Инфекционные болезни у детей - часть 115

вают вирусоносителей среди медицинского персо-
нала и матерей, включающихся в передачу ин-
фекции. Однако наличие у новорожденных бес-

симптомных форм может обусловливать в от-
дельных случаях распространение инфекции
только через детей, без включения в эту цепь
персонала и матерей.

Наряду с этим, известно о тяжелых формах

ротавирусной инфекции у новорожденных и недо-
ношенных детей. В период групповых выспышек
описаны два клинических варианта течения рота-
вирусной инфекции. В одном случае — острое на-
чало болезни, в одночасье, с отказом от груди, по-

явлением рвоты и жидкого стула, что приводит к
быстрой потере массы ребенка от 300 г до 1 кг. В
другом — тяжесть состояния нарастает постепен-
но, также приводя к резкому обезвоживанию и
неблагоприятному исходу. Вместе с тем, в описа-
нии спорадических заболеваний у большинства
новорожденных отмечается довольно быстрая
нормализация испражнений при кратковременной
слабовыраженной кишечной дисфункции.

Диагностика. Даже при наличии своеобраз-

ного клинического симптомокомплекса, свойст-
венного ротавирусной инфекции, диагноз основы-
вается на результатах обнаружения вирусного

антигена и/или положительных серологических
реакций.

Оптимальным сроком обнаружения ротавиру-

сов в стуле считаются с ί по 4 день болезни, хотя
нередко возбудитель сохраняется дольше. Для
обнаружения ротавируса используют электронную
микроскопию (ЭМ). Метод высокоспецифичен.
ЭМ продолжает играть ведущую роль при уста-
новлении диагноза "ротавирусная инфекция", и ее

положительные данные часто являются решаю-
щими при расхождении результатов различных
методов исследования. ЭМ применяется также в
качестве стандарта для оценки вновь предлагае-
мых тестов. Используется также иммуноэлек-

тронная микроскопия (ИЭМ), основанная на спо-
собности вирусных частиц в присутствии гомоло-
гических сывороток или сывороток реконвалес-
центов к образованию агрегатов ротавирусных
частиц с иммуноглобулинами. По чувствительно-
сти ИЭМ не уступает электронной микроскопии.

В настоящее время для выявления ротавиру-

сов или их антигенов обычно используется имму-
ноферментный анализ, диффузная преципитация,
латекс-агглютинация, реакция коагглютинации, а

для обнаружения специфических антител — реак-

ция связывания комплемента, нейтрализации,

торможения гемагглютинации, непрямой гемагг-

лютинации, метод негативных колоний; разрабо-
таны методы обнаружения вирусспецифической
РНК — точечная гибридизация, электрофорез в
полиакриламидном геле или агаре, методы, в
основе которых лежит принцип учета цитопатиче-
ского и патогенного действия вирусных агентов
на биологические системы (клеточные культуры,
лабораторные животные). В практической работе

наиболее широкое распространение получил ме-
тод иммуноферментного анализа (ИФА), осно-
ванный на применении антител, меченных фер-
ментом-индикатором. Более перспективной на
практике представляется реакция коагглютина-
ции, при постановке которой в качестве индика-

тора используют золотистый стафилококк штамма

COWAN-1. Установлена высокая чувствитель-
ность метода, не уступающая данным ИФА, РИМ;

отмечена быстрота и простота реакции, а также,
что не менее важно, — наличие отечественного
коммерческого реагента. Разработан твердофаз-
ный вариант реакции, где в качестве метки, вме-
сто фермента, используют контрольный реагент.

Среди методов серодиагностики к традицион-

ным относят реакцию нейтрализации, торможения
гемагглютинации, связывания комплемента.
Двух-четырехкратное нарастание антител в пар-
ных сыворотках крови имеет ретроспективное

значение для диагностики ротавирусной инфек-
ции. Оценку результатов серологических реакций
проводят с учетом возраста больных. Из перечис-
ленных выше многочисленных методов лабора-

торной диагностики выбор останавливают на том,

для которого достаточна техническая оснащен-

ность лаборатории, есть соответствующие реаген-
ты и подготовлены специалисты.

Дифференциальный диагноз. Несмотря на

своеобразие клинического симптомокомплекса,
характеризующего ротавирусную инфекцию, про-
ведение дифференциального диагноза с шигелле-
зами и сальмонеллезами вызывает большие за-

труднения. Острое начало, подъем температуры
тела, рвота и расстройство стула, наблюдается
при всех ОКИ. Однако при ротавирусной инфек-
ции всегда обращают на себя внимание относи-
тельно невысокая лихорадка, чаще в пределах до
38°С и появление рвоты как первого признака

болезни. На протяжении всего заболевания на-
блюдают симптомы поражения верхнего отдела
желудочно-кишечного тракта, тогда как при ши-
геллезе и сальмонеллезе имеет место колит.

Сложна дифференциальная диагностика с

эшерихиозной инфекцией, в клинике которой
преобладают также явления энтерита. В пользу

459

диагноза "эшерихиозной инфекции" свидетельст-
вуют: ранний возраст (до 6 мес), постепенное
развитие болезни, упорство рвоты, каловый ха-
рактер стула.

Кишечные расстройства, вызываемые ус-

ловнопатогенными микроорганизмами, чаще

возникают у детей первых месяцев жизни, неред-
ко начинаясь по типу пищевой токсикоинфекции.
В отличие от ротавирусной инфекции, преобла-

дают признаки токсикоза, гемодинамические
расстройства, а не обезвоженность. Испражнения,

хотя и имеют обводненный характер, однако со-

держат каловые комки и неприятно пахнут. Нали-
чие значительного количества слизи, зеленое
окрашивание, иногда — примесь крови при уме-
ренной частоте испражнений отличают стул этих
больных от проявлений кишечного синдрома при
ротавирусной инфекции.

Однако в каждом конкретном случае при ус-

тановлении диагноза требуются результаты лабо-
раторных исследований.

Лечение. Такие анатомо-физиологические

особенности ребенка, как преобладание объема
внеклеточной жидкости над внутриклеточной,
развитая сосудистая сеть желудочно-кишечного
тракта, сниженная концентрационная способность
почек, обусловливают быстрое выведение жидко-
сти из организма при патологических состояниях.
Все это в первую очередь имеет значение при
ротавирусной инфекции, при которой потеря жид-
кости возникает быстро и может привести к рез-
кому обезвоживанию. Поэтому основной задачей
терапии больных ротавирусной инфекцией явля-
ется компенсация потери жидкости и восстанов-
ление электролитного баланса. Недостаточно ак-

тивные мероприятия по ликвидации обезвожива-

ния являются одной из главных причин летально-
сти при ротавирусной инфекции.

К значительным достижениям терапии острых

кишечных инфекций последних лет относят раз-

работку метода оральной регидратации с исполь-
зованием раствора с оптимальным содержанием
электролитов и глюкозы. При оральном введении
раствора его всасывание в тонкой кишке происхо-
дит даже при наличии резко выраженной диареи.
В стандартной формуле раствора, предложенного
экспертами ВОЗ, к литру воды добавляют пова-
ренной соли — 3-5 г, питьевой соды — 2,5 г,
хлорида калия — 1,5 г и глюкозы — 20 г. При
отсутствии стандартных дозированных порошков
эта пропись может назначаться участковым вра-
чом детской поликлиники. Отечественный препа-
рат подобного состава носит название глюкосо-

лан. Для детской практики в ближайшее время
будет выпущен коммерческий препарат с не-
сколько иным, более рациональным содержанием
ингредиентов. Натрия хлорида — 3,5 г, калия
хлорида — 2,5 г, натрия цитрата — 2,6 г и глюко-
зы — 20 г. Заслуживает одобрения по качеству,

удобству в применении, продолжительному сроку
действия регидрон (изготовленный в Финляндии)
— дозированный порошок, отличающийся мень-
шим содержанием глюкозы (10 г). Включение во
все глюкозо-элекгролитные смеси калия, натрия и
хлоридов обусловлено необходимостью их воз-
мещения в связи с потерями, возникающими при
рвоте и поносе. Глюкоза оказывает влияние на
абсорбцию солей и воды, ускоряя их всасывание в
кишке.

Во избежание гипернатриемии, легко возни-

кающей у детей раннего возраста, при назначении
растворов, содержащих натрий, ряд исследовате-
лей предлагают, вместо 90 ммоль/л, вводить 60
или даже 48 ммоль/л натрия. На практике это

достигается назначением раствора "Детский Ле-

карь" или одновременным применением глюкозо-
солевого раствора и обычной кипяченой воды. По
инструктивным материалам ВОЗ, осложнений не
наблюдали при введении всех указанных раство-

ров с различным содержанием натрия. Проведено
сравнение эффективности электролитных раство-
ров, содержащих глюкозу и сахарозу. Обнаруже-
но, что растворы с глюкозой более эффективны,
чем при включении в них сахарозы.

Имеется предложение заменить глюкозу на

мед. Основанием для такой рекомендации служит
наличие бактерицидных свойств у меда в отноше-
нии многих грамотрицательных микроорганиз-
мов. Мед также является ценным источником
глюкозы и фруктозы. Добавление 50 г меда соот-
ветствует содержанию глюкозы (ПО ммоль/л) в
стандартном растворе. При бактериальной этио-
логии диареи применение меда способствовало

достоверному укорочению диарейного синдрома,
а при небактериальной диарее сроки были равны-
ми. Однако никогда не возникала гипернатрие-
мия, что связано с более быстрым транспортом
натрия, осуществляемым фруктозой. Отсутствие у
детей побочных реакций на мед позволило реко-
мендовать его использование в проведении
оральной регидратации. Однако следует учиты-
вать, что мед может быть применен только у
больных, не имеющих аллергических проявлений
на этот продукт, а также с большой осторожно-
стью у детей, имеющих указания на какие-либо
аллергические реакции на другие пищевые ингре-

460

диенты. Большинству больных ротавирусным

гастроэнтеритом показана оральная регидратация.

Ранние сроки ее назначения способствуют сокра-

щению показаний для внутривенного вливания
жидкости. Парентеральная регидратация ограни-
чивается определенными показаниями: при тяже-
лом эксикозе П-Ш степени с гиповолемическим
шоком, инфекционно-токсическом шоке, выра-
женных расстройствах гемодинамики, олигурии,
анурии и отсутствии эффекта от предшествующей
оральной регидратации, проводимой в течение 6-
24-36 часов. Инфузионная терапия проводится в
соответствии с имеющимися указаниями. В состав
вводимой жидкости, наряду с глюкозо-солевыми

растворами, обязательно включают коллоидные
препараты. Соблюдение этой рекомендации осо-
бенно важно для детей первых лет жизни.

Препараты-сорбенты, применяемые для лече-

ния больных кишечными инфекциями, при рота-
вирусном гастроэнтерите не показаны (например
назначение энтеродеза), поскольку они способст-
вуют выведению жидкости из организма. Воз-
можно ограниченное их использование в случаях
сочетанного течения ротавирусной инфекции с
гнойно-воспалительными заболеваниями, пище-
выми токсико-инфекциями (смекта).

Питание больных детей начинается после 4-6

часового периода оральной регидратации. Если
ребенок находится на грудном вскармливании,
назначаются молочно-кислые смеси в уменьшен-
ном объеме и с укороченным интервалом между
кормлениями. При тяжелых проявлениях ротави-
русной инфекции смеси можно развести рисовым
отваром или водой. Объем питания увеличивают
быстрее у детей на естественном вскармливании.
С третьего дня можно добавлять творог, затем
каши. В зависимости от возраста, степени тяжести
болезни и течения питание восстанавливается к 4-
6 дню. Однако все время болезни ребенку не сле-
дует давать сладкие блюда, стараться избегать
избытка углеводов. Питание детей должно быть
калорийным, адекватным, легко усвояемым. Де-
тям, не получавшим до заболевания твердых и
полутвердых продуктов, во время болезни их не
назначают. Больных, потерявших аппетит, или
имевших исходное состояние гипотрофии, можно
кормить более часто, с меньшими интервалами,
добавив еще одно кормление в течение 1-2 не-
дель. Можно рекомендовать добавление энпита в
количестве 25-50-100 мл в 2-3 приема в сутки.

Более осторожный подход к питанию нужен

для детей, имеющих склонность к формированию
синдрома мальабсорбции.

Общепризнанно, что антимикробные препа-

раты для лечения больных ротавирусным гастро-
энтеритом не показаны. Наш опыт свидетельству-
ет о лучших результатах лечения при тяжелых
формах болезни у детей без назначения антибак-
териальных средств. У больных, леченных анти-
бактериальными препаратами, нарастали призна-

ки обезвоживания, наблюдались рецидивы ухуд-
шения стула, значительно дольше сохранялся
водянистый характер испражнений. Показанием

для назначения антибиотиков при ротавирусном

гастроэнтерите является присоединение бактери-
альных осложнений и развитие бактериемии у

ребенка раннего возраста.

Применение медикаментов, оказывающих

противодиарейное действие при ротавирусной
инфекции, имеет второстепенное значение. Перо-
ральные сорбенты, типа каолина, пектина, акти-
вированного угля, субкарбоната висмута, оказа-
лись неэффективными. Опиаты и опиатоподобные
вещества, хотя и могут замедлять кишечную пе-
ристальтику, но уменьшают выведение ротавиру-
сов и обладают опасными побочными реакциями,
в силу которых их использование у детей нецеле-
сообразно.

В предшествующие годы при водянистых

диареях с переменным успехом применяли синте-
тические антидиарейные средства — дифенокси-
лат (реасек), холестирамин.

Дальнейшие научные исследования в этом на-

правлении связаны с внедрением лоперамида или
известного в нашей стране венгерского препарата
имодиум. Об эффективности последнего имеются
многочисленные сообщения зарубежных исследо-
вателей и единичные — отечественных авторов. В
большинстве работ сообщается о его положитель-
ном эффекте способствующем нормализации
стула у 78-92% больных диареей. С нашей точки
зрения, имодиум может быть включен в терапию

детей раннего возраста, больных тяжелой формой
ротавирусной инфекции, с целью уменьшения

катастрофически нарастающих потерь жидкости и
электролитов. Однако, учитывая возможность
развития нежелательных побочных реакций (на-

растание интоксикации, парез кишечника), препа-
рат следует назначать в небольших дозах в тече-

ние короткого срока: по 1/4-1/2 капсулы не более
2-3 раз в сутки в течение 1-2 дней. Имея в виду не

достижение полного эффекта — нормализацию
стула и выздоровление, а только лишь сокраще-

ние частоты дефекаций и уменьшение чрезмерных
потерь жидкости и электролитов из организма, со-

четая прием имодиума с активной регидратацией.

461

При лечении больных ротавирусной инфекци-

ей, особенно тяжелой формой, целесообразно
назначение в ранние сроки болезни биологиче-
ских препаратов: низколактозного биофруктолак-
та, ацилакта, линекса, лактобактерина, а также
бифидумбактерина. Препараты, содержащие лак-
тобактерии, по-видимому, компенсируют имею-
щийся их дефицит. О положительном влиянии

такого рода препаратов свидетельствуют более
ранние сроки нормализации стула и восстановле-
ние содержания аэробной и анаэробной микро-
флоры фекалий.

Необходимость применения других медика-

ментов единодушно отрицается. Не показано при-
менение стимулирующих средств, типа адренали-
на, при шоковом состоянии. Имеется в виду, что
при тяжелой форме ротавирусной инфекции шок
возникает при резко выраженной дегидратации
вследствие гиповолемии, и для ее устранения
необходимо проведение срочной инфузионной
регидратации. Отношение к использованию сла-
бительных средств — отрицательное, поскольку
они усиливают дегидратацию.

Этиотропные противовирусные химиопрепа-

раты для лечения больных ротавирусной инфек-

цией отсутствуют. Но с этой целью с большим

успехом применяют противоротавирусный имму-
ноглобулин.

Профилактика. Профилактика ротавирусной

инфекции включает комплекс общеизвестных
противоэпидемических мероприятий, принятых в
отношении всей группы острых кишечных инфек-
ций с фекально-оральным путем инфицирования.
В первую очередь сюда включают: рациональное

питание, централизованное водоснабжение, кана-

лизацию, повышение уровня санитарно-гигие-
нического воспитания населения.

Преимущественная заболеваемость детей пер-

вых двух лет жизни, выраженная зимняя сезон-
ность, массовые территориальные подъемы забо-
леваемости гастроэнтеритами — черты, свойст-
венные ротавирусной инфекции и требующие
выполнения дополнительных мероприятий: уси-
ления пропаганды естественного вскармливания,

раннего назначения детям с водянистой диареей
оральной регидратационной терапии, своевремен-
ной госпитализации больных из групп риска.

Для предупреждения внутрибольничного ин-

фицирования обязательно поэтапное одномомент-
ное размещение больных в полубоксы или боксы.
Для снижения массовой циркуляции ротавирусов
в помещении и разрыва цепи передачи инфекции
проводится регулярное проветривание палат,
влажная уборка полов и предметов обихода, чет-
кое закрепление персонала за отдельными пала-

тами, использование контролируемых дезсредств.

Имеется несколько предложений для проведе-

ния вакцинации. Одно из направлений — приме-
нение живой вакцины. В качестве вакцинального
штамма используют вирус, вызывающий ротави-
русную диарею у телят. Наличие общего для мно-
гих ротавирусов группового антигена делает целе-
сообразным продолжение разработок в этом на-
правлении. Даже в Европейских государствах, где

ущерб от этой инфекции гораздо меньше, чем в
развивающихся странах, поиски активизируются.

Перспективным следует признать направле-

ние, основанное на индуцировании местного им-
мунитета в кишечнике. В его основе лежит выра-
ботка защитного секреторного иммуноглобулина
А и передача пассивных секреторных антител. С
этой целью используют молозиво иммунизиро-
ванных животных и титрованные серии иммуног-
лобулина человека.

ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА

В настоящее время термином "дисбактериоз

кишечника" определяется изменение количест-
венного и качественного состава кишечной мик-

рофлоры, ведущее к нарушению ее основных

функций и появлению определенного набора кли-
нических симптомов.

Термин "дисбактериоз кишечника" был введен

A.Nissle, который в 1916 году предложил его использо-
вать для обозначения такого состояния микрофлоры
кишечника, когда наряду с так называемыми "полно-

ценными" видами кишечной палочки, обладающими

сильным антагонистическим действием, существуют и
"неполноценные" виды, у которых эти свойства выра-
жены слабо.

Дальнейшие микробиологические исследования

постепенно расширяли понятие дисбактериоза. Спустя
40 лет термин "дисбактериоз" уже включал в себя глу-
бокие изменения всей нормальной кишечной микро-
флоры: уменьшение общего количества типичных ки-
шечных палочек, понижение их антагонистической и
ферментативной активности, появление лактозонега-

462