Инфекционные болезни у детей - часть 108

ется характерная для брюшного тифа розеолезная
сыпь. Продолжительное и неравномерное поступ-
ление микробов и эндотоксина из первичного
(кишечник) и вторичных очагов воспаления в
кровь обуславливает длительный и волнообраз-

ный характер лихорадки. Токсическое воздейст-
вие на костный мозг эндотоксина, возникновение
милиарных очагов воспаления и некроза проявля-

ется лейкопенией, нейтропенией, анэозинофилией,
относительным лимфоцитозом или ядерным сдви-
гом влево в периферической крови.

В развитии диарейного синдрома (энтерита),

возникающего с первых дней болезни у детей
раннего возраста, определенное значение имеет
местный воспалительный процесс в кишечнике,
гемодинамические нарушения, токсическое пора-

жение солнечного и чревных нервов, что ведет к
развитию циркуляторного коллапса, нарушению
моторики кишечника, процессов пищеварения и
всасывания не только пищевых ингредиентов, но
и воды, электролитов. Большое значение в разви-

тии диарейного синдрома у детей при брюшном
тифе придается в последние годы циклическим
нуклеотидам и простагландинам, которые регули-
руют функцию кишечника, выполняя роль медиа-

тора большинства гормонов и принимают актив-
ное участие в процессах всасывания воды и элек-
тролитов в кишечнике (Захаров Л.В., 1981; По-
кровский В.И. и др., 1990).

В ответ на циркуляцию возбудителя брюшно-

го тифа и его токсинов в крови вырабатываются
специфические антитела: агглютинины, преципи-

тины, комплементсвязывающие и др., которые,
наряду с фиксацией микробов ретикулоэндотели-
альными клетками, осуществляют элимнацию
брюшнотифозных бактерий и обеспечивают вы-
здоровление. При заболеваниях, когда наблюда-
ется внутриклеточное паразитирование возбуди-
теля (в том числе и при брюшном тифе), важная
роль принадлежит клеточному иммунитету, т.е.
повышению функциональной активности Т-
лимфоцитов и макрофагов. Однако у ряда боль-
ных формирование гуморального и клеточного
иммунитета при брюшном тифе происходит менее
интенсивно, либо генетически детерминирована

его дефектность, и полной элиминации возбуди-
теля не происходит. В этих случаях брюшноти-
фозные бактерии длительно сохраняются в желч-
ном пузыре, почках, лимфатических узлах, кост-
ном мозге — развивается хроническое носитель-
ство. При определенных условиях, способствую-
щих резкому снижению факторов компенсации и
специфической защиты, может возникнуть по-

вторная генерализация инфекции из локализован-
ных очагов, что и приводит к возникновению

рецидивов брюшного тифа. Но повторные забо-

левания встречаются крайне редко; после перене-
сенного брюшного тифа у большинства больных
формируется стойкий иммунитет,.

Патоморфология. Наибольшие изменения

обнаруживаются в лимфоидных образованиях
тонкого кишечника. Для брюшного тифа харак-
терно развитие стадийности морфологических
изменений (рис. 81). Первая стадия характеризу-
ется образованием гранулем, состоящих из про-
лиферирующих ретикулярных клеток и гистиоци-

тов. Это стадия мозговидного набухания и соот-
ветствует 1-й неделе болезни. Вторая стадия (2-я
неделя болезни) характеризуется некрозом грану-
лем солитарных фолликулов и пейеровых бляшек.
У детей раннего возраста эта и последующие
стадии могут отсутствовать, и болезнь заканчива-
ется как бы на стадии мозговидного набухания
или образованием лишь поверхностного некроза.
У детей старшего возраста обычно возникает
более глубокий и распространенный некроз пейе-

ровых бляшек и солитарных фолликул.

Третья стадия (3-я неделя болезни) — от-

торжение участков некроза с образованием язв,
доходящих до мышечного слоя (четвертая ста-
дия). Они располагаются по длиннику кишки

(преимущественно в подвздошной кишке) и по-
вторяют форму пейеровых бляшек. В этом перио-

де могут возникать наиболее тяжелые осложнения
брюшного тифа — перфорация с развитием пери-
тонита и кишечное кровотечение (3-4-я неделя
болезни).

При благоприятном течении болезни, в конце

4-й — начале 5-й недели наступает стадия за-
живления язв (пятая стадия). При этом эпители-
зация происходит без образования рубцов и сте-
ноза. Следует отметить, что приведенные стадии
морфологических изменений в кишечнике весьма

условны как по характеру, так и по срокам воз-
никновения.

При гистологическом исследовании в пора-

женных органах обнаруживается характерная
крупноклеточная пролиферация ретикулоэндоте-
лиальных элементов с образованием тифозных
гранулем, состоящих из крупных, так называемых

тифозных, клеток со светлыми ядрами. Грануле-
мы формируются, главным образом, в групповых
лимфатических фолликулах тонкой кишки, мезен-
териальных лимфатических узлах, а также в пе-
чени, селезенке, реже — костном мозге, легких,
почках, миокарде, коже. В тяжелых случаях, на-

431

ряду со специфическими изменениями, в органах
находят явления белковой дистрофии, очаговые
некрозы, кровенаполнение и кровоизлияния. Ино-
гда обнаруживаются морфологические изменения,
свойственные брюшнотифозному энцефалиту,
миокардиту, пневмонии, очаговому нефриту.

Клинические проявления. Инкубационный

период колеблется от 3 до 30 дней, в редких слу-
чаях — до 50 дней (в среднем 10-14 дней). В кли-
ническом течении болезни условно можно выде-

лять несколько периодов: период нарастания кли-
нических симптомов (5-7 дней), период разгара
(7-14 дней), угасания (14-21 день) и период ре-
конвалесценции (после 21-28 дня болезни).

Начало заболевания может быть острым, ко-

гда температура тела достигает максимальных
значений не позднее 3-го дня болезни, и посте-
пенным (после 3-го дня). У детей брюшной тиф

чаще начинается остро (Примаченко Н.В., 1981;
Крюкова З.В., и др., 1983). Динамика развития
клинических проявлений существенно зависит от
возраста детей. У детей старшего возраста клини-
ка брюшного тифа практически не отличается от

таковой у взрослых, в то время как у детей ранне-

го возраста течение брюшного тифа имеет неко-

торые особенности.

В типичных случаях у детей старшего воз-

раста (7-14 лет) брюшной тиф может иметь как

острое, так и постепенное начало с повышения
температуры тела, которая достигает максималь-
ных цифр (до 38-40°С) в течение 3-5 дней и имеет
характерные для этого заболевания утренние ре-
миссии. Снижение температуры тела происходит
литически, чаще всего по типу укороченного ли-
зиса. Общая продолжительность лихорадочного
периода (при лечении антибиотиками) не превы-
шает 2-3 недель (в среднем 14 дней).

С первых дней болезни характерны общая

слабость, апатия, адинамия, головная боль, бес-
сонница, анорексия. Затем развивается специфи-
ческая тифозная интоксикация — тифозный ста-

тус (оглушенность, сонливость, заторможенность,

нередко — галлюцинации и бред, а в тяжелых
случаях — и потеря сознания). В этом периоде со-

стояние больного наиболее тяжелое — макси-
мально выражены симптомы интоксикации, кож-
ный покров бледен, суховат, горяч на ощупь, лицо
одутловатое. Изменения со стороны сердечно-
сосудистой системы характеризуются приглуше-
нием или глухостью сердечных тонов, снижением
артериального давления и брадикардией. В ред-
ких случаях могут развиться явления миокардита.

В разгар заболевания характерен внешний

вид больного: безучастный взгляд, бледность и
одутловатость лица, сухие губы, иногда отмечает-
ся герпес на губах.

На высоте заболевания (8-10 день болезни) на

коже появляются характерные для брюшного

тифа высыпания — розеолезная сыпь. Сыпь име-
ет вид отдельных круглых пятнышек розового
цвета, диаметром около 3 мм, располагается на
бледном фоне и появляется на коже живота, реже
— на коже груди и плечах. В последние годы
сыпь при брюшном тифе у детей (как и у взрос-
лых) обычно скудная, обнаруживаются лишь еди-
ничные элементы (5-20), реже сыпь бывает

обильной, или отмечаются подсыпания розеол в
течение нескольких дней. Розеолы сохраняются на
коже, не вызывая жалоб больного обычно 3-5
дней, а иногда — до 7-14 и более. Характерным
признаком для брюшного тифа считается жел-

тушное окрашивание кожи ладоней и стоп (сим-

птом Филипповича) вследствие развития эндоген-
ной каротинемии, а также гиперестезия кожи

живота и внутренней поверхности бедер.

На высоте заболевания язык сухой, в центре

обложен густым грязно-серым (или коричневым)
налетом, кончик языка и его края остаются чис-
тыми от налета, имеют красный цвет, нередко
язык имеет по краям отпечатки зубов из-за его

отечности. У большинства больных живот уме-
ренно вздут газами, болезненный в правой под-
вздошной области, там же часто определяется ур-
чание и укорочение перкуторного звука за счет ги-
перплазии лимфатических узлов брыжейки (симп-
том Падалки). В ряде случаев (до 20%) у детей
старшего возраста уже на первой неделе заболе-
вания может иметь место диарейный синдром,
протекающий по типу энтерита (испражнения
принимают вид "горохового супа"). Частота стула
не превышает 8-10 раз в сутки, и испражнения не

содержат патологических примесей. Тошнота,
рвота, боли в подложечной области не характерны

для брюшного тифа и встречаются редко. На вы-

соте заболевания, начиная с 4-5 дня болезни, уве-
личиваются размеры печени и селезенки.

При брюшном тифе характерны изменения

периферической крови. В первые 2-3 дня болезни
количество лейкоцитов может быть нормальным
или слегка повышенным. На высоте заболевания

развивается лейкопения и нейтропения со сдвигом
формулы крови влево до юных и даже миелоци-
тов. Характерна также анэозинофилия, лимфоци
тоз, ускорение СОЭ, что связано с поражением

432

1

2

3

4

5

6

7

Рис. 81. Брюшной тиф. Клинико-морфологические признаки. 1 — гепатоспленомегалия, розео-

лы; 2 — температурная кривая; 3 — бурый налет на языке; 4 — стадия мозговидного набуха-

ния лимфатических образований тонких кишок (пейеровых бляшек и солитарных фолликулов)
(1-я неделя); 5 — стадия некроза пейеровых бляшек (2-я неделя); 6 — стадия образования язв
(3-я неделя); 7 — стадия чистых язв, заживление (4-5 недели).

433

костного мозга. Лейкопения выражена тем боль-
ше, чем тяжелее заболевание.

У детей раннего возраста (до 3-5 лет)

брюшной тиф в большинстве случаев (до 80%)
начинается остро, с подъема температуры тела до
39-40°С. С первых часов заболевания ярко выра-

жены симптомы интоксикации. Дети становятся
раздражительными, вялыми, бледными, отказы-

ваются от груди, вскрикивают, плачут. Характер-
ны беспокойство, сонливость, адинамия, инверсия

сна (сонливость днем и бессонница ночью). В
тяжелых случаях с первых дней отмечается по-
вторная рвота, судороги, нарушение сознания.
Наблюдается сухость слизистых оболочек полости
рта, губ. В большинстве случаев уже с первых

дней болезни имеет место диарейный синдром

(энтерит). Стул становится жидким, обильным,
непереваренным, с примесью прозрачной слизи и
зелени, с частотой до 10-15 и более раз в сутки.
Реже бывает запор и парез кишечника. Вследст-
вие выраженных желудочно-кишечных рас-
стройств (рвота и жидкий стул) легко развивается
обезвоживание организма с характерными клини-
ческими проявлениями токсикоза с эксикозом, что

утяжеляет состояние больного.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у

детей раннего возраста (особенно 1-го года жиз-

ни) наблюдается тахикардия, падение АД, при-
глушение тонов сердца. В отличие от детей стар-
шего возраста, гепатоспленомегалия более выра-
жена. Розеолезная сыпь отмечается редко и более
скудная. У большинства больных имеет место
нейтропения с ядерным сдвигом лейкоцитов, ги-
поэозинофилия и повышение СОЭ. Лейкопения
встречается редко, чаще — лейкоцитоз.

Брюшной тиф у детей раннего возраста часто

протекает с поражением органов дыхания (брон-
хит, пневмония), главным образом за счет на-
слоения вторичной бактериальной инфекции. У
детей первых месяцев жизни заболевание имеет
острое, бурное начало с гипертермического син-
дрома, могут появиться менингеальные симптомы
и симптомы энцефалита, но без существенных
изменений со стороны ликвора. Реже брюшной

тиф у детей первых месяцев жизни и новорожден-

ных может протекать по типу сепсиса. Кишечные
кровотечения и перфорация кишечника у детей
раннего возраста практически не встречаются.
Редко возникает и миокардит.

Классификация. Заболевание классифици-

руют по типу, тяжести и течению. К типичным
относят случаи заболевания, протекающие, в ос-
новном, с характерными клиническими симпто-

мами (лихорадка, тифозный статус, сыпь, гепа-

тоспленомегалия и др.). При этом отдельные кли-

нические проявления заболевания могут и выпа-

дать, однако общая картина болезни остается
типичной. В группу атипичного брюшного тифа

принято относить стертые и субклинические фор-
мы, а также формы, протекающие с преимущест-
венным поражением отдельных органов — пнев-
мотиф, менинготиф, нефротиф и др. Эти формы

встречаются у детей крайне редко, диагностика их
особенно затруднена. По тяжести клинических
проявлений различают легкие, среднетяжелые и
тяжелые формы брюшного тифа.

При легкой форме симптомы интоксикации

выражены слабо, температура тела не превышает
38°С. Характерны повышенная утомляемость,

быстро проходящая головная боль, снижение ап-
петита. Сыпь на коже скудная, в виде единичных
слабо заметных розеол, или отсутствует. Размеры
печени и селезенки не увеличены или увеличены
незначительно. Течение болезни обычно гладкое,
лихорадочный период непродолжительный (до 7-

10 дней). Рецидивы и обострения редки.

При среднетяжелой форме все симптомы,

свойственные брюшному тифу, отчетливо выра-
жены. Характерна высокая лихорадка (до 39-
40°С) в течение 2-4 недель. Имеются симптомы
интоксикации: мучительная головная боль, бес-
сонница, заторможенность, анорексия, имеет ме-
сто гепатолиенальный синдром, типичные изме-
нения языка, выраженный метеоризм или диарей-
ный синдром. Розеолезная сыпь присутствует
чаще. Возможны рецидивы и обострения.

Тяжелые формы брюшного тифа отличает

отчетливый "тифозный статус", менингоэнце-
фалитический синдром, геморрагические прояв-
ления (петехии, экхимозы, полостные кровотече-
ния и др.). При тяжелых формах наблюдаются
изменения сердечно-сосудистой системы (мио-
кардит, падение АД, коллапс и др.), органов ды-
хания (бронхит, пневмония), почек (протеинурия,
альбуминурия и др.), надпочечников. Течение
болезни продолжительное, часто развиваются
специфические осложнения и рецидивы.

Стертая форма характеризуется отсутствием

симптомов интоксикации. Заболевание обычно
проявляется субфебрилитетом, иногда — легкими
диспептическими проявлениями. Диагностика
этой формы возможна только на основании эпид-
данных, результатов лабораторного обследования,
а также появления таких типичных для брюшного
тифа осложнений, как кишечное кровотечение или
перфорация кишечника.

434