Инфекционные болезни у детей - часть 110

возраста 4 раза в день. Левомицетин применяют
на протяжении всего лихорадочного периода и
еще 7-10 дней после установления нормальной

температуры тела. В тех случаях, когда больной
не может принимать левомицетин через рот (тя-
желое состояние, повторная рвота и др.), назна-
чают левомицетина сукцинат, растворимый внут-
римышечно. Когда состояние больного уже по-
зволяет, переходят с внутримышечного на ораль-
ное применение левомицетина. При неэффектив-
ности левомицетина можно использовать ампи-
циллин, бактрим, лидаприм. Ампициллин оказал-
ся препаратом выбора, поскольку при его исполь-
зовании в лечении брюшного тифа, как правило,
не возникает рецидивов болезни. Сообщается об
эффективности при брюшном тифе у детей таких
антибиотиков, как рифамгощин, амоксициллин,

уназин, амоксиклав.

Лечение антибиотиками, как правило, не уст-

раняет опасности обострений и рецидивов, не
предупреждает формирование длительного или
хронического носительства брюшнотифозных
бактерий. Для эффективности санирующего дей-
ствия предпринимаются попытки комбинировать
левомицетин с другими препаратами, в частности
с нитрофуранами (фурагином, фуразолидоном и
др.), которые обладают широким спектром дейст-
вия и выраженной антимикробной активностью
как в отношении грамотрицательных, так и грам-
положительных микробов, в том числе и возбуди-
телей тифо-паратифозных заболеваний.

Наряду с этиотропным лечением назначаются

противогрибковые препараты (нистатин, леворин
и др.), антигистаминные (димедрол, супрастин,
пипольфен и др.), витамины (С, группы В и др.).
Для ускорения репарации слизистой оболочки
кишечника показано назначение витамина U (ме-

тилметионинсульфония хлорид) в течение 2-3

недель. Для повышения неспецифической рези-
стентности организма назначают пентоксил, ме-
тацил, иммуноглобулин внутривенно и др.

При тяжелых формах заболевания проводится

посиндромная терапия, а с целью дезинтоксика-
ции и нормализации обменных процессов, улуч-
шения реологических свойств крови — инфузион-
ная терапия (внутривенное введение гемодеза,
реополиглюкина, альбумина, 10% раствора глю-
козы, солевых растворов и др.), симптоматиче-
ская (сердечные, жаропонижающие, мочегонные

и др.) и патогенетическая терапия. При тяжелых
формах и развитии инфекционно-токсического
шока назначаются гормональные препараты в
больших дозировках (преднизолон по 5-10

мг/кг/сутки и более), растворы кристаллоидов
(трисоль, лактасоль и др.), коллоидов (рео-
полиглюкин, реоглюман и др.) и ингибиторы
протеолиза (трасилол, контрикал).

При наличии кишечного кровотечения назна-

чают строгий постельный режим, ограничивают
питье и прекращают прием пищи на 10-12 часов.
Затем назначают жидкую пищу с постепенным
расширением диеты по мере устранения призна-
ков кишечного кровотечения. С гемостатической
и заместительной целью переливают донорскую
кровь. В этих случаях показано введение 10%
раствора глюконата кальция, плазмы, эритромас-
сы, викасола по 5-15 мг в течение первых 2-3

дней, аминокапроновой кислоты и др. В случае

перфорации кишечника необходимо срочное хи-
рургическое вмешательство.

В связи с тем, что при брюшном тифе у де-

тей, независимо от возраста и тяжести заболева-
ния, наблюдается депрессия Т-системы иммуни-

тета, рекомендуется назначать в комплексной
терапии иммуностимулирующие и иммунокорри-

гирующие препараты (левамизол, тактивин и др.).

Профилактика. Для предупреждения брюш-

ного тифа решающее значение имеет соблюдение
санитарно-гигиенических требований: организа-
ция правильного водоснабжения, строительство
канализации, строгое соблюдение технологии

сбора, изготовления, транспортировки и реализа-
ции пищевых продуктов, особенно тех, которые
перед употреблением не подвергаются термиче-
ской обработке.

Раннее выявление и изоляция заболевших

брюшным тифом и бактериовыделителей является
решающим в предупреждении распространения
инфекции в детских коллективах и семейных оча-
гах. Выписка из стационара перенесших брюшной

тиф производится после полного клинического
выздоровления, но не ранее 14-го дня после уста-
новления нормальной температуры тела (при
лечении антибиотиками — не ранее 21-го дня) и
2-х кратного отрицательного бактериологического
обследования кала и мочи на бактериовыделение,
проведенных с интервалом в 5 дней, но не ранее 5

дней после отмены антибиотиков и нормализации
температуры тела. У детей старшего возраста и

взрослых производится и бактериологическое
исследование дуоденального содержимого.

Лица, переболевшие брюшным тифом, под-

лежат диспансерному наблюдению и лаборатор-
ному обследованию. Бактериологическое обследо-
вание проводится не позднее 10-го дня после вы-
писки из стационара 5-кратно, с интервалом 1-2

439

дня. В последующие 3 месяца исследование кала
и мочи проводится 1 раз в месяц, в дальнейшем
(на протяжении 2 лет) — 1 раз в квартал 3-
кратно. При отрицательных результатах этих
исследований (за исключением декретированных
категорий населения) переболевшие брюшным

тифом снимаются с учета в СЭС.

В очаге инфекции проводится заключитель-

ная и текущая дезинфекция. Контактные по
брюшному тифу подлежат медицинскому наблю-

дению в течение 21 дня с момента изоляции боль-
ного и бактериологическому обследованию ис-
пражнений и мочи 1 раз в 10 дней. В качестве
средств экстренной профилактики в очагах брюш-

ного тифа применяют брюшнотифозный бакте-
риофаг. Дети дошкольных детских учреждений из
семейных очагов не допускаются в эти учрежде-
ния до получения отрицательных результатов
бактериологического исследования. При выявле-
нии носительства брюшнотифозных бактерий у
детей старшего возраста они могут посещать дет-
ские коллективы, но за ними устанавливается

тщательное медицинское наблюдение.

Активная иммунизация проводится по эпи-

дпоказаниям и только у детей старше 7 лет. В

последние годы для иммунопрофилактики брюш-
ного тифа применяется однократное подкожное
введение химической сорбированной брюшноти-
фозной моновакцины в дозе 1 мл или брюшноти-
фозной вакцины, обогащенной Vi-антигеном.

Ревакцинация проводится не ранее, чем через 6
месяцев, и не позднее 1 года. Профилактическая
эффективность вакцинации составляет 67% (Сер-
гиев В.П., 1982). Выпускаемые ранее вакцины для
иммунопрофилактики брюшного тифа (тифо-
паратифозно-столбнячная, тифо-паратифозная и
др.) сняты с производства и в настоящее время не
применяются.

ПАРАТИФЫ А, В, С

Паратифы — острые инфекционные заболе-

вания, вызываемые соответственно сальмонелла-
ми паратифа А, В и С, клинически сходные с
брюшным тифом, но по ряду клинико-эпиде-
мических особенностей выделенные в самостоя-
тельные нозологические формы сальмонеллеза.

Первые сведения о паратифозных заболеваниях

были получены французскими врачами Ашаром и
Бансодом в 1896 году, которые выделили из мочи и
гноя больных с клиникой "брюшного тифа" палочки,
близкие по своим свойствам к бактерии Эберта-
Гаффки, но имеющие некоторые отличия. Эти микро-

бы были названы ими паратифозными. В 1902 году
Брион и Кайзер установили, что эти микробы состоят
их двух родственных видов — паратифозных бактерий
А и В. Во время первой мировой войны в Турции, а
затем в 1920 году в нашей стране была выделена саль-
монелла паратифа С.

Этиология. Возбудители паратифов относят-

ся к роду сальмонелла, семейству кишечных бак-

терий. По своим морфологическим и культураль-

ным свойствам не отличаются от палочки брюш-
ного тифа и других групп сальмонелл. Это под-
вижные микробы, имеющие от 8 до 20 жгутиков,

факультативные анаэробы, грамотрицательные,
хорошо растут на обычных питательных средах.
Отличаются друг от друга по составу О- и Н-

антигенов. У сальмонеллы паратифа В может
присутствовать М-антиген, относящийся к группе
поверхностных К-антигенов, а также и Vi-анти-
ген, отличный от брюшнотифозного Vi-антигена.
Согласно схеме Кауфмана—Уайта, возбудитель
паратифа А является единственным представите-
лем группы А (О-антигены — I, II, XII), сальмо-
нелла паратифа В относится к многочисленной
группе В (О-антигены — I, IV, V, XII), сальмо-

нелла паратифа С — к группе С\ (О-антигены —
VI, VII).

Паратифозные бактерии содержат эндоток-

син, соответствующий полноценному соматиче-
скому антигену. Кроме того, они вырабатывают

ферментативно-токсические вещества (гиалурони-

дазу, гемотоксин, фибринолизин, гемолизин, ка-
талазу и др.), которые имеют большое значение в
их патогенности для человека.

Возбудители паратифов хорошо сохраняются

во внешней среде, особенно при низких темпера-

турах. В сыром молоке они сохраняют жизнеспо-
собность до 11 суток, в речной воде — 11-30 су-
ток, в питьевой воде — до 45 суток. В масле, сы-
ре, мясе, хлебе возбудители выживают в течение

1-3 месяцев, в почве — 45-60 дней. Они более

устойчивы к воздействию левомицетина, чем

брюшнотифозные бактерии.

Эпидемиология. Источником инфекции при

паратифах является человек — больной или бак-

терионоситель. Больной паратифом, в отличие от

больного брюшным тифом, начинает выделять во
внешнюю среду возбудителя с калом и мочой уже
с первых дней заболевания. Так же, как и при
брюшном тифе, формируется длительное (или
даже хроническое) бактерионосительство. Такие
лица становятся постоянными источниками ин-

фекции и представляют высокую эпидемиологи-

ческую опасность для окружающих, особенно,

440

если они работают на пищеблоках в детских уч-
реждениях, обслуживают источники водоснабже-
ния.

Передача инфекции при паратифах осуществ-

ляется исключительно фекально-оральным путем,
а факторами передачи инфекции являются вода,
пищевые продукты, предметы обихода, заражен-
ные больными или бактериовыделителями, а так-

же мухи.

Водные вспышки паратифа В встречаются

редко, в то время как при паратифе А они состав-
ляют почти 2/3 всех заболеваний. Пищевые
вспышки и пищевой путь распространения, осо-
бенно паратифа В, связаны, главным образом, с

употреблением инфицированного молока и мо-

лочных продуктов, а также продуктов, не подвер-
гающихся термической обработке: салаты, студ-
ни, мороженое, кремы, ягоды, овощи. При ску-
ченности детей, при нарушении санитарно-
гигиенического режима ведущее значение может
приобретать контактно-бытовой путь инфициро-
вания. Этот путь инфицирования чаще всего на-
блюдается у детей раннего возраста, а основными
источниками инфекции в этих случаях являются
бактериовыделители.

Наибольшее число заболеваний паратифами

регистрируется в летне-осенний период, что свя-
зано с активацией водного и пищевого путей пе-
редачи. В отличие от брюшного тифа, паратифы
встречаются чаще всего в виде небольших груп-
повых заболеваний, связанных единым источни-
ком. В последние годы наблюдается, главным
образом, спорадическая заболеваемость. Болеют
чаще дети, особенно раннего возраста. Наи-
большее распространение в нашей стране имеет
паратиф В, который встречается, в основном, у

детей в возрасте до 2-х лет, в то время как пара-
тиф А чаще встречается у детей старших возрас-
тных групп (как и брюшной тиф).

Животные как источник заболевания при па-

ратифах не имеют существенного значения, кроме
того, достаточно убедительных данных заражения
от них человека не установлено (Постовит В.Α.,

1988).

После перенесенных паратифов формирует-

ся стойкий иммунитет, повторные заболевания
редки. Сальмонеллы паратифов А, В и С облада-
ют выраженной инвазивностью и способностью к
внутриклеточному паразитированию в эпителио-
цитах кишечника и макрофагах, поэтому основное
значение в формировании иммунитета имеют
клеточные факторы, в частности Т-лимфоциты и
макрофаги.

Патогенез и патоморфология. Патогенез па-

ратифов и брюшного тифа во многом имеет сход-

ные черты. Основные отличия заключаются в
характере морфологических изменений в кишеч-
нике. Минимальная инфицирующая доза возбуди-

телей при паратифах в десятки раз выше, чем при
брюшном тифе.

По характеру развития патологического про-

цесса различают три формы паратифов: тифопо-

добную, гастроэнтеритическую (энтероколитичес-
кую) и септическую. Тифоподобная форма по
механизму развития и по характеру морфологиче-
ских изменений не отличается от классического
брюшного тифа. При желудочно-кишечной фор-

ме патологический процесс развивается по типу

гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. В
кишечнике у этих больных обнаруживается кар-

тина катарально-геморрагического или язвенно-
некротического энтероколита. Септическая фор-
ма развивается у ослабленных детей, преимуще-
ственно у детей раннего возраста. Эта форма ха-
рактеризуется отсутствием или слабо выражен-
ными изменениями в кишечнике и множествен-
ными гнойными очагами во внутренних органах с
частым развитием септического эндокардита.

При паратифах, в отличие от брюшного тифа,

чаще поражается толстый кишечник, и в меньшей
степени выражены деструктивные изменения в
лимфатическом аппарате кишечника. Изменения
в других органах (печени, селезенке, костном
мозге и др.) соответствуют брюшнотифозным, но
менее выражены. При паратифе А чаще отмечает-
ся тифоподобная форма, а при паратифе В —
энтероколитическая, и наибольшее количество язв
находится в толстой кишке и, чем ближе к тонко-
му кишечнику, тем патологический процесс менее
выражен.

Клинические проявления. В общих чертах

клинические проявления паратифов сходны с
клиническими проявлениями брюшного тифа, но
имеются некоторые особенности, зависящие от
вида возбудителя (А, В, С) и условий инфициро-
вания.

Паратифы чаще всего (до 80%) начинаются

остро, с повышения температуры тела до высоких
цифр (39-40°С), появления головной боли, озноба,
герпетических высыпаний на губах и экзантемы.
"Тифозный статус", как правило, не развивается.
У ряда больных с первых дней болезни появляют-
ся боли в животе, метеоризм, урчание в илеоце-
кальной области, тошнота, рвота и явления энте-
рита или энтероколита. Часто у детей имеют ме-
сто катаральные явления (кашель, насморк,

441

конъюнктивит). Гепатолиенальный синдром, осо-
бенно при тифоподобных и септических формах
выражен отчетливо. Длительность лихорадочного
периода не превышает 2-3 недель. Высыпания на
коже отличаются полиморфизмом и появляются

уже на 1-й неделе болезни.

Паратиф А чаще встречается у детей стар-

шего возраста и обычно протекает в тифоподоб-
ной форме. Инкубационный период продолжается
5-20 дней (в среднем 7-10 дней). Заболевание на-
чинается остро, с подъема температуры тела, го-
ловной боли, адинамии, нередко — озноба и бо-
лей в животе. У большинства детей с первых дней
болезни имеет место диарейный синдром, вздутие
живота, урчание и болезненность по ходу кишеч-
ника. У части больных имеют место катаральные
явления (легкий кашель, небольшой насморк), ги-
перемия лица, инъекция сосудов склер, конъюнк-
тивит, герпетические высыпания на губах, крыль-
ях носа. Симптомы интоксикации умеренно вы-
ражены, характерна потливость. "Тифозный ста-

тус" развивается редко. В тяжелых случаях уже с

первых дней болезни могут возникать бред, рез-
кое беспоспокойство, галлюцинации. Заболевание
в целом протекает легче, чем брюшной тиф. Дли-

тельность лихорадочного периода, в зависимости
от тяжести заболевания, колеблется от 3 до 30
дней. При тяжелых формах паратифа А возмож-

ны осложнения в виде кишечного кровотечения и
перфорации кишечника и даже некроза печени.
Возможны как ранние, так и поздние рецидивы
заболевания. В гемограмме типичные для брюш-
ного тифа изменения встречаются редко, чаще
всего имеет место лейкоцитоз с нейтрофильным,
палочкоядерным сдвигом и ускоренная СОЭ.

Паратиф В чаще встречается у детей раннего

возраста и протекает как желудочно-кишечная
форма сальмонеллеза. Инкубационный период
колеблется от 1-2 до 14 дней. Особенностью пара-

тифа В является ранняя и выраженная специфиче-
ская интоксикация с характерными клиническими
проявлениями гастроэнтерита или энтероколита.
Начало заболевания острое, с повышения темпе-
ратуры тела до 38-39°С, головной боли, тошноты,
рвоты (или срыгиваний) и диарейного синдрома.
При тифоподобной форме на первый план высту-
пают симптомы интоксикации (вялость, сонли-
вость, заторможенность, адинамия, снижение
аппетита и др.) и поражения ЦНС (явления ме-
нингизма, реже развивается серозный менингит
или менингоэнцефалит). У всех детей раннего
возраста отмечается выраженная бледность кож-
ного покрова на фоне высокой лихорадки. Почти

у половины больных на 3-5 день болезни появля-

ется розеолезная сыпь, нередко обильная, которая
захватывает не только туловище, но даже конеч-
ности и лицо. Иногда сыпь принимает петехиаль-
ный характер или напоминает коревую. Примерно

у половины больных отмечается гепатоспленоме-

галия. В крови чаще имеет место нормоцитоз или

умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения, отно-

сительный лимфоцитоз (как при брюшном тифе)
и ускоренная СОЭ.

Продолжительность лихорадочного периода

составляет 1-4 недели. Характерной температур-
ной кривой для паратифа В нет. У детей раннего
возраста продолжительность лихорадочного пе-
риода чаще всего укорачивается до 1-7 дней, а у
детей старшего возраста этот период более про-
должителен.

Формы тяжести заболевания различны — от

легких, стертых форм до тяжелых, тифоподобных
и септических, протекающих с рецидивами и обо-
стрениями. Однако у большинства детей паратиф
В протекает значительно легче, чем брюшной тиф
с меньшей продолжительностью острого периода
заболевания. В последние годы преобладают лег-
кие и стертые формы заболевания, практически не
отличающиеся от сальмонеллеза. У детей раннего
возраста отсутствует брадикардия, дикротия пуль-
са, лейкопения, сыпь появляется редко. Наиболее
частое осложнение — пневмония.

Паратиф С регистрируется в нашей стране

довольно редко и может протекать как гастроэн-
теритическая, тифоподобная и септическая форма

болезни. Тифоподобная форма практически не
отличается от брюшного тифа. Желудочно-
кишечная форма возникает при пищевом пути
инфицирования и имеет короткий инкубационный
период (при массивной инвазии -— несколько
часов). Заболевание начинается с многократной
рвоты, болей в животе и диарейного синдрома
(жидкий, обильный, с резким запахом, нередко с
примесью мутной слизи, зелени стул — вид

"болотной тины"). Септическая форма характери-

зуется ремиттирующей лихорадкой, тяжелым
общим состоянием, кожными высыпаниями, на-
личием гнойных очагов во внутренних органах с

частым развитием паренхиматозного гепатита,

гнойного менингита, остеомиелита и др.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Паратифы А, В и С диагностируют на основании
клинико-эпидемиологических данных и результа-

тов лабораторных исследований. Каких-либо
достоверных клинических симптомов, позволяю-

щих диагностировать паратифы, нет, поэтому

442