Инфекционные болезни у детей - часть 113

щей О-сывороткой позволяет получить ответ по
наличию агглютинации уже через 5-10 минут. В
реакции макроагглютинации положительный
ответ получают через 1-2 часа.

Метод Полева-Ермольевой: выделения от

больных сеют в три пробирки (в 1-ой — 1% пеп-
тонная вода, во 2-ой — 1% пептонная вода и агг-
лютинирующая холерная О-сыворотка, в 3-ей —

1% пептонная вода с 0,5% растворимого крахма-

ла) Через 3-4 часа инкубации во 2-ой пробирке,
при наличии холерных вибрионов, происходит
агглютинация, в 3-ей пробирке происходит раз-
ложение крахмала и при добавлении раствора
Люголя через 6 часов не выявляется синее окра-
шивание.

Серологические методы исследования, на-

правленные на обнаружение специфических анти-

тел в крови, являются дополнительными и дают

возможность выявить переболевших, а также
судить о напряженности иммунитета у вакцини-

рованных. В практической работе чаще всего
используют реакцию агглютинации, реакцию
обнаружения вибриоцидных антител, а также
люминесцентно-серологический метод и реакцию
адсорбции фага (РАФ). Перспективен также ме-
тод энзим-меченых антител.

Дифференциальный диагноз. Холеру у де-

тей приходится дифференцировать от эшерихиоз-
ной инфекции, сальмонеллеза, ротавирусной ин-
фекции, а также от отравления грибами, химиче-
скими ядами.

Эшерихиозы (энтеропатогенный и энтероток-

сигенный) характеризуются лихорадкой, посте-
пенным развитием токсикоза с эксикозом, дли-
тельно сохраняющимся каловым характером сту-
ла.

Сальмонеллез отличают от холеры длительная

лихорадка, боли в животе, зловонный запах, ка-
ловый характер и наличие патологических приме-
сей в стуле.

Ротавирусная инфекция встречается в виде

эпидемических вспышек и преимущественно в
зимний период. Заболевание, в отличие от холе-
ры, в типичных случаях начинается со рвоты, а
затем присоединяется энтерит. Имеет место уме-
ренное вздутие живота, урчание по ходу тонкого
кишечника, испражнения бывают водянистые,
нередко — пенистые, но не такие обильные, как
при холере. Симптомы обезвоживания нарастают
медленнее и не столь выражены.

Отравления грибами (бледная поганка, мухо-

мор и др.) сопровождаются, помимо профузной
диареи и рвоты, сильными болями в животе, тош-

нотой, сильной жаждой, головной болью, судоро-
гами в икроножных мышцах, акроцианозом, уве-
личением размеров печени и развитием желтухи
(бледная поганка), обильным потоотделением и
слюноотделением, спутанностью сознания, воз-
буждением, бредом, галлюцинациями, коматоз-
ным состоянием (при отравлении мухомором).

При отравлении химическими ядами (мышья-

ковые соединения) профузная диарея и рвота
сопровождаются сильными болями в животе,

судорогами в икроножных мышцах, а в тяжелых
случаях — падением сердечной деятельности,
тоническими и клоническими судорогами. При
отравлении клещевиной (рицин) развивается сим-
птомокомплекс, напоминающий холерный алгид.

Нередко холеру приходится дифференциро-

вать от кишечных инфекций, вызванных нехолер-
ными вибрионами (НАГ-вибрионами, галофиль-
ными и светящимися вибрионами). Токсономиче-

ское положение НАГ-вибрионов (неагглютиниру-
ющихся холерными сыворотками вибрионов) до
сих пор не определено, поэтому в 1981 году ВОЗ
предложила обозначать их как холерные вибрио-
ны не "01" группы. На территории бывшего СССР
выявлено 58 серологических вариантов НАГ-
вибрионов, а удельный вес их в сумме ОКИ со-
ставляет на различных территориях (Украина,

Молдавия, Узбекистан, Ростовская область) в
разные годы от 0,39% до 1,3% (Воронежская Л.Г.
и др., 1985).

Заболевания и вибрионосительство, вызван-

ные НАГ-вибрионами, носят выраженный сезон-
ный характер (июнь-август) и встречаются как в
виде спорадических случаев, так и эпидемических
вспышек. Заражение происходит чаще всего пи-

щевым путем, реже — водным и контактно-
бытовым. Болеют преимущественно дети школь-
ного возраста и дети посещающие детские орга-
низованные коллективы. НАГ-вибрионы широко

распространены в природе. Одни из них являются
постоянными обитателями водоемов, другие
представляют собой, по-видимому, измененные
варианты холерных вибрионов.

В большинстве случаев НАГ-вибрионы вызы-

вают легкие формы кишечной инфекции. Инкуба-
ционный период колеблется от 3 до 30 часов и

более. Заболевание начинается остро. Начальные
проявления болезни — частый жидкий стул и
рвота, умеренные, а иногда и сильные, боли в
животе. Температура тела чаще всего не повыша-
ется. Испражнения имеют энтеритный характер с

частотой стула от 3-5 раз до 10 и более в сутки.
Выраженного обезвоживания не развивается, но в

451

ряде случаев заболевание может протекать по

типу холерного алгида, что значительно затрудня-
ет проведение дифференциальной диагностики с
холерой.

Острые кишечные инфекции, вызванные га-

лофильными (парагемолитическими) вибрионами,

иногда по клиническим проявлениям напоминают
холеру. Впервые парагемолитические вибрионы
были выделены в 1950 году в Японии во время
большой вспышки пищевых отравлений, связан-
ных с употреблением соленых сардин. Основное
отличие этих вибрионов — галофилия, то есть
способность к размножению и устойчивость к
высоким концентрациям хлористого натрия (7-9%

раствор), поэтому их называют еще "морскими

вибрионами". Обитая в прибрежных морских во-

дах (в том числе в Черном, Азовском, Каспий-
ском морях) они инфицируют продукты моря,
используемые в питании (рыба, моллюски, кре-
ветки). Реже инфицирование пищевых продуктов
происходит в процессе их приготовления и соле-
ния (соленые огурцы, капуста и т.п.). Исследова-
ния, проведенные в нашей стране, показали, что
обсемененность рыбы и крабов галофильными
вибрионами составляет 17,5% (Ю.И.Григорьев,
Ю.П.Пивоваров и др., 1976), а в городах, распо-
ложенных на побережье Черного и Азовского
морей, в отдельные месяцы года высеваемость их
у больных с ОКИ достигала 7,7-10,3% (Либенсон
А.Е. и др., 1985).

Заболевания носят выраженный сезонный ха-

рактер (летне-осенний), могут протекать в виде
спорадических случаев, семейных очагов и эпи-
демических вспышек. В большинстве случаев
посредником при передаче инфекции является
пища из продуктов моря (до 64%), реже — соле-
ные овощи или тесный контакт с морской водой.

Кишечные инфекции, вызванные галофиль-

ными вибрионами, протекают чаще всего по типу
гастроэнтерита, реже встречаются дизентерие- и
холероподобные формы. Начало заболевания
острое, после короткого инкубационного периода
(6-12 часов). Начальные проявления заболевания:

сильные спастические боли в животе, тошнота,
рвота и энтеритный характер стула (обильный, во-
дянистый, иногда с примесью крови) до 5-10 раз в
сутки и более. Одновременно повышается темпе-
ратура тела до высоких значений (до 38-39°С) с

ознобом. Больные жалуются на резкую слабость,
головную боль, отмечается холодный липкий пот.
В ряде случаев состояние быстро ухудшается,
нарастают симптомы токсикоза и эксикоза и через
несколько часов может наступить летальный ис-

ход. Однако в большинстве случаев заболевание
протекает благоприятно, и через 3-5 дней насту-
пает улучшение в состоянии больного и нормали-
зуется частота и характер стула.

Острые кишечные инфекции, обусловленные

светящимися вибрионами, по клинико-эпиде-
миологической характеристике сходны с кишеч-
ными инфекциями, вызванными НАГ-вибри-
онами. Они имеют также широкое распростране-
ние на территории нашей страны.

Лечение. Лечение холеры у детей должно

быть направлено в первую очередь на возмещение
существующего дефицита массы тела, коррекцию
продолжающихся потерь воды и электролитов со
стулом, рвотой и дыханием. Регидратационная
терапия при холере строится на тех же принци-
пах, что и при лечении других кишечных инфек-
ций, протекающих с обезвоживанием.

Для проведения оральной регидратации при

лечении холеры также используют глюкозо-соле-
вые растворы (регидрон, "Детский Лекарь", глю-
косолан), а для парентеральной — "квартасоль" и

"трисоль". Растворы для орального использования

готовятся перед употреблением, а для внутривен-
ного введения подогреваются до 37-38°С. Объем
жидкости для оральной регидратации (при экси-
козе 1-2-й степени) рассчитывается общеприня-

тым методом. При этом очень важно организовать
точный учет всех потерь воды и электролитов, что
достигается сбором испражнений и рвотных масс,
а также взвешиванием ребенка каждые 4 часа.

При неэффективности или невозможности

проведения оральной регидратации (тяжелые
формы обезвоживания с признаками гиповолеми-
ческого шока, длительная олигурия и анурия с
неукротимой рвотой, нарушение всасывания глю-
козы в желудочно-кишечном тракте) показано
внутривенное капельное введение жидкости (рас-

творов "квартасоль" или "трисоль"). У детей ран-
него возраста в 1-й час регидратации необходимо
ввести не менее 40-50% исходного дефицита жид-
кости, что при эксикозе 3-й степени не превышает

1-1,5 литра. В дальнейшем регидратация прово-

дится более медленно, со скоростью 10-20 мл/кг

массы тела в течение 7-8 часов. Детям 3-4 лет

жизни регидратация может быть проведена более
интенсивно и скорость вливания в первый час
может достигать 80 мл/кг массы тела ребенка. По
окончании 1-го этапа регидратации ребенок дол-
жен быть повторно взвешен и, если регидратация
проведена правильно, масса ребенка достигает
первоначальной, но не должна превышать ее бо-
лее, чем на 10%.

452

Общий суточный объем жидкости, необходи-

мый для проведения регидратационной терапии (в
том числе и внутривенной), рассчитывается (как и
при других ОКИ) по таблицам или формулам. У
детей раннего возраста при расчете необходимого
количества жидкости нельзя использовать показа-
тель относительной плотности плазмы, вследствие
большого внеклеточного объема жидкости.

Коррекция продолжающихся потерь жидкости

проводится с учетом количества испражнений,
рвотных масс и мочи, а также путем взвешивания
ребенка каждые 4 часа. Эксперты ВОЗ рекомен-
дуют при водянистых диареях объем продол-
жающихся потерь (на 2-м этапе регидратацион-
ной терапии) определять из расчета: 10 мл жидко-
сти на 1 кг массы тела ребенка на каждый водя-
нистый стул (с коррекцией каждые 6 часов).
Пользоваться обобщенными цифрами или табли-
цами у детей раннего возраста нежелательно, так
как точно измерить количество теряемой жидко-
сти с кожными покровами, с дыханием, с учетом

температуры тела и т.д. не представляется воз-
можным по причине их широкого диапазона для
различных климатических условий, сопутствую-
щей патологии и других факторов.

Помимо регидратационной терапии проводит-

ся коррекция электролитов, КОС и посиндромная
терапия.

Питание детей при холере не отличается от

такового при кишечных инфекциях, протекающих
с синдромом гастроэнтерита. Ребенок получает
физиологическую для возраста пищу, дробно,
малыми порциями (не менее 50% от нормы), вод-
но-чайная пауза назначается только при неукро-
тимой рвоте.

При выявлении или подозрении на холеру

врач (или другой медицинский работник) обязан:
определить массу тела больного и степень дегид-
ратации, рассчитать по формуле (или таблице)
нужные количества глюкозо-солевых растворов
(регидрона, глюкосолана) на 1-й этап регидрата-
ции и немедленно приступить к ее осуществле-
нию. При массовом поступлении больных объем
регидратационной терапии можно определить на
основании специальных таблиц с учетом исходно-
го веса больного и степени обезвоживания. Далее
заполняется простейшая регидратационная карта,
в которой фиксируется: краткие сведения о боль-
ном (Ф.И.О., возраст, дата и время начала регид-

ратации, масса больного), степень обезвоживания
в процентах, потери жидкости со стулом, характер
регидратации и др. Больной холерой (или при

подозрении на холеру) изолируется и госпитали-

зируется эвакобригадой в специально оборудо-
ванные отделения или мелцеровский бокс.

В последние годы около 95% больных холе-

рой могут быть вылечены введением жидкости
только через рот и лишь 5% больных нуждаются в
инфузионной регидратационной терапии. Лечение
тяжелых форм холеры проводится в два этапа: 1-й
этап — первичная регидратация — проводится
внутривенно, 2-й этап — поддерживающая регид-
ратационная терапия — осуществляется оральным
путем. В объем регидратационной терапии у детей
раннего возраста включается и питание ребенка.

В качестве этиотропной терапии при холере

используют тетрациклин, левомицетин, невигра-
мон, фуразолидон, лидаприм в возрастных дози-

ровках 5-дневным курсом. Высокоэффективным
при лечении холеры оказался новый препарат
эрцефурил (нифуроксазид) из группы нитрофура-
нов (100% чувствительность вибриона). Выпуска-
ется в капсулах по 100 мг и суспензии в 90 мл
сиропа. Назначается детям раннего возраста по 2-
3 мерных ложки суспензии в день, детям старше-
го возраста — по 1 ложке 3 раза в день (или по 1
капсуле 3-4 раза в день). Детям школьного воз-
раста — по 2 капсулы 3-4 раза в день. Курс лече-
ния — 5-7 дней. Препарат не всасывается в желу-
дочно-кишечном тракте.

Прогноз. При своевременной диагностике и

рано начатой адекватной регидратационной тера-
пии прогноз в большинстве случаев благоприят-
ный — очень быстро наступает улучшение в со-
стоянии больного и выздоровление. При тяжелых
формах холеры и декомпенсированном обезвожи-
вании, особенно у детей раннего возраста и ново-
рожденных, несмотря на своевременную и адек-
ватную терапию, может наступить летальный
исход уже в начальном периоде заболевания.
Причиной летального исхода может быть и на-
слоение вторичной бактериальной инфекции (ча-
ще всего — пневмонии).

Профилактика. В основе профилактики хо-

леры лежит система мероприятий, направленных
на предупреждение заноса инфекции из эндемич-
ных очагов. Большое значение имеет выявление
больных и вибриононосителей, их своевременная
изоляция и санация от возбудителя, а также ком-
плекс мероприятий, направленных на локализа-
цию и ликвидацию очага инфекции с системой
карантинных мероприятий, включающих изоля-
цию и обследование лиц, контактировавших с
больным, провизорную госпитализацию всех
страдающих диарейными заболеваниями в очаге
инфекции.

453

Переболевших холерой выписывают из ста-

ционара при полном клиническом выздоровлении
и обязательном 3-кратном отрицательном резуль-

тате бактериологических исследований испражне-
ний на вибриононосительство, проведенных не
ранее 24-36 часов по окончании антибактериаль-
ной терапии, в течение 3 дней. Первый забор
биоматериала проводят после дачи солевого сла-
бительного (сульфат магния). Вибриононосители,

как и больные холерой, получают один из анти-
бактериальных препаратов (тетрациклин, эрцефу-

рил и др.) в течение 5 дней.

Для создания активного иммунитета по эпи-

дпоказаниям детей старше 7 лет прививают холе-
роген-анатоксином подкожно, однократно. После-
прививочный иммунитет у части людей наступает
не ранее 20-го дня с момента проведения привив-
ки и имеет продолжительность, в среднем, 5-6
месяцев. Проведение массовой иммунизации на-
селения требует больших экономических затрат, в
то время как эффективность ее низка. Поэтому
более эффективными мерами по локализации и
ликвидации очага холеры является комплекс про-
тивоэпидемических мероприятий.

РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Ротавирусная инфекция — острое заразное

заболевание человека и животных, вызываемое
ротавирусами, относится к группе кишечных ин-
фекций, характеризующееся поражением желу-

дочно-кишечного тракта по типу гастроэнтерита.

Этиология. Предшествующие многолетние

исследования подготовили открытие ротавирусов,
вызывающих диарею у человека. Первые находки
вируса связывают с именем австралийской иссле-

довательницы Р. Бишоп и ее коллег. В 1973 г. им
удалось обнаружить вирусные частицы в срезе
эпителиальных клеток двенадцатиперстной кишки
у ребенка, больного гастроэнтеритом. В 1979 г.

группой экспертов ВОЗ утвержден термин "рота-
вирусы". В основу названия положено морфоло-
гическое сходство вирусов с колесом (от латин-
ского rota — колесо). Исследования последнего
десятилетия подтвердили этиологическое значе-
ние ротавирусов как причины детских поносов.

В настоящее время ротавирусы рассматрива-

ются как новый род в семействе реовириде, в
который, кроме них, еще включены 5 различных
родов (реовирусы, орбивирусы, фитовирусы, фид-
живирусы и большая группа цитопатогенных
агентов, еще пока не получившая название). В род
ротавирусов включены сходные по морфологии и
антигенной структуре вирусы, вызывающие забо-
левания не только у человека, но и у животных, в
том числе — у птиц. Большинство исследователей
полагают, что ротавирусы животных не вызывают
заболеваний у человека, тогда как ротавирусы
человека обусловливают у животных инфекцию с
типичными проявлениями.

Все ротавирусы человека и животных по на-

личию типоспецифического антигена делятся на
пять групп: А, В, С, D, Е. Самая многочисленная

— группа А, к ней относится большинство рота-
вирусов человека. Внутри группы А существуют
подгруппы и серотипы. По антигену ротавирусы
делятся на две подгруппы (I и II). Подгруппа II
включает до 70-80% штаммов, остальные отнесе-
ны к подгруппе I. Арабскими цифрами обознача-
ется серотип, а римскими — подгруппа. Подгруп-
пы и серотипы различных ротавирусов могут
циркулировать одновременно или последователь-
но в разные годы. В качестве квалификационного

диагностического признака используют электро-

форетипирование, проводимое с помощью реак-
ции электрофореза в геле. Определение электро-
форетипа способствует частичной систематизации

ротавирусов, хотя по электрофоретипу и нельзя
судить о генетическом родстве или различии

штаммов. Метод дает ценную в эпидемиологиче-
ском отношении информацию и позволяет про-
следить циркуляцию штамма в природе. В на-

стоящее время известно о циркуляции 50 элек-
трофоретипов. Ряд электрофоретипов имеет об-
щие антигенные детерминанты, что обусловлива-
ет перекрестную иммунную защиту. Знания о
ротавирусных антигенных белках пока еще не
полны и классификация ротавирусов не заверше-
на. Периодически появляются сообщения о новых
штаммах, не всегда укладывающихся в ранее
имеющиеся описания.

Широкая циркуляция ротавирусов среди лю-

дей и животных подобна циркуляции вирусов
гриппа и позволяет предположить, что ротавиру-
сы животных могут быть источником формирова-
ния новых серотипов, патогенных для человека.
Вследствие сегментарного строения возможен
феномен генетической рекомбинации (пересорти-
ровки генов).

454