпидемиология. Пищевой ботулизм широко

распространен во всем мире, детский и раневой
считаются его редкими формами. Если до середи-
ны 70-х годов были описаны лишь единичные
случаи ботулизма у грудных детей, то в последние
годы наблюдается тенденция к увеличению забо-
леваемости и расширению географического рас-
пространения инфекции, что, по-видимому, свя-
зано с улучшением качества лабораторной диаг-
ностики.

Основным резервуаром и источником инфек-

ции являются теплокровные травоядные живот-
ные, реже — рыбы, ракообразные, моллюски. От
больного человека к здоровому заболевание не
передается. В кишечнике животных клостридий
ботулинум накапливаются в больших количест-
вах, выделяются с испражнениями во внешнюю

среду, где превращаются в споровые формы и
длительно сохраняются, а при благоприятных
условиях (температура 22-37°С, анаэробные усло-
вия, органический субстрат) переходят в вегета-

тивные формы и размножаются, вырабатывая

экзотоксины.

Географическое распространение различных

типов возбудителей ботулизма неодинаково. Так,
тип А как причина ботулизма чаще всего регист-
рируется в США, тип В — во Франции и Норве-
гии, тип Ε — в Японии и Канаде. В нашей стране
ботулизм чаще всего обусловлен типами А, В и Е.

Основной путь инфицирования — пищевой.

Чаще заражение происходит при употреблении

консервов домашнего приготовления: маринован-
ных грибов, рыбы домашнего копчения, свиной
колбасы, баклажанной икры, тыквенного сока и

др. У детей грудного возраста источником пище-
вого ботулизма могут быть продукты детского
питания: соки, молочные продукты, гомогенизи-
рованное мясо, фруктовые и овощные пюре и
сами фрукты, овощи, а также мед. Проведенные
исследования показали, что в 10-15% проб пчели-
ного меда отмечена контаминация ботулиниче-

495

скими палочками, которые не погибают в нем
даже при длительном хранении. В то же время, у
взрослых, в отличие от детей грудного возраста,
при широком употреблении меда не зарегистри-
ровано ни одного случая заболевания. По-
видимому, это связано с тем, что в меде клостри-

дии ботулинум не продуцируют токсины, а в ки-
шечнике взрослых (в отличие от детей раннего
возраста) споры редко переходят в вегетативные
формы и размножаются.

Восприимчивость к ботулиническим токси-

нам у человека и животных не одинакова. Наибо-
лее чувствительными являются травоядные жи-
вотные (лошади, коровы и др.) и человек, в то
время как хищные животные (собаки, волки, лисы
и др.), свиньи и некоторые птицы высокорези-
стентны к ботулиническим токсинам.

Патогенез. Входными воротами инфекции

является желудочно-кишечный тракт. Заболева-

ние возникает в результате попадания ботулини-

ческого токсина вместе с инфицированной пищей.
В редких случаях возможно развитие болезни в
результате попадания токсина вместе с пылью в
дыхательные пути, спор бактерий из зараженной
почвы в обширные раны, а также при операции на
желудочно-кишечном тракте. При наличии ана-
эробных условий споры прорастают, переходят в

вегетативную форму, вырабатывая экзотоксины, и
приводят к развитию раневого ботулизма. Неза-
висимо от входных ворот инфекции клинические

проявления заболевания однотипны.

При пищевом пути инфицирования всасыва-

ние токсинов происходит почти исключительно в
желудке и, частично, в верхних отделах тонкой
кишки. С током крови токсин попадает в различ-
ные органы и ткани. Однако наиболее чувстви-

тельна к токсину нервная ткань. Ботулинический
токсин действует на мотонейроны спинальных
моторных центров и продолговатого мозга, вслед-
ствие чего возникает паралитический синдром и
бульбарные расстройства (нарушение акта глота-
ния, речи, дыхания и др.). В больших дозах ток-
сины угнетают тканевое дыхание головного мозга
и, кроме того, являясь сильным сосудистым ядом,
вызывают поражение нервной системы сердца и
сосудов, что клинически проявляется бледностью
кожных покровов, нарушением зрения, голово-
кружением, неприятными ощущениями в области
сердца.

В патогенезе заболевания, особенно у детей

грудного возраста, имеет значение и инфекцион-
ный фактор, который реализуется при условии
проникновения возбудителя из кишечника в орга-

ны и ткани, где он, размножаясь, выделяет ток-
син. Такой механизм развития болезни возможен
при инфицировании пищей, содержащей малые

дозы токсина, но с высоким обсеменением спора-

ми. В этих случаях отмечается продолжительный
инкубационный период.

Клостридии ботулинум выделяются из орга-

низма с фекалиями, токсины — с мочой, желчью
и фекалиями. В экспериментах было установлено,
что одномоментное введение различных типов
токсина приводит к суммированию их токсиче-
ского действия, а многократное и частое введение

даже малых доз приводит к летальному исходу,
несмотря на то, что общая доза токсина не пре-
вышает половины смертельной.

Патогенез детского ботулизма существенно

отличается от пищевого ботулизма у взрослых и

детей старшего возраста, хотя входными ворота-

ми для инфекции является также желудочно-
кишечный тракт. В отличие от взрослых, у ново-
рожденных и детей грудного возраста ботулини-
ческие палочки, обладая адгезивностью, могут
приживаться в кишечнике и, продуцируя экзоток-
сины, вызывать заболевание. Колонизация ки-
шечника и биосинтез ботулиничеокого токсина
зарегистрированы у детей в возрасте от 2-х недель

до 11 месяцев. Риск возникновения ботулизма в

этой возрастной группе, по-видимому, связан с
недостаточно сформированной иммунной систе-
мой, лабильным составом нормальной кишечной
микрофлоры, а также функциональными и мор-
фологическими особенностями желудочно-
кишечного тракта (недостаточность барьерной
функции, повышенная проницаемость и др.).

Вероятно, дети грудного возраста могут ин-

фицироваться и контактным путем от матери или
обслуживающего персонала роддомов, отделений

для новорожденных и грудных детей. Доказатель-
ством такого происхождения детского ботулизма
является хотя бы тот факт, что ботулизм развива-
ется даже у детей, находящихся исключительно на
грудном вскармливании или питании продуктами
(молоко, молочные смеси и др.), не содержащими
ботулинические палочки или токсины. Кроме
того, ботулинические палочки и их токсины в
содержимом кишечника здоровых грудных детей,
как правило, отсутствуют и поэтому нет основа-
ний думать об эндогенном происхождении боту-
лизма у этих детей.

Иммунитет. В процессе заболевания в крови

накапливаются специфические антибактериаль-
ные и антитоксические антитела. Однако иммуни-

тет типоспецифичен и нестоек, описаны повтор-

496

ные случаи заболевания, вызванные не только

другим, но и тем же серотипом ботулинической
палочки.

Патоморфология. Морфологические измене-

ния как при пищевом, так и при детском ботулиз-
ме практически однотипны и носят, в основном,
неспецифический характер. Почти во всех висце-
ральных органах имеют место множественные
мелкие и крупные кровоизлияния, гиперемия
оболочек головного мозга с геморраргиями. Ткань
мозга полнокровна, с кровоизлияниями, тромба-
ми, стазами, дегенерацией и некрозами сосуди-
стого эпителия (выражены изменения ганглиозн-
ых клеток). Наибольшие изменения обнаружива-

ются в области продолговатого мозга и ганглиях.

В сердечной мышце наблюдаются явления

некробиоза, в легких — выраженный геморраги-

ческий компонент по типу "геморрагической"
пневмонии, в печени — полнокровие и деструк-
тивные изменения. Слизистая оболочка пищева-
рительного тракта резко гиперемирована, разрых-
лена, очень легко разрывается, с кровоизлияния-

ми и выраженной инъекцией сосудов, что придает
ей мраморный рисунок. Из скелетных мышц
сильнее всего поражается мускулатура грудной
клетки, брюшной стенки н конечностей.

Клинические проявления. Инкубационный

период длится от нескольких часов до 10 дней,
чаще — 12-24 часа. Его продолжительность зави-
сит от дозы токсина, наличия живых микробов в
пище, механизма инфицирования и индивидуаль-
ной чувствительности заболевших. Инкубацион-
ный период укорачивается до 2-10 часов при ин-
фицировании высокими дозами токсина или при
одновременном заражении двумя и более типами
ботулинических палочек и удлиняется в случаях
попадания в желудочно-кишечный тракт неболь-
шого количества токсина или ботулинических
палочек при детском ботулизме.

У детей старшего возраста ботулизм прак-

тически не отличается от ботулизма у взрослых и

в большинстве случаев начинается остро. Перво-
начальные клинические проявления варьируют в

рамках трех основных вариантов: с преобладани-
ем расстройств со стороны желудочно-кишечного
тракта, расстройств зрения или дыхательной

функции, или их сочетанием.

Начало заболевания с диспептических рас-

стройств чаще всего наблюдается при попадании
в желудочно-кишечный тракт небольшого количе-
ства токсина. В этих случаях заболевание начина-
ется с тошноты, нередко рвоты, схваткообразных
болей в эпигастральной области. Часто отмечает-

ся чувство переполнения и распирания желудка,
метеоризм и жидкий стул без патологических
примесей. Характерна сухость слизистой полости
рта и больные жалуются на сильную жажду. Од-
новременно отмечается общая вялость, головная
боль, головокружение, беспокойство. Температура
тела чаще всего остается в пределах нормы или
субфебрильная, повышение до 38-39°С отмечается
редко. Диспептические расстройства и повышение
температуры тела наблюдаются лишь в первые 1-
2 дня болезни. Вслед за ними появляются харак-

терные для ботулизма симптомы, связанные с

поражением нервной системы (расстройство зре-
ния, глотания, дыхания и др.).

Если ботулизм начинается с расстройств зре-

ния, то больные обычно жалуются на "туман",
"сетку", "мушки" перед глазами, двоение букв при

чтении и др. Эти жалобы могут сохраняться в
течение нескольких дней без появления характер-

ных для ботулизма симптомов, и больные нередко
обращаются к окулисту. Однако при тщательном
обследовании больного и сборе анамнеза удается
выявить употребление в пищу консервированных
продуктов, наличие симптомов общей интоксика-
ции (вялость, быстрая утомляемость, головная
боль, головокружение, бессонница и др.), сухость
слизистой оболочки полости рта, жажду, измене-
ние тембра голоса (осиплость или "грубый" го-

лос).

Наиболее тяжелые формы ботулизма нередко

начинаются с развития дыхательных расстройств.
Неожиданно, среди полного здоровья, больные

начинают ощущать нехватку воздуха при разго-
воре, чувство тяжести, стеснения или болей в
грудной клетке. Одновременно или несколько

часов спустя изменяется голос, приобретая носо-
вой оттенок, нарушается акт глотания, появляют-
ся выраженные симптомы интоксикации и буль-
барные расстройства.

На высоте заболевания состояние больного тя-

желое, почти всегда отмечается стойкое и выра-
женное расширение зрачков (мидриаз), пониже-
ние или отсутствие их реакции на свет, нередко —
анизокория, косоглазие, горизонтальный нистагм.
Часто наблюдается птоз, а при одновременном
поражении всех глазодвигательных мышц разви-
вается полная неподвижность глазных яблок.

Парез мышц языка нарушает артикуляцию,

надгортанника — прием пищи или воды, вызывая
приступы кашля или удушья при их попадании в

дыхательные пути. При парезе мягкого неба от-
сутствует глоточный рефлекс: при попытке про-

глотить вода вытекает через нос. Снижение сали-

497

вации и сухость слизистой оболочки голосовых
связок изменяют тембр голоса (осиплость, вплоть

до афонии). С первых часов заболевания больных

беспокоит миастения. Она проявляется резкой
слабостью, быстрой утомляемостью. Часто ребе-
нок не может стоять, не держит голову, падает.

Мышцы — мягкие, тестоватые. Постоянный при-

знак ботулизма — бледность кожных покровов в
связи со спазмами сосудов, а также глухость сер-

дечных тонов, нередко — расширение границ
сердца, систолический шум на верхушке сердца за
счет токсического миокардита. Несмотря на тяже-
лое состояние, у больных ботулизмом не бывает
расстройств чувствительной сферы и потери соз-

нания.

В крови чаще обнаруживается умеренный

лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным
сдвигом, СОЭ незначительно ускорена.

Течение болезни зависит от тяжести пораже-

ния нервной системы. При тяжелых формах про-
грессирует дыхательная недостаточность в связи с
распространением парезов на дыхательную мус-
кулатуру и диафрагму. У больных появляется
одышка, ограничение подвижности межреберных
мышц, отсутствует диафрагмальное дыхание,
исчезает кашлевой рефлекс. Паралич дыхатель-
ных мышц и диафрагмы приводит к остановке

дыхания — одной из основных причин летальных

исходов при ботулизме. В случаях с благоприят-
ным исходом восстановительный период затяги-
вается до 3-5 месяцев. При этом длительно сохра-
няются общая слабость, повышенная утомляе-
мость, боли в области сердца, сердцебиения при
физических нагрузках. Описаны рецидивы болез-
ни. Наряду с клинически выраженными формами
встречаются стертые, легчайшие формы, проте-
кающие без признаков поражения нервной систе-
мы или быстро проходящими расстройствами

зрения и глотания.

У детей грудного возраста и новорожденных

основные клинические проявления детского бо-

тулизма, несмотря на некоторые особенности

патогенеза, такие же, как и при пищевом боту-
лизме у детей старшего возраста. Однако у ново-

рожденных начало заболевания чаще всего по-
степенное. Первоначальными признаками явля-
ются: повышенная раздражительность, апатия,
ступорозное состояние, слабость сосания, измене-
ние плача, ослабление кашля. Снижение салива-
ции и сухость голосовых связок понижают тембр
голоса, появляется осиплость. Характерным при-
знаком ботулизма является выраженная мышеч-
ная атония, расстройство глотания и рвотного ре-

флекса. Со стороны пищеварительного тракта
чаще наблюдается рвота, болезненность при
пальпации живота, задержка стула и нередко
парез кишечника. Зрительные расстройства про-
являются выраженным и стойким расширением
зрачков, снижением или отсутствием их реакции
на свет, анизокорией. При тяжелых формах на-
блюдается двусторонний птоз (глаза закрыты и,

чтобы их открыть, необходимо приподнять верх-

нее веко). Поражение глазодвигательных мышц
приводит к развитию косоглазия или неподвиж-
ности глазных век. Высказывается предположе-
ние, что косоглазие у некоторых детей является

результатом перенесенной стертой формы боту-
лизма. Как и у детей старшего возраста, наблю-
даются парезы лицевой и дыхательной мускула-
туры, мягкого неба, языка, надгортанника.

Нарушение акта глотания нередко приводит к

развитию аспирационной пневмонии. Основной
причиной смерти является также остановка дыха-
ния. Летальность при детском ботулизме состав-
ляет 15-20%. В ряде случаев детский ботулизм
может быть причиной внезапной смерти грудных
детей.

Диагноз. Ботулизм диагностируется на осно-

вании эпидемиологических и характерных клини-
ческих проявлений (употребление в пишу консер-
вированных продуктов, появление зрительных
расстройств, нарушений акта глотания, сосания,
изменение тембра голоса, дыхательной недоста-
точности и др.), Диагностика упрощается, если
заболевание протекает на фоне нормальной тем-
пературы тела, сопровождается выраженной миа-
стенией, мидриазом, общей бледностью, сухостью
слизистой оболочки полости рта, жаждой, голово-
кружением, без нарушений сознания.

Для лабораторного подтверждения использу-

ют обнаружение токсина и возбудителя в биома-
териалах, взятых от больного (кровь, рвотные
массы, промывные воды желудка, кал, моча и

др), а также в пищевых продуктах. Наиболее

простым методом определения ботулинических

токсинов является постановка реакции нейтрали-
зации фильтратов фекалий или сыворотки крови
больных со специфическими противоботулиниче-
скими сыворотками. В настоящее время для опре-
деления ботулинических токсинов всех типов
используют методы иммуноферментного анализа
и реакцию латекс-агглютинации. Эти методы
специфичны, высокочувствительны и позволяют,
помимо обнаружения токсинов, выявлять и спе-

цифические антитоксические и антибактериаль-
ные антитела в сыворотке крови больных.

498