Инфекционные болезни у детей - часть 111

основное значение имеет лабораторное исследо-
вание — гемокультура, копрокультура, урино-
биликультура, а также серологические исследова-
ния на обнаружение в крови специфических анти-

тел. Реакция Видаля у большинства больных —
отрицательная или имеет очень низкие титры.
Более достоверные результаты дает ΡΗΓΑ.

Выраженность и частота желудочно-кишеч-

ных форм при паратифе В сближает его по кли-
ническим проявлениям с сальмонеллезом, вызы-
ваемым сероваром "ява", однако лабораторная
идентификация этих сальмонелл нередко затруд-
нена из-за близости антигенных свойств. Диффе-

ренциальная диагностика паратифа В с сальмо-
неллезом "ява" стала проводиться лишь в послед-
ние годы, поэтому не исключено, что при некото-
рых вспышках заболеваний, описанных ранее как
паратиф В, в действительности возбудителем
инфекции могла быть сальмонелла "ява", источ-
ником заражения при которой являются исключи-
тельно животные.

Лечение и профилактика паратифов А, В и

С такие же, как и при брюшном тифе.

ХОЛЕРА

Холера — острая кишечная инфекция, вызы-

ваемая холерными вибрионами, характеризую-
щаяся гастроэнтеритическими проявлениями с
быстрым обезвоживанием организма вследствие
потери воды и электролитов с рвотными массами
и жидким стулом.

Особая тяжесть заболевания, контагиозность,

высокая смертность, способность к эпидемиче-
скому и даже пандемическому распространению
послужили основанием для включения холеры в
группу особо опасных карантинных инфекций.

Заболевания холерой известны с глубокой древно-

сти. Природным очагом холеры были и остаются Ин-
дия и Бангладеш, откуда холера распространялась на
многие страны и континенты и уносила миллионы
человеческих жизней. Начиная с 1817 года в мире
зарегистрировано шесть пандемий холеры, вызванных
классическим биоваром вибриона холеры, который
впервые был выделен в 1854 году итальянским патоло-
гом Ф.Пачини из кишечника людей, погибших от
холеры во Флоренции. В чистой культуре этот возбу-
дитель был выделен в 1883 году Р.Кохом, который
изучил и описал его свойства. Все пандемии холеры
начинались с Индии, а в Россию проникали, в основ-
ном, через страны, прилегающие к южным границам
нашей страны (Сирия, Иран, Афганистан, Турция и
др.), а также из стран Западной Европы.

Седьмая пандемия холеры, в отличие от предыду-

щих, была вызвана холерным вибрионом Эль-Тор, ко-
торый впервые был выделен в 1906 году Готшлихом из
содержимого кишечника паломников на карантинной
станции Эль-Тор в Египте и долгое время считался не-
патогенным. Первая эпидемическая вспышка холеры
Эль-Тор была зарегистрирована в 1937 году на о. Су-

лавеси в Индонезии. Повторная эпидемическая вспыш-
ка холеры Эль-Тор в 1957 году на этом же острове
фактически явилась началом 7-й пандемии холеры,
которая к 1961 году охватила многие страны мира и
продолжается до настоящего времени. На территории
бьшшего СССР холера Эль-Тор проникла в 1965 году в

Каракалпакию и Хорезмскую область Узбекистана, а
затем в 1970 году — в Одессу, Астрахань и Керчь.
Отдельные вспышки и локальные очаги холеры на
территории нашей страны продолжают регистриро-
ваться до настоящего времени. В 1992-1993 гг отмечен
новый подъем заболеваемости холерой Эль-Тор на

территории Российской Федерации (Дагестан, Калмы-
кия, Ростовская область и др.). Неблагополучная эпи-
дстуация по холере сохраняется в Европе, странах
Азии, Африки и Латинской Америки. Почти все забо-
левания холерой, регистрируемые в мире, в том числе
и в эндемичных очагах классической холеры, вызыва-
ются биоваром холерного вибриона Эль-Тор.

Этиология. Возбудитель классической холе-

ры (биовар вибрио холера) и холеры Эль-Тор

(биовар вибрио холера эльтор) по морфологиче-
ским, культуральным и биохимическим свойствам

не отличаются друг от друга. Это грамотрицатель-
ные, изогнутые или прямые полиморфные палоч-
ки с длинным жгутиком, обеспечивающим их ак-

тивную подвижность. Они факультативные ана-
эробы, спор и капсул не образуют, хорошо растут
на обычных питательных средах (особенно хоро-
шо — в мясо-пептонном бульоне и щелочном ага-
ре), образуя уже через 3-4 часа пленку на поверх-
ности жидкой среды. Биовар Эль-Тор отличается
от классического гемолитическими свойствами.

От больных холерой, здоровых вибриононосителей

и объектов внешней среды выделяют холероподобные
вибрионы (мутанты), которые отличаются от холерных
только по соматическому О-антигену и не являются
возбудителями холеры. Они получили название "холе-
роподобные", а позднее — НАГ-вибрионы (неагглю-
тинирующиеся холерными сыворотками вибрионы). На
основании сходства структуры ДНК и общности мно-
гих биологических характеристик они отнесены к виду
вибрион холера. Этот вид разделяется по структуре

соматического О-антигена на серовары — 01, 02, 03,
04..., 060 и более, из которых только представители
серогрупп 01 (биовар холера и биовар эльтор) являют-
ся общепризнанными возбудителями холеры. Осталь-
ные серовары групп 02, 03, 04 и т.д. могут вызывать

443

обычные энтериты и гастроэнтериты, реже — холеро-

подобные заболевания.

По антигенной структуре холерные вибрионы де-

лятся на серологические типы: тип Огава (содержит
антигенную фракцию В), тип Инаба (содержит анти-
генную фракцию С) и тип Гикошима (содержит фрак-
ции В и С). Кроме того, различают еще и 5 основных
фаготипов (I-V). Идентификация холерных вибрионов
осуществляется на основании определения специфиче-
ского соматического термостабильного О-антигена, а
также по чувствительности к холерным фагам, поли-
миксину, способности к гемагглютинации и т.д. Жгу-
тиковый термолабильный Η-антиген одинаков для всех
представителей холерных вибрионов. Соматический
антиген серовара "01" состоит из 7 антигенов, из них
наиболее изучен термостабильный полисахаридный
антиген. Он обладает свойствами эндотоксина, опреде-

ляет серологическую специфичность, а при паренте-
ральном введении вызывает выработку антител, обес-
печивающих антибактериальный иммунитет.

Холерный вибрион продуцирует экзотоксин-

холероген, который получен в чистом виде и
представляет собой белок, состоящий из двух им-
мунологически различающихся фрагментов, и
играет существенную роль в механизме развития
диарейного синдрома ("водянистой" диареи).
Кроме того, в кишечнике человека холерные виб-
рионы продуцируют деструктивные ферменты —
протеазы, муциназы, нейраминидазу и некоторые
другие токсические вещества.

Возбудители холеры размножаются в тонком

кишечнике человека. Однако некоторое время они
способны переживать, а при благоприятных усло-
виях даже размножаться и во внешней среде
(биовар Эль-Тор). Холерные вибрионы высоко-
чувствительны к повышению температуры (при
температуре 56°С они погибают через 30 минут, а
при 100°С — мгновенно), высушиванию, солнеч-
ному свету и дезинфицирующим веществам. При
низких температурах (1-4°С) могут сохраняться 4-
6 недель и долее и даже перезимовать. Холерный
вибрион высокочувствителен к большинству ан-

тибиотиков — тетрациклину, левомицетину, ами-
ногликозидам, рифамгащину, эрцефурилу, полу-
синтетическим пенициллинам. Биовар Эль-Тор, в
отличие от классического биовара, устойчив к
полимиксину.

Эпидемиология. Источником инфекции при

холере является только больной человек или виб-
риононоситель. Больной холерой, выделяющий в
остром периоде заболевания 10

6

-10

9

 высоковиру-

лентных вибрионов с каждым граммом испраж-
нений, наиболее опасен, если необеззараженные
испражнения попадают в открытые водоемы,
используемые для питьевого водоснабжения. Од-

нако наибольшую эпидемиологическую опасность
представляют больные со стертыми формами
заболевания и вибриононосители. Здоровые (тран-
зиторные) вибриононосители в настоящее время
представляют главную опасность завоза холеры в

страны, где она ранее не регистрировалась.
Именно они имеют основное значение в сохране-
нии холерных вибрионов в межэпидемический
период, заражая других и загрязняя открытые
водоемы (Бургасов П.Н., Бароян О.В., 1970).

Во время вспышки холеры в нашей стране в

70-х годах было установлено, что начало вспыш-
ки холеры Эль-Тор происходит на фоне обсеме-
ненности вибрионом открытых водоемов через
канализационные сбросы, которые являются не
местом временного пребывания вибриона (как

считалось раньше), а средой его обитания, раз-
множения и накопления. Ряд исследователей
(Ермольева Э.В. и др., 1964; Махмудов СМ.,

1969 и др.) указывают на возможную роль рыб,

ракообразных, устриц, креветок и других гидро-
бионтов в сохранении вибриона во внешней сре-
де. Однако, вопрос о существовании резервуара
холерной инфекции вне человеческого организма
большинством исследователей решается отрица-
тельно.

Механизм передачи инфекции осуществляет-

ся, главным образом, через внешнюю среду. Наи-
большее значение имеет водный путь инфициро-
вания и, в меньшей степени, пищевой и контакт-
но-бытовой. Больной холерой, при соблюдении
санитарно-гигиенических и противоэпидемиче-
ских мер, не представляет большой опасности.

Водный путь распространения холеры харак-

теризуется взрывным характером, быстрым подъ-
емом заболеваемости в течение нескольких дней.
Заражение человека при водном пути инфициро-
вания чаще всего происходит во время купания
или при употреблении инфицированной воды
открытых водоемов (особенно загрязненных ка-
нализационными сбросами) для питья и других
бытовых нужд, так как в воде открытых водоемов
холерные вибрионы длительно сохраняются, мо-
гут размножаться и накапливаться.

Формирование очагов холеры, как правило,

начинается с тяжелых форм болезни (с развитием
холерного алгида) и на фоне благополучия по
кишечным инфекциям в данной местности.

Так, в 1970 году в одном из городов нашей страны

вспышка холеры началась с появления тяжелых (ал-
гидных) форм заболевания среди новоприбывших на
отдых к морю. При этом имел место очень короткий
(6-8 часов) инкубационный период, а источником забо-

444

левания явилась морская вода у кромки пляжа, в кото-
рую возбудитель попал с ливневыми водами из убор-
ной. Среди пользовавшихся этой уборной бьш местный

житель, больной с легкой формой холеры и лечивший-
ся домашними средствами. Его жена оказалась виб-
рионосителем.

Число заболевших холерой при водных

вспышках определяется степенью загрязнения
водоемов и "широтой" использования сырой во-
ды. Дальнейшее течение эпидемической вспышки
будет исключительно зависеть от эффективности
противоэпидемических мероприятий, направлен-
ных на локализацию и ликвидацию очага инфек-
ции. Так, в приведенном выше примере, запрет на
купание в этом месте пляжа, изоляция больного,
вибриононосителей и контактных лиц, обеззара-
живание содержимого уборной и отрезка канала
до впадения его в море полностью прекратили
заболеваемость и вспышка холеры была ликвиди-
рована за 15 дней (Бургасов П.Н., 1971).

Не менее важное значение при холере имеет и

пищевой путь инфицирования. Заражение может
произойти при употреблении инфицированного
молока, рыбы, креветок, мяса и других продуктов.
Например, эпидемия холеры в 1973 году в Неапо-
ле была связана с употреблением устриц. Что
касается овощей и фруктов, то было установлено,
что даже в эндемических районах по холере не

удается выделить вибрион с поверхности овощей

и фруктов, купленных на базаре. При искусствен-
ном же заражении (при дневной температуре 26-
ЗО°С и рассеянном солнечном свете) овощи и
фрукты, в том числе помидоры и арбузы, были
свободны от вибриона уже через 8 часов. Для

условий жилого помещения, применительно к

мясным и рыбным продуктам, овощам, этот пери-
од удлиняется до 2-5 дней (Бургасов П.Н., 1986).

Контактно-бытовой путь передачи инфекции

возможен в случае пренебрежения санитарно-
гигиеническими нормами и в настоящее время не
имеет решающего значения в распространении
холеры, что связано, в основном, с быстрым вы-
явлением и изоляцией больных и вибриононоси-
телей. Однако, возбудитель может быть занесен
руками в рот или через предметы, окружающие
больного (белье, посуду, игрушки и др.). Мини-
мальная инфицирующая доза возбудителя при
холере составляет 10

й

 микробных тел.

Заболеваемость холерой в странах с умерен-

ным климатом характеризуется, как и при других
ОКИ, выраженной летне-осенней сезонностью
(однако в литературе описаны и зимние вспышки
холеры). В эндемических очагах (Юго-Восточная

Азия) холерой болеют преимущественно дети,
взрослое население, в силу приобретенного имму-
нитета, болеет реже. При вспышках холеры завоз-
ного характера болеют, преимущественно, взрос-
лые и дети старшего возраста (как это было при

вспышке холеры в нашей стране в 1970 г).

Патогенез. Входными воротами инфекции

является только желудочно-кишечный тракт, куда
возбудитель попадает через рот с инфицирован-
ной водой, пищей или с инфицированных рук,

предметов обихода и т.д. Основное место раз-
множения вибриона — тонкий кишечник. Про-
цесс размножения вибриона сопровождается вы-
делением большого количества экзотоксина, от-
ветственного за наиболее характерный для холе-

ры диарейный синдром. Кроме экзотоксина в па-
тогенезе развития заболевания существенную
роль играют и другие токсические субстанции и
ферменты (муциназа, нейраминидаза, протеазы и

ДР·)·

В настоящее время установлено, что под воз-

действием экзотоксина (холерогена) холерных
вибрионов в энтероцитах кишечника происходит
активация аденилатциклазы, индуцирующей в
свою очередь накопление циклического 3-5-адено-
зин-монофосфата (цАМФ), который и вызывает
гиперсекрецию воды и электролитов энтероцита-
ми в просвет кишечника. Не вызывает сомнения и
участие в этом процессе мембранных фосфолипаз
и простагландинов, которые также приводят к
увеличению внутриклеточного содержания
цАМФ. Избыточное выделение воды и солей в
просвет кишечника не сопровождается значитель-
ными нарушениями всасывания электролитов
(особенно натрия), поэтому теряемая организмом
жидкость представляет, в основном (до 90%),
внеклеточную жидкость. Внеклеточная дегидра-
тация сопровождается значительным уменьшени-
ем массы циркулирующей крови (ОЦК), плазмы,
гемоконцентрацией и централизацией кровообра-
щения (перераспределение крови во внутренние
органы, крупные сосуды и спазм периферических
сосудов). Нарушение микроциркуляции и неэф-
фективность органного кровотока усиливают ги-
поксию тканей, приводят к нарушению процессов
свертывания крови, развитию метаболического
ацидоза и др. Таким образом, дегидратация при
холере является ведущим звеном патогенеза забо-
левания. Другие механизмы (интоксикация, раз-
витие острой почечной недостаточности, шоковых
состояний и т.д.) имеют второстепенное значение
и являются уже результатом декомпенсированно-
го обезвоживания.

445

Существенную роль в патогенезе холеры, по-

мимо обезвоживания, имеет потеря электролитов
с жидким стулом и рвотой и, главным образом,

калия, что является одной из причин нарушения
функции миокарда, поражения почечных каналь-
цев, а также возникновения пареза кишечника.

Гипокалиемия, падение АД и метаболический
ацидоз приводят к развитию острой почечной

недостаточности, которая в прежние годы явля-
лась основной причиной летальных исходов при
холере.

В настоящее время методом аспирационной

биопсии установлено, что холерные вибрионы
размножаются на поверхности микроворсинок
эпителиоцитов, не проникая внутрь клеток эпите-
лия и в подлежащую ткань, так как они не обла-
дают инвазивностью. Колонизация их в тонком
кишечнике происходит без повреждения эпителия
и развития воспалительного процесса. Морфоло-
гически это проявляется мерокриновым выделе-
нием секреторных гранул всеми видами энтеро-
цитов, отторжением разбухающих микроворсинок
вместе с прикрепленными к ним вибрионами, что
способствует очищению поверхности эпителия от
возбудителя, а в клинике проявляется характер-
ным стулом в виде "рисового отвара".

Продолжающийся выраженный диарейный

синдром и частая рвота быстро приводят к разви-
тию токсикоза с эксикозом 2-3 степени с харак-
терными клиническими проявлениями (симптома-
ми гипокалиемии, микроциркуляторными рас-
стройствами, развитием острой почечной и над-
почечниковой недостаточности и др.). Тяжесть
состояния и клинические проявления заболевания
находятся в прямой зависимости от степени обез-
воживания. При быстрой потере массы тела боль-
ного (более 10%) за счет обезвоживания развива-
ется клиническая картина холерного алгида.

До настоящего времени окончательно не изу-

чен вопрос, почему у одних больных возникает
профузная диарея, а у других — вибриононоси-
тельство или легкие, стертые формы болезни.
Возможно, имеет значение состояние биоценоза
кишечника и биохимического состава содержимо-
го пищеварительного тракта, создающие условия,
при которых вибрион не вырабатывает экзотоксин
или действие его нейтрализуется. Однако основ-
ное значение имеет состояние местного и гумо-

рального иммунитета.

Иммунитет при холере относительно стоек,

видоспецифичен, вырабатываются как антибакте-
риальные, так и антитоксические антитела. Им-
мунитет после вакцинации холерогеном непро-

должителен и не предупреждает формирования

вибрионосительства. Эндотоксины холерных виб-

рионов вызывают образование агглютинирующих
вибриоцидных антител. Содержание отдельных
фракций иммуноглобулинов в сыворотке крови
больных холерой значительно повышается в ост-

ром периоде заболевания, а в периоде реконва-

лесценции происходит снижение количества им-
муноглобулинов класса М, увеличение иммуног-
лобулинов класса А и значительный подъем уров-
ня антитоксина. Защитная роль антитоксического
иммунитета от повторных заболеваний холерой

четко доказана в опытах на животных.

Патоморфология. Умершие от холеры резко

обезвожены, черты лица у них заострены, кожа
дряблая, сморщенная, особенно на пальцах рук.
Рано и быстро наступает трупное окоченение,
которое сохраняется в течение 3-4 дней. Верхние
и нижние конечности согнуты и часто труп напо-

минает позу "гладиатора". Нередко после смерти
скелетные мышцы могут сокращаться и расслаб-

ляться в течении часа, что внешне выглядит как
их подергивание.

При вскрытии отсутствует резкий запах, так

как гниение наступает позднее. Желудок и ки-
шечник заполнены большим количеством жидко-
сти, напоминающей "рисовый отвар", без запаха.

При гистологическом исследовании тонкой

кишки выявляется картина серозного или серозно-
геморрагического энтерита с отсутствием призна-
ков воспаления. Энтероциты набухшие, капилля-
ры полнокровны, базальные мембраны резко
отечны. В подслизистом слое капилляры расши-
рены, переполнены кровью, выявляются очаговые
стазы, кровоизлияния. В паренхиматозных и дру-
гих внутренних органах имеют место дистрофи-

ческие и микроциркуляторные нарушения. Мио-
кард дряблый, серого цвета, наблюдается белко-
вая и жировая дистрофия мышечных волокон. В

паренхиме печени — дистрофические изменения,
гиперплазия ретикулоэндотелиальных клеток,
иногда — мелкие очаги некроза. В головном моз-
ге часто обнаруживают венозный застой, дегене-

ративные изменения нервных клеток, диапедез-
ные кровоизлияния. Поражение почек — обяза-
тельный морфологический признак холеры: жи-
ровая и вакуольная дистрофия эпителия извитых
канальцев, иногда — небольшие некрозы эпите-
лия проксимальных канальцев.

Морфологические изменения при холере мо-

гут существенно варьировать в зависимости от
степени обезвоживания, проводимой терапии,
наличия сопутствующих заболеваний и осложне-

446