Инфекционные болезни у детей - часть 123

молитическим свойствами, вызывают функцио-
нальные и морфологические изменения не только

в кишечнике, но и во многих органах и системах,
в том числе и ЦНС. Энтеротоксемия клинически
проявляется симптомами интоксикации, вплоть до

развития токсикоза (гипертермия, судорожный
синдром и др.) и эксикоза с характерными клини-
ческими проявлениями. Развитие местного воспа-
лительного, вплоть до некротического, процесса в
кишечнике лежит в основе диарейного синдрома.

Патоморфология. У больных, умерших от

кишечного клостридиоза перфрингенс типа А,
наибольшие морфологические изменения обнару-
живаются в тонкой, реже — в толстой кишке:

слизистая оболочка отечная, гиперемированная с
множественными кровоизлияниями, стазами, ре-
же некрозами. Развитие выраженного некротичес-
кого энтерита (или энтероколита) с глубокими
некрозами, реже язвами и даже прободением ки-
шечника чаще всего наблюдается при инфициро-

вании клостридиями перфрингенс типа С. Харак-
терным для кишечного клостридиоза перфрингенс
является также наличие множественных кровоиз-
лияний, явлений дистрофии и некробиоза во внут-

ренних органах (печени, легких, почках и др.).

Клинические проявления. Инкубационный

период короткий — 6-24 часа. Заболевание начи-
нается остро, с болей в животе, рвоты, симптомов
интоксикации (вялость, беспокойство, снижение
аппетита), нередко — повышения температуры

тела до 38-39° С и появления дисфункции желу-
дочно-кишечного тракта. Стул с первого дня бо-
лезни становится жидким, частым, энтеритного
или энтероколитного характера. Заболевание
характеризуется относительно легким течением и
выздоровлением на 3-4-й день болезни.

У наблюдавшихся нами больных кишечный

клостридиоз перфрингенс типа А начинался остро
с появления рвоты (1-2 раза в сутки) и повышения
температуры тела до 37°-40°С. С первых часов
заболевания отмечались симптомы интоксикации:
вялость, снижение аппетита, иногда беспокойство,

раздражительность и др., и появлялся жидкий
стул (от 2 до 6 раз в сутки) энтеритного или энте-
роколитного характера. При осмотре ребенка
постоянно отмечались: обложенный язык, урчание
и болезненность при пальпации по ходу тонкого
или толстого кишечника, в ряде случаев имело
место уплотнение и болезненность сигмовидной
кишки, податливость ануса и явления сфинктери-

та. Заболевание протекало кратковременно. У

большинства детей уже на 2-3-й день болезни

рвота прекращалась, нормализовалась температу-

ра тела и улучшался аппетит. Длительность диа-
рейного синдрома ограничивалась 3-5 днями.

Наши данные позволяют считать, что кишеч-

ный клостридиоз перфрингенс типа А у детей, в
отличие от взрослых больных, чаще всего сопро-
вождается редкой и кратковременной рвотой,
повышением температуры тела вплоть до гипер-

термии. Местные проявления заболевания харак-
теризуются не только синдромом гастроэнтерита,
но и энтерита, а в ряде случаев по клиническим
проявлениям заболевание напоминает шигеллез.
У взрослых больных кишечный клостридиоз пер-
фрингенс типа А чаще всего протекает без повы-
шения температуры тела и рвоты.

Тяжелые формы кишечного клостридиоза

перфрингенс, протекающие по типу некротиче-
ского энтерита или энтероколита, чаще всего
обусловлены клостридиями перфрингенс типа С.
Эти формы заболевания обычно развиваются у
ослабленных детей, длительно страдающих дис-
функциями со стороны желудочно-кишечного

тракта и леченных антибиотиками широкого
спектра действия, а также у детей с кишечным
дисбактериозом. Заболевание начинается как
острый гастроэнтерит: с болей в животе, частой
рвоты с примесью крови и обильного водянисто-
го, иногда пенистого стула до 15-20 и более раз в

сутки, нередко в стуле имеется примесь слизи и
крови. Дети жалуются на общую слабость, разби-
тость, головокружение, схваткообразные или
постоянные боли в животе. Быстро присоединя-
ются явления обезвоживания организма, снижает-
ся артериальное давление (коллапс), увеличива-
ются размеры печени и селезенки, отмечается

резкое вздутие живота (парез кишечника). При
прогрессировании болезни может наступить ле-
тальный исход от нарушения сердечно-сосудистой

деятельности. У детей раннего возраста, ослаб-

ленных, с неблагоприятным преморбидным фо-
ном, может наступить генерализация инфекции с

развитием сепсиса.

Диагноз. Кишечный клостридиоз перфрин-

генс диагностируется на основании совокупных
клинико-лабораторных и эпидемиологических

данных. Для заболевания особенно характерно
острое начало и бурное развитие симптомов (рво-
та, диарея, повышение температуры тела, прояв-
ления интоксикации или нейротоксикоза и др.) с
максимальной их выраженностью в 1-2-е сутки от
начала болезни и их быстрой обратной динами-
кой. Но, поскольку клинические проявления бо-
лезни не строго специфичны, решающее значение
имеет лабораторная диагностика: обнаружение

491

энтеротоксина в фекалиях экспресс-методами
(ΡΗΓΑ и ВИЭФ) и определение энтеротоксиген-
ности у выделенных штаммов клостридий.

Гематологические изменения у больных с ки-

шечным клостридиозом перфрингенс проявляют-
ся умеренным лейкоцитозом с палочкоядерным
сдвигом.

Течение и исход кишечного клостридиоза

перфрингенс у детей в большинстве случаев —
благоприятные. Тяжелые формы заболевания и
летальные исходы встречаются редко. Септиче-
ские формы диагностируются исключительно у
новорожденных или резко ослабленных детей, а

также на фоне массивной антибиотикотерапии.
При этом первичным очагом анаэробного сепсиса

является желудочно-кишечный тракт.

Клостридиоз перфрингенс типа А в наших

наблюдениях протекал гладко, без осложнений: в
большинстве случаев имела место моноинфекция,
и только у одного ребенка заболевание протекало
в сочетании с шигеллезом Флекснера 6-го типа.

Лечение. Лечебные мероприятия при кишеч-

ном клостридиозе перфрингенс строятся по тем
же принципам, как и при других бактериальных
("инвазивных") диареях. При назначении этио-
тропной терапии особенно важно учитывать чув-
ствительность выделенных штаммов клостридий
к антибиотикам. По данным нашей клиники, кло-
стридий перфрингенс типа А, выделенные у на-
блюдавшихся больных, были высокочувствитель-
ными к препаратам пенициллинового ряда. Для
лечения лучше использовать энтеральные формы
антибиотиков (амоксиклав, ампиокс, оспен).

В комплексную терапию показано включение

бактерийных препаратов (бифидумбактерин, би-
фикол) и других средств, нормализующих биоце-
ноз кишечника. Бактерийные препараты препят-
ствуют адгезии и колонизации кишечника клост-
ридиями. В особенно тяжелых случаях, при уста-
новленном типе возбудителя, можно в лечебных
целях использовать специфическую антитоксиче-
скую сыворотку в дозе 5000-10000 АЕ внутри-
мышечно по методу Безредки или энтерально.

Профилактика. Решающее значение в про-

филактике кишечного клостридиоза перфрингенс

у детей имеет строгое соблюдение санитарно-

гигиенических правил приготовления, хранения и

реализации пищевых продуктов, активное выяв-
ление носителей токсигенных штаммов клостри-
дий среди работников пищеблоков и детских уч-
реждений, своевременная их изоляция и санация.
Необходимо проводить санитарно-просветитель-
ную работу среди населения в отношении пра-

вильного ухода и кормления детей, обращая осо-
бое внимание на недопустимость хранения пище-
вых продуктов, готовых к употреблению, и их

достаточную термическую обработку.

КЛОСТРИДИОЗ ДИФФИЦИЛЕ

Клостридиоз диффициле — острое инфекци-

онное заболевание с энтеральным путем зараже-
ния, вызываемое антибиотикоиндуцированными
штаммами клостридий диффициле, клинически
проявляющееся выраженными симптомами ин-
фекционного токсикоза, диарейным синдромом с
развитием псевдомембранозного колита.

Этиология. Возбудитель заболевания впер-

вые был выделен от новорожденного в 1935 году.
Клостридий диффициле — строгие анаэробы,
представляют собой длинные грамположительные
палочки, образуют овальные субтерминально рас-
положенные споры, синтезируют два экзотоксина,
причастных к развитию диарейного синдрома:
энтеротоксин А и цитотоксин В. Оба токсина
обладают цитотоксической активностью, кислото-
и термолабильны, инактивируются трипсином и
хемотрипсином, но различаются по биологиче-

ским и антигенным свойствам. В-токсин оказыва-
ет ярко выраженное цитотоксическое, а А-токсин
— энтеротоксигенное действие. Роль каждого
токсина в патогенезе заболевания до настоящего
времени окончательно не изучена. Известно, что
ряд антибиотиков (клиндамицин, цефалоридин и

др.) в низких концентрациях способствуют усиле-
нию токсинообразования клостридиями диффи-

циле. Ингибирующее влияние на рост и размно-

жение микробов оказывают многие представители
кишечной флоры (бифидо- и лактобактерии,
стрептококки, бактероиды, синегнойная палочка и

Др·)·

В споровой форме клостридий диффициле до-

вольно устойчивы во внешней среде и сохраня-
ются до 110-180 дней, а в кишечнике человека
могут выживать даже при высоких концентрациях
антибиотиков (ампициллина, клиндамицина, це-
фалоспоринов и др.).

Эпидемиология. Этиологическая роль кло-

стридий диффициле в развитии антибиотикоинду-
цированных колитов и энтероколитов у людей и
животных была установлена в конце 70-х годов.
Работами последних лет установлено, что эти
микроорганизмы в 90-100% случаев являются

основными возбудителями псевдомембранозных
колитов, которые у детей раннего возраста и но-
ворожденных отличаются высокой летальностью

492

(до 50%). Крое того, клостридии диффициле в 15-
20% случаев являются причиной развития других
колитов и энтероколитов, возникающих в резуль-

тате нерациональной антибиотикотерапии.

Источником инфекции является человек —

больной или носитель. Передача возбудителя
осуществляется исключительно контактным путем
через предметы окружающей среды (посуда,
постельные принадлежности, игрушки, руки об-
служивающего персонала и др.). Возможность
пищевого пути передачи не установлена. Заболе-
вание имеет нозокомиальный характер с тенден-
цией к эпидемическому распространению в госпи-
тальных условиях.

Клостридии диффициле относительно часто

встречаются в природе. Их обнаруживают в поч-
ве, воде, кале домашних животных. В кишечнике
детей старшего возраста и взрослых людей часто-

та обнаружения этих бактерий колеблется от 2 до

10%, а детей первого года жизни, особенно перво-

го полугодия, относят к категории повышенного
риска в отношении возникновения кишечного
клостридиоза диффициле.

Патогенез. Заболевание развивается почти

исключительно на фоне или после применения
антибиотиков широкого спектра действия, осо-

бенно таких, как ампициллин, цефамизин, клин-
дамицин, линкомицин, широко используемых в
педиатрической практике для лечения пневмоний,
менингитов, синегнойного сепсиса и др.

Антибиотики, подавляя нормальную флору

кишечника, способствуют колонизации его клост-

ридиями диффициле, их размножению и токсино-

образованию. Ряд антибиотиков стимулируют
энтеротоксинообразование бактериями. Кроме

того, нормальная кишечная флора людей и жи-

вотных продуцирует бета-лактамазу — фермент,
разрушающий бета-лактамное кольцо беталакта-
мов (ампициллин и др.), чем инактивируется дей-
ствие антибиотика в кишечном тракте.

Таким образом, патогенез заболевания можно

представить следующим образом. На фоне прово-

димой антибиотикотерапии различных заболева-

ний клостридии диффициле могут выживать,
находясь в споровой форме или приобретая рези-
стентность к данному антибиотику. Кроме того,
росту и размножению бактерий способствуют низ-
кие концентрации антибиотика в кишечнике в ре-
зультате его адсорбции или разрушения бета-
лактамазой (в случае применения бета-лактамов).
После отмены антибиотика, на фоне сниженной
колонизационной резистентности кишечника (дис-
бактериоза), происходит бурное размножение

клостридии диффициле и усиленное выделение
ими экзотоксинов. Заболевание может возникать
не только как антибиотикоиндуцированная эндо-
генная инфекция, но, возможно, и как результат
экзогенного инфицирования на фоне или сразу же
после отмены антибиотика. В этих случаях забо-
левание развивается или непосредственно после
отмены антибиотика, или спустя 1-2 недели после
прекращения лечения. В ряде случаев псевдомем-
бранозные колиты и некротические энтероколиты,
обусловленные клостридиями диффициле, могут
возникать спустя 1-2 месяца после окончания
антибиотикотерапии и принимать затяжное или
хроническое течение.

Патоморфология. При сигмоскопии, колоно-

скопии, а также при ректальной биопсии отмеча-
ют гиперемию и отечность слизистой оболочки
кишечника, на поверхности которой обнаружива-
ются характерные фибринозные бляшки желтова-

то-белого цвета в диаметре от 2 мм до 2 см, кото-

рые, сливаясь между собой, образуют так назы-
ваемую псевдомембрану. В ряде случаев гисто-
морфологические изменения развиваются по типу
фолликулярно-язвенных, язвенно-геморрагичес-
ких и некротических энтероколитов (Геворкян
Д.К. и др., 1963).

Клинические проявления. Кишечный кло-

стридиоз диффициле клинически чаще всего про-
текает по типу псевдомембранозного колита, реже
— некротического энтероколита или диарейного
синдрома. Развитию псевдомембранозного колита
более подвержены дети раннего возраста и ново-
рожденные.

Псевдомембранозный колит развивается в

среднем на 7-10-й день от начала антибиотикоте-
рапии. Заболевание начинается остро, с подъема
температуры тела, появления срыгиваний или
повторной рвоты, болей в животе и диарейного
синдрома. Дети отказываются от приема пищи,
отмечается вздутие живота, падение массы тела.

Кожные покровы становятся бледно-серыми,

нередко обозначается сеть застойных вен на коже
живота. Стул жидкий, водянистый с примесью
слизи и нередко — крови. Иногда большая часть
испражнений состоит из густой белесоватой слизи
и обрывков фибринозных наложений. В других
случаях стул представляется гнойным и имеет
примесь крови. В ряде случаев развивается ки-
шечное кровотечение с высокой летальностью.

Течение болезни у новорожденных и, особен-

но, недоношенных детей бывает более тяжелым,
проявляясь профузным поносом, обезвоживанием,

расстройством периферического кровообращения

493

(холероподобный вариант) или протекает с рас-
стройством кровообращения по типу коллапса без

диареи (гипертоксический вариант).

При изъязвлении пораженных участков сли-

зистой кишечника может иметь место перфорация
кишечника и развитие калового перитонита. Со-
стояние детей при этом тяжелое, кожные покровы
серые, резко выражен парез кишечника, дыхание
поверхностное, частое, черты лица заострены, от-
мечается гиподинамия и гипорефлексия. Может

развиться отечность гениталий. При отсутствии
адекватного лечения нередко наступает летальный
исход.

Кроме тяжелых псевдомембранозых колитов,

некротических энтероколитов, кишечного сепсиса,
клостридии диффициле могут вызывать более
легкие заболевания желудочно-кишечного тракта,
протекающие по типу энтеритов и энтероколитов,
не имеющих каких-либо специфических особен-
ностей.

Диагноз. Кишечный клостридиоз диффициле

диагностируется по наличию в анамнезе антибио-
тикотерапии, характерных клинических и инстру-
ментальных данных, а также на основе комплекса
лабораторных исследований, направленных на
обнаружение в кишечном содержимом больных
специфических токсинов (энтеро- и цитотоксина)
и возбудителя.

Для селективного выделения клостридии

диффициле используется циклосерин-цефокситин-
фруктозный агар. Выявление токсинов в испраж-
нениях больных проводится в цитотоксическом
тесте на культурах клеток с использованием в
реакции нейтрализации коммерческих клостриди-
альных сывороток. Однако цитотоксический тест
выявляет лишь присутствие цитотоксина в иссле-

дуемом материале и не выявляет энтеротоксин,

играющий существенную роль в патогенезе забо-
левания. В последние годы появились сообщения
о применении для диагностики энтероклостридио-
за диффициле высокочувствительных иммуноло-
гических тестов (ИФА, латекс-агглютинация).

Обнаружение клостридии диффициле и их

токсинов в исследуемом биоматериале не являет-
ся абсолютным доказательством этиологии диа-
рейного синдрома (как и при клостридиозе пер-

фрингенс), так как эти микроорганизмы и их ток-

сины выявляются не только у больных диареей,
но и у здоровых лиц (Сергеева Т.К. и др., 1989), в
первую очередь — у новорожденных и детей пер-
вого полугодия жизни. Это может быть обуслов-
лено отсутствием в кишечнике этих детей рецеп-

торов для токсинов клостридии, наличием факто-

ров резистентности слизистой кишечника, а также
присутствием материнских антител.

Лечение. Этиотропной терапией антибиоти-

коиндуцированного кишечного клостридиоза диф-
фициле является введение метронидазола, парен-

теральных аминогликозидов (гентамицин, сизо-

мицин, амикацин, бруламицин и др.), а также
цефалоспоринов (цефобид, роцефин, уназин, лен-

дацин и др.).

Клостридии диффициле высоко чувствитель-

ны к ванкомицину и его аналогам. Антибиотики
назначают в возрастной дозировке в течение 5-7

дней при среднетяжелых и тяжелых формах забо-
левания.

После отмены антибиотика назначают бакте-

рийные препараты (бифидумбактерин, линекс,
энтерол, лактобактерин и др.) для нормализации
кишечного микробного биоценоза, играющего
важную роль в патогенезе заболевания. На про-
тяжении всего заболевания показаны ферментные
препараты (фестал, креон, панцитрат и др.), вита-
мины, особенно группы В. Проводится активная
симптоматическая и патогенетическая терапия.
По показаниям назначают инфузионную терапию
с целью возмещения и нормализации водно-
электролитного обмена, дезинтоксикации, а также
парентерального питания. Назначаются антигис-

таминные препараты, а при тяжелых формах и
кортикостероиды. В последние годы появилась

возможность использовать в лечении тяжелых
форм энтероклостридиозов специфических анти-

токсических сывороток.

Профилактика. Профилактические меры при

кишечном клостридиозе диффициле должны быть
направлены в первую очередь на предупреждение
антибиотикоиндуцированности как важнейшего
фактора заболеваемости этим клостридиозом.

Необходимо избегать использования в профилак-
тических и лечебных целях антибактериальных
препаратов широкого спектра действия длитель-
ными курсами (особенно ампициллина и энте-
ральных форм аминогликозидов).

Профилактика и лечение кишечного дисбак-

териоза препятствуют колонизации кишечника
клостридиями. В условиях стационара, особенно в
отделениях для новорожденных, необходимо
обеспечить надлежащий санитарно- гигиениче-
ский режим, полноценную дезинфекцию инстру-
ментария, посуды, белья и др. Для обработки
предметов окружающей среды целесообразно
применять хлориндиоксид или его аналоги, обла-

дающие бактерицидным и спороцидным действи-
ем на клостридии диффицилле.

494