Инфекционные болезни у детей - часть 136

ФАРИНГИТ

При стептококковой инфекции в значительной

части случаев в процесс вовлекается глотка, воз-
никает "острый фарингит".

Термин "фарингит" обычно используется для

характеристики изменений в ротоглотке при раз-
личных инфекционных заболеваниях, таких как
ОРВИ, дифтерия, корь, менингококковая инфек-
ция и др. Фарингит часто протекает в сочетании с
поражением миндалин, носоглотки, дыхательных
путей. Однако диагноз "острый фарингит" ставит-

ся в тех случаях, когда основной процесс локали-
зуется на задней стенке глотки.

Заболевание начинается остро, с жалоб на бо-

ли при глотании, головную боль, боли в животе,
рвоту и может сопровождаться подъемом темпе-
ратуры тела от субфебрильных до высоких цифр.
Болезненные ощущения в ротоглотке варьируют
от слабых до достаточно выраженных, приводя-
щих к затруднению глотания. Возникает ощуще-
ние сухости, раздражения и другие неприятные

ощущения в области задней стенки глотки. Фа-
рингоскопическая картина характеризуется рез-
ким увеличением, гиперемией, отечностью задней
стенки глотки, с частым нагноением фолликулов,
поверхностными некрозами, иногда с изъязвле-
ниями. Изменения на небных миндалинах слабо
выражены или отсутствуют. С большим постоян-
ством отмечаются болезненность и увеличение

передне— и заднешейных лимфатических узлов.

Особенности у детей раннего возраста. У

детей первого года жизни стрептококковый фа-
рингит протекает тяжело, рано появляется на-
сморк, слизисто-гнойные выделения из носа сте-
кают по гиперемированной и отечной задней
стенке глотки, температура тела повышается до
39°С, начинается рвота, резко ухудшается аппе-
тит. Заболевание нередко сопровождается ослож-
нениями, такими как отит, синусит, менингит и

др. У них на фоне стрептококкового фарингита
иногда формируется заглоточный абсцесс.

Парафарингеальный, или заглоточный, абс-

цесс возникает в окологлоточном пространстве в
связи с воспалением и нагноением предпозвоноч-
ных лимфатических узлов. Эти узлы обычно со-
храняются у детей до 3-5 лет, затем постепенно

уменьшаются и исчезают. Воспаление возникает
на фоне фарингита, так как лимфатические про-
токи этих узлов дренируют носоглотку и задние
носовые ходы. Заглоточный абсцесс может раз-
виться как самостоятельное заболевание, но чаще
— на фоне фарингита или назофарингита. Повы-

шается температура тела, глотание затрудняется,
беспокоят резкие боли в горле, появляется затруд-
ненное дыхание, слюнотечение; ребенок отказы-
вается от пищи.

При фарингоскопии на задней стенке глотки,

латеральнее средней линии можно видеть припух-
лость округлой формы, упругой консистенции
(или с явлениями флюктуации). Иногда абсцесс
локализуется в носоглоточной области, вызывая
затруднение носового дыхания и выбухание мяг-
кого неба.

Воспалительный процесс может распростра-

ниться на пищевод, боковую поверхность шеи, в
средостение, может вызвать разрушение крупных
сосудов шеи.

Диагноз. Стрептококковый фарингит диагно-

стируется на основании характерной клиники, вы-
деления культуры стрептококка в посевах слизи
из очага поражения и нарастания титра антител к
стрептококковым антигенам в динамике заболе-
вания. При заглоточном абсцессе в трудных для

диагностики случаях проводится рентгенография

области шеи или носоглотки.

Дифференциальный диагноз. Стрептокок-

ковый фарингит следует дифференцировать от
фарингита, возникающего на фоне ОРВИ, менин-
гококковой инфекции, дифтерии и др.

Фарингит при ОРВИ начинается постепенно,

сопровождается лихорадкой, кашлем, насморком,
конъюнктивитом и другими симптомами, харак-

терными для гриппа, парагриппа, аденовирусной

инфекции и др.

Фарингит при менингококковой инфекции

всегда протекает как назофарингит. Для него
характерно гнойное расплавление лимфоидных
образований глотки.

При локализации воспалительного процесса

не только на задней стенке глотки, но и на небных
миндалинах стрептококковую инфекцию необхо-

димо дифференцировать от распространенной или
токсической дифтерии ротоглотки. При дифтерии

всегда обнаруживается фибринозная пленка, ко-

торая плотно спаяна с подлежащими тканями, с
трудом снимается, оставляя кровоточащую по-
верхность, и не растирается между предметными
стеклами.

Лечение. При стрептококковых фарингитах

назначаются пенициллин, дурацеф, лидаприм,

десенсибилизирующие средства, витамины, по-
лоскание ротоглотки дезинфицирующими и соле-

выми растворами, настоями трав. В случае разви-

тия заглоточного абсцесса показано хирургиче-
ское лечение.

543

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония, вызванная β-гемолитическим

стрептококком, протекает как бронхопневмония
или интерстициальная пневмония. Она возникает
как осложнение ОРВИ или других инфекционных
заболеваний. Чаще болеют дети в возрасте 2-7
лет.

В морфологической картине характерно нали-

чие небольших очагов с участками некрозов. В
последующем участки воспаления увеличиваются,
сливаются друг с другом и захватывают целые
доли легкого.

Нередко в процесс вовлекается плевра, разви-

вается плеврит и эмпиема.

Заболевание начинается бурно, с выраженной

интоксикации, лихорадки, озноба. Температура
тела повышается до 39-40°С, появляются боли в
груди, кашель с мокротой. Физикальные данные
при стрептококковой пневмонии часто скудны —
перкуторные изменения не характерны, хрипы
выслушиваются непостоянно. При возникновении
плеврита появляются изменения перкуторного
звука и ослабленное дыхание на стороне пораже-
ния.

Рентгенологическая картина характеризуется

выраженными интерстициальными изменениями
с множественными округлыми очагами в разных
фазах рассасывания. Иногда можно увидеть мас-

сивный инфильтрат. Для стрептококковой пнев-
монии типично увеличение лимфоузлов корня
легкого. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз
со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Диагноз. Стрептококковая пневмония диаг-

ностируется на основании совокупных клинико-
рентгенологических и лабораторных данных

Лечение. Для лечения стрептококковых пнев-

моний используется пенициллин или его полусин-

тетические производные из расчета 100-200 мг/кг

в сутки внутримышечно в два приема. Могут
применяться и другие антибиотики (амоксиклав,
лендацин, амоксициллин, уназин, вильпрафен,

роцефин, цефобид, дурацеф). При эмпиеме произ-
водится торакоцентез.

РОЖА

Рожа — одна из форм стрептококковых ин-

фекций. Вызывается β-гемолитическим стреп-

тококком, характеризуется очаговым серозно-

экссудативным или серозно-геморрагическим
воспалением кожи и подкожно-жировой клетчат-
ки и общетоксическими проявлениями.

Со времен глубокой древности рожу рассматрива-

ли как заразную болезнь, нередко — как раневую ин-
фекцию.

В 1883 году A. Fehleisen выделил из кожи боль-

ных рожей чистую культуру стрептококка.

Этиология. Возбудитель рожи — β-гемо-

литический стрептококк группы А. Плохая высе-
ваемость стрептококка из очага рожи, крайне ред-
кое выделение его из крови больных побудили к
поиску других возбудителей. Однако предположе-

ние о существовании дерматогенного серотипа
стрептококка не получило подтверждения. Было
установлено также, что стафилококк и другие
гноеродные бактерии играют этиологическую

роль в возникновении осложнений при роже.
Предполагают, что L-формы стрептококка играют
определенную роль в возникновении рецидиви-
рующей рожи.

Эпидемиология. Источник инфекции —

больной стрептококковой инфекцией или бакте-
рионоситель. Нередко установить источник при
роже не представляется возможным.

Механизм передачи — воздушно-капельный и

контактный через инфицированные предметы, ча-
ще при нарушении целостности кожных покровов.

В возникновении рожи играет роль индивиду-

альная предрасположенность ребенка. Чаще бо-
леют дети раннего возраста, страдающие дерма-
титом и другими кожными заболеваниями.

Рожа возникает по типу экзогенной и эндо-

генной инфекции. Эндогенная развивается на

фоне хронических очагов поражения. Очевидно,

что при воздушно-капельном пути передачи ин-
фекции в носоглотке формируется первичный
очаг с последующим лимфогенным и гематоген-
ным переходом в кожу. Проникновению возбуди-
теля контактным путем способствуют микротрав-
мы кожи и раневая поверхность.

Активизации процесса при рецидивирующей

роже способствует снижение факторов иммунной
защиты, ауто- и гетеросенсибилизация. Неблаго-
приятными факторами следует считать интеркур-
рентные заболевания, ушибы, укусы насекомых.

Наибольшая заболеваемость рожей отмечает-

ся в конце лета и осенью, чаще в виде спорадиче-
ских случаев.

Дети болеют значительно реже, чем взрослые.

Заражение новорожденных может произойти в
период родов от матери или персонала, а также

через инфицированный перевязочный материал.

Уровень заболеваемости рожей в последние

годы значительно снизился, летальность практи-
чески равна нулю.

544

Патогенез и патоморфология, β-гемоли-

тический стрептококк при роже, проникая экзо-
или эндогенным путем, размножается в лимфати-
ческих сосудах дермы. Формирование местного
процесса происходит при условии исходной сен-
сибилизации кожи к гемолитическому стрепто-
кокку. В происхождении воспалительных измене-
ний при роже, наряду с токсинами стрептококка,
огромную роль играют тканевые биологически
активные вещества, такие как гистамин, серото-
нин и другие медиаторы аллергического воспале-
ния.

При отсутствии аллергии внедрение стрепто-

кокка приводит к развитию банального гнойного
процесса.

В пользу аллергического происхождения

морфологических изменений в коже говорят такие
данные, как плазматическое пропитывание дер-
мы, серозный или серозно-геморрагический ха-
рактер экссудата с выпадением фибрина, явление
некробиоза клеток, лизис эластических и коллаге-
новых волокон кожи, выраженные сосудистые
изменения в виде фибринозного поражения сте-
нок сосудов, набухания эндотелия, периваскуляр-
ной клеточной инфильтрации из лимфоидных,
плазмоцитарных и ретикуло-гистиоцитарных
элементов.

Доказано, что лимфоциты, пролиферирующие

и дифференцирующиеся в коже, способны к им-
мунному ответу без дальнейшей миграции в пе-

риферические лимфоидные органы. У больных
рожей основной процесс локализуется в дерме, в
ее сосочковом и сетчатом слоях. Здесь возникает

поражение сосудов, геморрагии и некрозы, в раз-
витии которых несомненная роль принадлежит
иммунопатологическим процессам. При рециди-
вирующих формах заболевания выявляются рас-

стройства гемостаза, регуляции капиллярного
кровообращения и лимфообращения.

Следует отметить, что патогенез различных

клинических форм рожи неодинаков. Первичная и
повторная рожа относятся к острой стрептококко-
вой инфекции и возникают вследствие экзогенно-
го инфицирования. Рецидивирующая рожа отно-

сится к хронической эндогенной стрептококковой
инфекции и возникает нередко на фоне лечения
гормонами и цитостатиками. У детей рецидиви-
рующая рожа наблюдается крайне редко.

Клинические проявления. Инкубационный

период при роже длится от нескольких часов до 3-
5 дней. Заболевание, как правило, начинается
остро, но в некоторых случаях наблюдается про-

дрома в виде недомогания, чувства тяжести в

пораженной конечности, парастезии, болезненно-
сти в области регионарных лимфатических узлов.

Острое начало заболевания характеризуется

головной болью, ознобом, повышением темпера-
туры тела до 38-40°С; отмечается слабость, тош-
нота, рвота. При тяжелых формах возможен бред,
явления менингизма.

Через несколько часов после появления сим-

птомов интоксикации на коже пораженного уча-
стка возникает эритема, выраженный отек и появ-
ляются резкие боли. Воспалительный процесс
может возникнуть на любом участке тела, но чаще
локализуется на коже лица и на голенях. Слизи-
стые оболочки поражаются очень редко.

Как правило, в очаге поражения кожа горячая

на ощупь, болезненна и напряжена. Эритема бы-
стро увеличивается в размерах, эритематозные
пятна сливаются с вновь появляющимися, кожа
становится глянцевой, иногда приобретает циано-

тический оттенок. Пораженный участок выступает

над уровнем здоровой кожи, отграничен от нее
воспалительным валиком с фестончатыми края-
ми. Регионарные лимфатические узлы увеличены
и болезненны. В ряде случаев на фоне эритемы и
отека происходит отслойка эпидермиса, в резуль-

тате чего в очаге появляются пузыри (буллы)
овальной или округлой формы и различной вели-
чины, наполненные серозной жидкостью. Экссу-
дат носит геморрагический характер.

Между степенью общей интоксикации и ха-

рактером местных проявлений существует парал-
лелизм — буллезные элементы чаще появляются
при тяжелых формах болезни.

Классификация. По характеру местных про-

явлений различают эритематозную, эритематозно-
буллезную, эритематозно-геморрагическую и бул-
лезно-геморрагическую формы рожи.

По степени интоксикации выделяют легкие,

среднетяжелые и тяжелые формы болезни.

По кратности заболевания различают первич-

ную, повторную и рецидивирующую рожи, по
распространенности местного процесса — лока-
лизованную, распространенную, блуждающую,
метастатическую.

Выделяют также осложнения рожи: местные

(флегмона, абсцесс, некрозы) и общие (сепсис,
пневмония и т. д.).

Эритематозная форма — наиболее частая

форма рожи, ее наблюдают в 50-60% случаев
(рис. 107, 108, 109, ПО, 111).

Для эритематозной формы характерна гипе-

ремия кожи, резко отграниченная, с зигзагообраз-
ными очертаниями в виде зубцов, дуг, языков.

545

Рис. 107. Рожа лица,

эритематозная форма.

Рис. 109. Рожа ушной раковины,

эритематозная форма.

Рис. 110. Рожа стопы,

эритематозная форма.

Рис. 108. Рожа лица,

эритематозная форма.

Эритема может быть от едва заметной до синюш-

но-багровой, всегда сопровождается отечностью,

распространяющейся за пределы эритемы и за-
хватывающей подлежащую жировую ткань. Ино-
гда отечность приводит к сдавлению кровеносных

сосудов, тогда преобладает отек, а эритема уходит
на второй план. В очаге поражения субъективно
ощущается чувство жжения, напряжение, болез-
ненность.

Регионарный лимфаденит иногда осложняется

периаденитом и лимфангоитом.

При эритематозно-буллезной форме на фоне

отека и гиперемии образуются буллезные элемен-

ты, содержащие прозрачную жидкость. Элементы

появляются в разные сроки. Их размеры варьи-

руют от небольших везикул до больших пузырей

(рис. 112, 113). В дальнейшем пузыри лопаются,

содержимое их подсыхает, образуются корки
серого или серо-желтого цвета, реже — эрозии и

язвы с развитием грануляций.

546