Инфекционные болезни у детей - часть 112

ний. В настоящее время летальный исход у детей
при холере обычно наступает уже на фоне прово-

димой регидратационной терапии, поэтому при-
знаков тяжелого обезвоживания (алгида) и выра-
женных изменений со стороны кишечника может
и не быть. Летальные исходы чаще всего насту-
пают в связи с присоединением вторичной вирус-
ной (ОРВИ) или бактериальной (пневмония) ин-
фекции, что необходимо учитывать при оценке

данных морфологического исследования.

Клинические проявления. Инкубационный

период колеблется от нескольких часов до 5 суток,
чаще — 2-3 дня. У вакцинированных он может

удлиняться до 9-10 дней.

Клинические проявления холеры у детей во

многом зависят от возраста ребенка. У детей
старшего школьного возраста клиника холеры
практически не отличаются от таковой у взрос-

лых. Заболевание начинается остро, с появления
жидкого стула, выраженной слабости и недомога-
ния, иногда — головокружения и легкого познаб-
ливания, незначительного повышения температу-
ры тела. Первым клинически выраженным при-
знаком холеры является понос, который начина-
ется внезапно, чаще в ночные или утренние часы.
Дефекации безболезненны, боли в животе отсут-
ствуют или слабо выражены. Испражнения в пер-
вые часы могут иметь каловый характер, но очень

быстро становятся водянистыми, обильными,
мутновато-белыми, с плавающими хлопьями и по
внешнему виду напоминают "рисовый отвар".
Патологические примеси (слизь, зелень, кровь)
чаще всего отсутствуют. В ряде случаев стул мо-
жет иметь зеленоватый, желтоватый или даже
коричневый оттенок. В типичных случаях ис-
пражнения представляют собой трансудат, изото-
ничный плазме крови, однако содержание бикар-
боната в них выше в 2 раза, калия — в 4 и более

раз, чем в плазме крови. Частота стула различна
— от 3 до 10 и более раз в сутки, а в тяжелых
случаях стул не поддается подсчету, и жидкость
постоянно вытекает из заднего прохода. Для хо-
леры весьма характерно, что испражнения не
имеют калового запаха и очень обильны (иногда у
взрослых — до 1 литра). Нередко после 3-5 дефе-
каций развиваются выраженные признаки обез-
воживания организма. Рано появляются боли и
судорожные подергивания в икроножных и жева-
тельных мышцах, а также выраженная мышечная
слабость. Резкая слабость и адинамия — один из
наиболее характерных и ранних признаков холе-

ры. Иногда слабость сопровождается головокру-

жением.

Вслед за частым, обильным, водянистым сту-

лом появляется обильная повторная рвота, возни-
кает жажда — больной просит пить, но выпитая
жидкость не утоляет жажду, а усиливает рвоту.
Рвота чаще всего начинается внезапно, без тош-
ноты. Вначале рвотные массы содержат остатки
пищи, примесь желчи, но очень быстро становят-

ся водянистыми и напоминают по виду "рисовый
отвар", реже —"мясные помои".

Самостоятельные боли в животе в начальном

периоде заболевания не характерны для холеры.

Болевой синдром при холере связан, главным об-
разом, с судорожным подергиванием мышц живо-
та или сопутствующей гастроэнтерологической
патологией. Живот у больных холерой, как пра-

вило, втянут, безболезненный при пальпации,
вздутие наблюдается при развитии пареза кишеч-
ника.

Неукротимая рвота и профузная диарея

очень быстро (нередко уже в течение первых ча-
сов от начала заболевания) приводят к обезвожи-
ванию организма, а затем становятся реже и мо-
гут даже прекратиться полностью, в то время как
состояние больного прогрессивно ухудшается. В
этом случае на первый план выступают симпто-
мы, связанные с эксикозом, наиболее характер-
ным проявлением которого при холере является
сухость кожного покрова и слизистых оболочек,
изменение облика больного, снижение тургора

тканей, осиплость голоса, вплоть до афонии, су-
дороги, гемодинамические нарушения, цианоз, ги-
потермия, одышка, анурия — алгидное состояние.

При осмотре больного черты лица заострены,

глаза запавшие, синева вокруг глаз (симптом
"очков"), цианоз носогубного треугольника, акро-
цианоз или общая синюшность кожного покрова,
конечности холодные на ощупь, кожа собирается
в складки ("рука прачки"), на животе кожная

складка не расправляется.

По мере развития обезвоживания судорожные

подергивания жевательных и икроножных мышц
становятся более продолжительными, генерализо-
ванными и носят тонический характер.

Несмотря на обезвоживание и дефицит элек-

тролитов, сердечно-сосудистая деятельность дол-
гое время остается удовлетворительной. Нараста-
ние обезвоживания приводит к учащению пульса,
снижению артериального давления, сгущению
крови, гипокалиемии и развитию гиповолемиче-
ского шока с резким нарушением гемодинамики и
необратимыми нарушениями в жизненно важных

органах.

447

Гипокапиемия, сгущение крови, гипоксия и

метаболический ацидоз, наряду с микроциркуля-

торными нарушениями, являются основными
причинами нарушения деятельности почек. Ост-
рая почечная недостаточность проявляется про-
должительным периодом олигурии или даже ану-
рии. При своевременно начатой регидратацион-
ной терапии уремическое состояние (или кома)
встречается редко.

Классификация. Различают типичную и

атипичную формы холеры. Типичные формы, в
зависимости от степени выраженности токсикоза
с эксикозом, могут быть легкими, среднетяжелы-
ми и тяжелыми.

Легкая форма холеры характеризуется разви-

тием обезвоживания 1-й степени (дефицит массы
тела — не более 3-5%). Заболевание в этих случа-
ях чаще начинается постепенно, испражнения
имеют кашицеобразный характер, необильные, до
3-5 раз в сутки. Рвота присоединяется не всегда, и
частота ее не превышает 2-3 раз в сутки. Симпто-
мы обезвоживания и признаки нарушения гемо-

динамики не выражены. Кожные покровы оста-
ются обычной влажности, однако отмечается
сухость слизистых оболочек рта, беспокоит уме-
ренная жажда, язык обложен. Температура чаще

всего в пределах нормы или субфебрильных
цифр, гипотермии не наблюдается. При своевре-
менно начатой регидратационной терапии выздо-

ровление наступает быстро (на 3-4 день).

Среднетяжелую форму холеры с развитием

эксикоза 2-й степени (дефицит массы тела — 6-
8%) характеризует острое начало заболевания с
появления типичного "холерного" стула, а затем

— рвоты. Частота стула сама по себе не определя-
ет степень обезвоживания. Большее значение
имеет объем испражнений и обильность рвоты.
Вьфаженное обезвоживание может развиться уже
при частоте стула 3-5 раз, если доминирует частая
обильная рвота, и наоборот, при частоте стула до

10-15 раз и рвоте до 2-3 раз. Характерным при-

знаком обезвоживания 2-й степени при холере
является наличие резкой слабости, головокруже-
ния, сухости во рту, выраженная жажда, иногда

— обморочное состояние. При этом кожный по-

кров бледен, лицо покрыто потом, отмечается
цианоз губ и носогубного треугольника, акроциа-
ноз. Судорожные подергивания мышц кратковре-
менны и быстро (через 2-3 часа) исчезают при
проведении адекватной регидратационной тера-
пии. Сухость слизистой оболочки полости рта,
гортани и глотки выражена — имеет место осип-

лость голоса, затрудненное глотание. У детей

часто заостряются черты лица, мимика становится
бедной, под глазами — легкие тени. Пульс уча-
щен, гипотония не выражена, тоны сердца при-
глушены. Деятельность почек нарушается несу-
щественно (кратковременная олигурия или ану-
рия). При правильно проведенной терапии отме-
чается быстрое обратное развитие начальных
симптомов обезвоживания и других клинических
проявлений холеры.

Тяжелые формы холеры характеризуются

развитием токсикоза с эксикозом 3-й степени,
когда дефицит массы тела быстро достигает 8-

10% и более. Заболевание начинается остро, бур-

но, с очень частого (или обильного) стула типа
"рисового отвара" и непрекращающейся лбильной

рвоты, неутолимой жажды, тянущих болей и су-
дорог в икроножных и жевательных мышцах.
Сознание сохранено, но нередко дети возбужде-
ры, раздражительны. Очень быстро (через 4-8
часов) появляются вьфаженные клинические при-
знаки обезвоживания: резкая адинамия, заостря-

ются черты лица, глазные яблоки западают, у
детей раннего возраста западает родничок, су-
хость слизистой полости рта резко выражена,
саливация угнетена, губы пересохшие. При про-
грессировании эксикоза наблюдается сухость
конъюнктив, склер, слизистой оболочки гортани
(осиплость голоса вплоть до афонии), пищевода
— нарушается акт глотания. Гемодинамические
нарушения проявляются тахикардией, гипотони-
ей, цианозом кожного покрова (не генерализован-
ным, а локальным), олигурией вплоть до анурии,
выраженной одышкой. Температура тела быстро
падает ниже нормы, что свидетельствует о нарас-

тании степени обезвоживания и электролитной

недостаточности и переходе заболевания в 4-ю
степень обезвоживания — холерный алгид.

Алгидное состояние развивается при холере

уже при дефиците массы тела в 10-12%. При этом
наблюдаются все симптомы, свойственные экси-
козу 3-й степени, но они более выражены, и име-
ют место вторичные изменения функции важней-
ших систем организма, а именно: гипотермия, не-
прекращающийся судорожный синдром, общий
цианоз кожного покрова, вьфаженные признаки
обезвоживания (сухость слизистых оболочек не

только полости рта, конъюнктив, склер, но и гор-
тани, пищевода, желудка и кишечника, что кли-
нически проявляется афонией, затруднением акта
глотания, прекращением рвоты и даже диарейно-
го синдрома), токсическое дыхание, анурия, паде-
ние АД, сопорозное или коматозное состояние.
Ранее было принято считать, что для холеры ха-

448

рактерно постепенное, поэтапное развитие сим-
птоматики, и больные впадают в алгид после
стадий энтерита и гастроэнтерита. Однако наблю-
дения последних лет показывают, что декомпен-
сированные формы эксикоза у отдельных больных
могут наступать уже в первые 2-3 часа, а в боль-
шинстве случаев — в течение первых 12 часов
болезни. Среди вторичных изменений, приводя-
щих иногда к необратимому состоянию, особое
место занимают острая почечная недостаточность,
парез кишечника и нарушение сознания.

Лабораторные данные при холере дополняют

клиническую симптоматику и помогают оценить
тяжесть заболевания и степень обезвоживания,
его характер. Со стороны периферической крови
отмечается умеренный лейкоцитоз (или лейкопе-
ния), нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом и
моноцитопенией. При среднетяжелой форме забо-
левания лейкоцитоз более выражен, с палочкоя-

дерным сдвигом (до 15-20%) и появлением юных
клеток, с большой частотой регистрируется лим-

фо- и моноцитопения, анэозинофилия, ускорение
СОЭ (до 15 мм/час). Электролитный состав крови
изменяется умеренно и нередко сопровождается

увеличением концентрации натрия в плазме кро-
ви. Выраженная гипохлоремия развивается уже
при 1-й степени обезвоживания, особенно у детей
с повторной рвотой. Сгущение крови отсутствует
или выражено незначительно.

При тяжелых формах холеры в крови измене-

ния более выражены: снижается количество гемо-
глобина и эритроцитов, лейкоцитоз достигает 15-
20-10

3

 в 1 мл крови, нейтрофилез с палочкоядер-

ным сдвигом — до 20-30%. Сгущение крови от-
сутствует или слабо выражено, отмечается выра-
женная гипокалиемия и гипохлоремия. В общем
анализе мочи отмечается протеинурия, микроге-
матурия и цилиндрурия, снижается относительная
плотность мочи (ниже 1010), несмотря на имею-
щуюся олигурию. Наиболее характерными при-
знаками тяжелого обезвоживания в алгидном пе-
риоде заболевания являются: сгущение крови,
лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, выражен-
ная гипокалиемия и гипохлоремия, декомпенси-
рованный метаболический ацидоз, гипоксия и

ускорение I и П-й фаз свертывания крови с повы-

шенным фибринолизом и тромбоцитопенией.

К атипичным формам холеры относят ги-

пертоксическую и так называемую "сухую холе-
ру", а также стертые и субклинические формы.

Гипертоксическая и "сухая холера" отлича-

ются особенно бурным началом болезни и насту-
плением летального исхода еще до появления

диареи и рвоты, вследствие резчайшей интокси-

кации (эндо- и экзотоксиновый шок), раннего
развития пареза кишечника и нарушенного вса-
сывания воды и электролитов в кишечнике. В
этих случаях нередко при вскрытии желудок и
кишечник переполнены жидкостью.

Стертая форма холеры проявляется слабо-

выраженным диарейным синдромом и абортив-
ным течением. Иногда отсутствует основной при-
знак холеры — диарея. Имеет место постепенное
начало заболевания с недомогания, тошноты,
рвоты — не более 2-3 раз в сутки, болей в эпига-

стральной области. Общее состояние страдает
незначительно.

При субклинической форме клинические сим-

птомы полностью отсутствуют, однако в крови
определяется нарастание титра вибриоцидных
антител. Эта форма диагностируется в очагах
холеры при обнаружении возбудителя в испраж-

нениях.

Течение холеры всегда острое. Исход при

своевременно начатой и адекватной терапии в
большинстве случаев благоприятный. Основная
масса больных освобождается от возбудителя в
течение 7-10 дней, и лишь в единичных случаях
возможно длительное вибриононосительство (от
3-4 месяцев до нескольких лет).

Особенности холеры у детей раннего воз-

раста. Холера у детей первого года жизни встре-
чается редко, в то время как в эндемичных очагах
холеры (Индия, Пакистан, Бангладеш) она неред-
ко отмечается даже у новорожденных. В Астра-
ханском очаге холеры Эль-Тор (1970 г.) дети,
больные холерой, составили 4,5% от всех боль-
ных, в том числе дети в возрасте до 1 года —
0,5% (Покровский В.И. и др., 1988).

Холера у детей раннего возраста начинается

остро, нередко бурно, с подъема температуры тела

до 38-39°С, профузной диареи и неукротимой
рвоты, выраженных симптомов интоксикации и

быстрого прогрессирования обезвоживания, по-
ражения центральной нервной и сердечно-
сосудистой систем. Клинически это проявляется
генерализованными судорогами, вплоть до тета-
нии, и вынужденным положением тела ребенка.
Нередко судороги носят клонический характер с
выраженными конвульсиями и размашистыми

движениями конечностей и головы. Часто заболе-

вание протекает на фоне нарушенного сознания, с

явлениями глубокой адинамии, сопора или комы.

Наиболее тяжело холера протекает у новоро-

жденных и сопровождается декомпенсированным
обезвоживанием с быстрым летальным исходом.

449

В целом летальные исходы при холере у детей не
превышают 15-20%. В последние годы в госпита-
лях Индии и Бангладеш, где имеется опыт регид-
ратационной терапии, летальность даже в раннем
детском возрасте составляет 0,6-3,2%.

Отличительной особенностью холеры у детей

раннего возраста принято считать более частое

повышение температуры тела до высоких значе-
ний. Однако, при прогрессировании эксикоза, как
и у детей старшего возраста, развивается гипо-

термия. Неврологические расстройства (вялость,
адинамия, апатия и др.) наблюдаются уже при
начальных проявлениях обезвоживания (при 1-й
степени), в то время как судорожный синдром
нередко отсутствует, и его наличие можно вы-
явить только при раздражении периферических
нервов (положительные симптомы Хвостека,
Труссо, Эрба, Вейса и др). Характерно, что судо-
рожный синдром при тяжелом обезвоживании у
детей раннего возраста принимает генерализован-
ный характер на фоне нарушенного сознания.

Содержание калия в испражнениях детей ран-

него возраста значительно выше, поэтому гипока-
лиемия наблюдается чаще и более выражена.
Клинически она проявляется паралитическим иле-

усом, длительной гипотензией, аритмией, резким

снижением мышечного тонуса и гипорефлексией.

Течение болезни тяжелое, что объясняется

особой чувствительностью детей раннего возраста
к нарушениям водно-электролитного обмена и
несовершенством компенсаторных механизмов
регуляции гомеостаза. Однако не следует считать,

что у всех детей раннего возраста холера протека-
ет тяжело, встречаются и среднетяжелые, и лег-
кие, стертые формы болезни, и даже вибриононо-
сительство. Последнее чаще наблюдается у детей
в возрасте 7-14 лет и по отношению с больным
холерой при локальных очагах или вспышках
составляет 2:1 или 1:1, а в эндемичных очагах —
от 10:1 до 100:1. В Астраханском очаге холеры

вибриононосительство было выявлено и у ново-
рожденных.

Диагноз. Холеру диагностируют на основа-

нии характерной клинической картины заболева-
ния, эпидемиологической ситуации и результатов

лабораторных исследований. Учитывая многооб-
разие клинических форм с преобладанием легких
и стертых вариантов болезни, при неблагоприят-
ной эпидситуации подозрительными на холеру
следует считать всех детей с дисфункцией желу-
дочно-кишечного тракта. При возникновении ло-
кальных очагов или вспышек холеры в районах,
где она ранее не встречалась, клиническая диаг-

ностика становится возможной лишь при возник-
новении тяжелых (алгидных) форм. Заподозрить
холеру можно также на основании наличия у
больного с кишечной инфекцией типичных для
нее клинических проявлений: острое начало бо-

лезни с характерного диарейного синдрома, затем
присоединение обильной, повторной, иногда не-

укротимой рвоты, резкой слабости, адинамии

вплоть до обморочных состояний, быстро про-
грессирующего обезвоживания с проявлениями
гипокалиемии, олигурии и др.

Бактериологический метод лабораторной

диагностики холеры имеет решающее значение:

микроскопия препаратов из исследуемого биома-

териала (испражнения, рвотные массы и др.) и его

посев на среду накопления (пептонная вода, ще-
лочной агар). Дальнейшие исследования проводят
согласно инструкции. Окончательный ответ по ре-
зультатам бактериологического исследования био-
материала, удается получить через 24-36 часов, но
этот метод не может быть абсолютным, так как
положительный результат высева холерного виб-
риона колеблется от 40 до 60%. Посевы биомате-
риала проводят вначале на жидкие питательные
среды  ( 1 % пептонная вода или 1% пептонная вода

с теллуритом) для накопления холерных вибрио-
нов с последующим пересевом на плотные пита-
тельные среды (агар Хоттингера, мясо-пептонный
агар) и элективную питательную среду АЦДС
(агаровая цветная дифференциальная среда).

Для ускоренной лабораторной диагностики

холеры используют экспресс-методы, которые
имеют только ориентировочное значение. Уско-
ренный люминесцентно-серологический метод
позволяет в 90% случаев уже через 1,5-2 часа под-

твердить диагноз холеры. Сущность метода со-
стоит в том, что с помощью люминесцирующих

холерных антител определяются и идентифици-
руются холерные вибрионы в мазках фекалий,
при условии их концентрации от 1 млн микроб-
ных тел и выше.

Микроскопия в темном поле зрения с добав-

лением специфической сыворотки (фазово-
контрастная микроскопия) позволяет в течение 3-
5 минут обнаружить и идентифицировать холер-
ные вибрионы. Сущность метода заключается в

том, что небольшую каплю выделений больного

наносят на предметное стекло и смотрят под мик-
роскопом, используя конденсатор темного поля и
фазово-контрастное устройство. Диагноз удается
подтвердить в 80% случаев.

Реакция микроагглютинации на стекле с на-

тивным материалом и холерной агглютинирую-

450