Инфекционные болезни у детей - часть 106

приятным преморбидным фоном и иммунодефи-
цитным состоянием (особенно в экологически
неблагоприятных районах) сальмонеллезная ин-
фекция и в настоящее время протекает тяжело и
нередко заканчивается летальным исходом. В
этиологическом плане, если раньше доминирова-
ла сальмонелла тифимуриум (особенно как внут-
риболышчная инфекция), то в последние годы —

сальмонелла энтеритидис.

Сальмонеллез у новорожденных и детей

грудного возраста. Сальмонеллезная инфекция в
этой возрастной группе чаще всего имеет тяжелое

течение, по типу генерализованной инфекции с
частыми летальными исходами. Удельный вес
сальмонеллеза (по данным МЗ и МП РФ на 1992-

1993 гг.) по отношению ко всем кишечным ин-

фекциям установленной этиологии в этой возрас-
тной группе детей наиболее высок (33,8-34,9%).
Среди всех кишечных инфекций сальмонеллез у

детей в возрасте до 1-го года занимает первое
место. Основным источником заражения являют-
ся взрослые (матери, персонал стационаров и др.).
Путь распространения преимущественно контакт-
ный, через предметы ухода (соски, белье, пеле-
нальные столики и т.д.), однако заражение неред-
ко происходит и через сцеженное молоко, пита-
тельные смеси для детского питания и продукты,
инфицированные руками персонала или матери.
При грубых нарушениях санитарно-гигиеничес-
ких норм, технологических правил при производ-

стве продуктов детского питания и эпидрежима
возможны групповые вспышки сальмонеллеза в
детских учреждениях и стационарах — "госпи-
тальный" сальмонеллез.

Внутрибольничный сальмонеллез вызывается

чаще всего антибиотикорезистентными штамма-
ми сальмонелл (тифимуриум и др.). Заболевание
часто начинается постепенно, с медленным нарас-
танием клинических проявлений и более поздним
поражением органов и систем. Характерны выра-
женная и длительная интоксикация, распростра-
ненное и глубокое поражение кишечника с посто-
янным вовлечением в патологический процесс
толстого отдела и нередким развитием гемоколи-
та. Госпитальному сальмонеллезу свойственно
затяжное течение, развитие септических форм,
токсико-дистрофическое состояние и высокая
летальность.

Сальмонеллез у новорожденных обычно на-

чинается остро, но дальнейшее его течение зави-
сит от преморбидного состояния ребенка (недоно-
шенность, гипотрофия и др.). При благоприятном
исходном фоне клинические проявления могут

быть ограничены только желудочно-кишечным
трактом — синдромом энтероколита или гастро-
энтероколита. Почти у всех детей выражены сим-
птомы интоксикации (лихорадка, вялость, адина-
мия, снижение аппетита) и очень быстро развива-
ется обезвоживание организма с потерей электро-
литов, что резко ухудшает состояние больного. У
новорожденных местный воспалительный процесс
в кишечнике более выражен, в испражнениях
очень часто обнаруживается кровь. При этом
примесь крови может быть столь значительной,

что приходится дифференцировать с кишечным
кровотечением или инвагинацией.

В ряде случаев сальмонеллез у новорожден-

ных начинается постепенно. В начале заболевания
отмечается только вялость, нечастые срыгивания,
снижение аппетита, и только через несколько

дней происходит резкое нарушение общего со-
стояния с бурным развитием токсикоза с эксико-

зом 2-3 степени. Рвота или срыгивания усилива-

ются, появляется анорексия, падение массы тела,
серовато-цианотическая окраска кожного покрова,
метеоризм, парез кишечника. Испражнения ста-
новятся частыми, жидкими, оранжевого или ярко-
зеленого цвета. Наслоение ОРВИ или другой бак-
териальной инфекции ведет к генерализации про-
цесса и развитию септической формы сальмонел-
леза.

Сальмонеллез у детей грудного возраста не-

редко протекает как микст-инфекция в сочетании
с другими патогенными и условно-патогенными
микробами (шигеллез, протеоз, стафилококковая
инфекция, клебсиеллез и др.). Смешанные формы
сальмонеллеза могут быть как первичными (бак-

териально-бактериальная или вирусно-бакте-
риальная кишечная коинфекция), так и вторич-

ными при наслоении на сальмонеллез другой
бактериальной кишечной инфекции (суперинфек-
ция). Одномоментное инфицирование двумя бак-

териальными инфекционными агентами (коин-
фекция), как и наслоение другой бактериальной
кишечной инфекции на текущий инфекционный
процесс, утяжеляет течение заболевания и затяги-
вает острый период. При сочетании сальмонел-
лезной кишечной инфекции с шигеллезом и ста-
филококковой инфекцией усиливаются местные
проявления с развитием выраженного колита и
гемоколита. При сочетании с энтеропатогенным
эшерихиозом — усиливаются явления обезвожи-
вания, чаще развивается или утяжеляется токси-

коз с эксикозом.

Диагноз. Сальмонеллез диагностируется на

основании клинико-эпидемиологических и лабо-

423

раторных данных. Для типичных форм сальмо-
неллеза характерны: острое начало заболевания с
нарастанием тяжести общего состояния, относи-
тельно длительная лихорадка, не частая, но про-
должительная, "немотивированная" рвота, болез-
неннность и урчание в правой подвздошной об-
ласти, густо обложенный язык, явления метео-
ризма ("полный живот"), энтеритный или энтеро-
колитный, типа "болотной тины", стул с неприят-
ным, зловонным запахом. При среднетяжелых и

тяжелых формах отмечается гепатоспленомега-
лия, особенно у детей раннего возраста, измене-

ния со стороны ЦНС в виде вялости, оглушенно-
сти, сонливости, в периферической крови — вы-

раженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом

влево (палочкоядерный сдвиг), ускорение СОЭ.

Решающими в постановке диагноза являются

результаты бактериологического и серологическо-
го исследований.

Бактериологический метод имеет наиболь-

шее значение. Сальмонеллы могут быть обнару-
жены в испражнениях, рвотных массах, промыв-
ных водах желудка, в моче, крови, ликворе и

других воспалительных очагах внекишечной ло-
кализации. Методика забора биоматериала и по-
сев на питательные среды аналогичны таковой
при шигеллезе и других бактериальных кишечных
инфекциях. Посев испражнений, мочи, желчи
проводят на элективные питательные среды (сре-

ду Плоскирева, висмут-сульфитный агар и др.)
или на среды обогащения (среду Мюллера, Кауф-
мана и др.). Посев крови следует производить в
остром периоде заболевания на протяжении всего
лихорадочного периода. Кровь в количестве 5-8
мл берут из вены и засевают в 10-20% желчный
бульон или среду Рапопорт. Процент положитель-
ных результатов при бактериологическом иссле-

довании биоматериала колеблется от 40% до 80%.
Наибольшее число положительных результатов

приходится на первую неделю заболевания.

Серологические методы исследования на-

правлены как на обнаружение специфических
антител в крови больного, так и антигена в био-
материале. Наличие специфических антител в
крови больного и их титр определяют с помощью
РА или ΡΗΓΑ с эритроцитарными диагностику-
мами. Для исследования берется кровь больного в
количестве 1-2 мл (из вены или из пальца), полу-
ченная сыворотка крови разводится физиологиче-

ским раствором, и в нее добавляется диагности-
кум, содержащий О-антигены сальмонелл серог-

рупп А, В, С, Д. Диагностическое значение имеет
наличие антител в разведении 1:100 или нараста-

ние их титра в динамике заболевания в 2-4 раза и

более. В настоящее время в практической работе
наибольшее распространение получила ΡΗΓΑ, как
более чувствительная и специфическая реакция,
чем РА. Отрицательные результаты серологиче-
ского исследования чаще всего наблюдаются при
легчайших, стертых формах болезни, а также у

детей раннего возраста и новорожденных при
тяжелых формах заболевания.

Для обнаружения антигенов сальмонелл в ко-

профильтратах, моче используется реакция коагг-
лютинации (РКА) и метод иммуноферментного
анализа (ИФА). Последний используется и для

определения титра антител в крови. Он является
более эффективным и перспективным, так как с
его помощью можно раздельно определить спе-
цифические антитела разных классов (А, М, G).
Наличие иммуноглобулинов — специфических
антител класса Μ — всегда свидетельствует об
активно протекающем инфекционном процессе.

Дифференциальный диагноз. Сальмонеллез

у детей следует дифференцировать с шигеллезом,
эшерихиозом, кишечной инфекцией стафилокок-
ковой этиологии, вирусными гастроэнтеритами,
брюшным тифом и паратифами, сепсисом, а в
редких случаях — инвагинацией, аппендицитом,
гриппом. На основании клинико-эпидемиоло-
гических данных дифференцировать сальмонел-

лез от этих заболеваний можно лишь ориентиро-
вочно и только в типичных случаях средне-

тяжелых и тяжелых форм заболевания с учетом
динамики развития клинических симптомов.
Окончательный клинический диагноз устанавли-
вается только по результатам лабораторных ис-
следований (высев сальмонелл из испражнений
или наличие диагностического титра специфиче-
ских антител в крови).

Особенно затруднена дифференциальная ди-

агностика сальмонеллеза с шигеллезом и, в пер-
вую очередь, шигеллезом Флекснера. У детей
раннего возраста шигеллез и сальмонеллез часто
протекают однотипно, с поражением как толстого,

так и тонкого отдела кишечника. Однако, в отли-
чие от шигеллеза, сальмонеллез в этом возрасте
часто протекает тяжело, с длительной лихорадкой,

гемодинамическими нарушениями. Испражнения,
хотя и содержат примеси слизи, зелени и крови,

чаще имеют вид "водянистой" диареи. Для саль-
монеллеза характерен метеоризм, частое увеличе-
ние размеров печени и селезенки. Острый период
заболевания более продолжителен, течение забо-

левания нередко волнообразное. Характерно так-
же развитие генерализованных форм и сепсиса,

424

что совершенно не свойственно для шигеллезной
инфекции.

Для дифференциальной диагностики сальмо-

неллеза от типичных форм шигеллеза у детей
старшего возраста имеет значение редкое разви-

тие при сальмонеллезе синдрома изолированного
дистального колита и более частое — энтероколи-
та или гастроэнтероколита. Испражнения дли-
тельное время остаются обильными и водянисты-
ми, хотя, возможно, и с примесью мутной слизи,
зелени и даже крови, но, как правило, не теряют
калового характера и калового запаха. При ши-
геллезе испражнения уже к концу первых суток в
большинстве случаев приобретают скудный ха-
рактер, содержат большое количество мутной
слизи, вплоть до "ректального плевка". При саль-
монеллезе дети, как правило, вялые, сонливые,
адинамичные, у них часто отмечается густо обло-

женный язык, вздутие живота, разлитая болез-
ненность и урчание по всему животу, тогда как
при шигеллезе они беспокойны из-за болей в жи-
воте, тенезмов, живот, как правило, втянут
("пустой живот"), передняя брюшная стенка мяг-
кая, атоничная. Токсический синдром при шигел-
лезе возникает остро, нередко с явлениями пер-
вичного нейротоксикоза и бывает кратковремен-
ным — максимальной выраженности клинические
симптомы достигают уже к концу первых-на вто-
рые сутки от начала заболевания. Рвота при ши-
геллезе наблюдается только в первые су|ки от
начала заболевания. Для среднетяжелых и тяже-
лых форм сальмонеллеза характерно развитие

токсикоза с эксикозом, продолжительная рвота,
сохраняющаяся на протяжении всего периода
инфекционного токсикоза.

Эшерихиозы клинически трудно дифференци-

ровать от сальмонеллеза, если кишечная инфек-
ция вызывается энтеропатогенными штаммами
эшерихий. Важно учитывать, что энтеропатоген-
ный эшерихиоз встречается исключительно у

детей раннего возраста и в настоящее время —

значительно реже, тогда как сальмонеллезная
инфекция в этой возрастной группе занимает
ведущее место среди кишечных инфекций уста-
новленной этиологии.

Для стафилококкового энтероколита, в от-

личие от сальмонеллезного, характерно наличие
других очагов стафилококковой инфекции у ре-
бенка (стафилодермия, омфалит и т.д.) или у кор-
мящей матери (мастит, панариций, эндометрит и

др.). В тяжелых случаях, особенно септических,
дифференциальный диагноз у детей раннего воз-
раста практически невозможен, так как характер

общетоксического и местного синдромов не име-
ют каких-либо специфических отличительных
признаков. Следует лишь помнить, что тяжелые

формы кишечной стафилококковой инфекции
встречаются исключительно у детей грудного
возраста и, в первую очередь, первого полугодия

жизни и новорожденных.

При адено- и энтеровирусной инфекции, про-

текающей с диарейным синдромом, в отличие от
сальмонеллеза, диарея обычно возникает на фоне
катаральных явлений со стороны верхних дыха-
тельных путей (кашель, насморк и др.), не сопро-
вождается развитием тяжелого обезвоживания.
Испражнения при этом сохраняют каловый ха-
рактер и не содержат патологических примесей в
виде мутной слизи и крови. Диагностика облегча-
ется, если заболевание сопровождается свойст-
венными этим вирусным инфекциям симптомами
— пленчатым конъюнктивитом, поражением
лимфоидной ткани ротоглотки, выраженным экс-
судативным компонентом при аденовирусной
инфекции и герпетической ангиной при энтерови-
русной инфекции. При этих вирусных диареях
кишечный синдром не доминирует в клинической
картине болезни.

Ротавирусный гастроэнтерит (или энте-

рит), в отличие от сальмонеллеза, не сопровожда-

ется гипертермическим синдромом. Заболевание
начинается остро, имеет выраженную сезонность
(осенне-зимний период), встречается преимуще-
ственно у детей с 6-месячнего возраста до 3-х лет.
Первоначальным проявлением ротавирусной ин-
фекции является рвота, которая продолжается не
более 2-3 дней, затем появляется характерная
"водянистая" диарея, нередко сопровождающаяся
явлениями бродильной диспепсии (вздутие живо-
та, метеоризм, жидкие, пенистые испражнения,

усиленная перистальтика кишечника). Тяжесть

состояния при ротавирусной инфекции определяет
степень выраженности токсикоза с эксикозом, а
не интоксикация, как это часто бывает при саль-
монеллезе. Течение ротавирусной инфекции не-
продолжительное (в среднем 5-7 дней), соответст-
вующая диета и оральная регидратация очень
быстро приводят к улучшению состояния и вы-
здоровлению ребенка.

Инвагинация у детей раннего возраста, в от-

личие от сальмонеллеза, начинается при нор-
мальной температуре тела с резкого беспокойства
из-за приступообразных болей в животе, сопро-
вождается рвотой, которая постепенно усиливает-
ся, затем появляются и нарастают симптомы ин-

токсикации. Испражнения в начале заболевания

425

каловые, а затем представляют собой только
слизь, окрашенную кровью, или кровь в виде
сгустков или алой крови. При глубокой пальпации

живота часто удается обнаружить инвагинат, а
при пальцевом ректальном исследовании при
отсутствии стула на перчатке остается алая кровь.
Рентгенологически выявляются признаки кишеч-
ной непроходимости (горизонтальные уровни
жидкости в петлях кишечника) и тень инвагината.
Важно учитывать, что инвагинация может разви-

ваться и на фоне протекающей сальмонеллезной
кишечной инфекции.

Острый аппендицит у детей при атипичном

расположении аппендикулярного отростка может
сопровождаться рвотой и жидким стулом с пато-
логическими примесями (слизь, зелень, кровь).
При аппендиците боли в животе схваткообразные,
не связаны с актом дефекации, локализуются
чаще всего в правой подвздошной области, где
отмечается напряжение мьшщ брюшной стенки и
симптомы раздражения брюшины. При аппенди-
ците обращает внимание вынужденное положение
ребенка — на правом боку с приведенными к
животу ногами, а также тахикардия, не соответст-
вующая температуре тела, и сухой, шершавый
язык. Наличие лейкоцитоза в крови в этих случа-
ях не имеет решающей роли. Острый аппендицит,
как и другая хирургическая патология органов
брюшной полости (панкреатит, холецистит, пери-
тонит и др.), может развиваться в виде осложне-
ния на фоне протекающего сальмонеллеза. В этих
случаях ранняя диагностика хирургической пато-
логии нередко бывает затруднена.

Тифо-паратифозные заболевания отличаются

от желудочно-кишечных форм сальмонеллеза
наличием выраженного "тифозного" статуса при
относительно слабо выраженной (или отсутст-
вующей) дисфункции со - стороны желудочно-
кишечного тракта (диарейного синдрома), нали-
чием гепатоспленомегалии, розеолезной сыпи и
характерными изменениями у детей старшего
возраста периферической крови (лейкопения,
анэозинофилия и др.). В дифференциальной диаг-
ностике помогает тщательно собранный эпида-
намнез и лабораторные исследования, среди кото-
рых решающее значение имеет гемокультура и
реакция Видаля.

Приведенные отличительные признаки при

проведении дифференциальной диагностики саль-
монеллеза весьма условны, они позволяют лишь с
определенной степенью достоверности заподоз-
рить то или иное заболевание. Во всех случаях
кишечных инфекций решающее значение имеет

лабораторное обследование и реже — убедитель-
ные данные эпидемиологического анамнеза.

Лечение. Лечение больных сальмонеллезом,

как и других ОКИ бактериальной природы, долж-
но быть комплексным, с обеспечением рацио-
нального питания, этиотропной, патогенетической
и симптоматической терапии. При этом должны

учитываться: клиническая форма заболевания,
топика поражения желудочно-кишечного тракта,
тяжесть и период болезни, возраст, преморбидный

фон, наличие сопутствующей патологии.

Госпитализация больных сальмонеллезом

проводится по клиническим (тяжелые формы,
независимо от возраста ребенка, новорожденные
и дети первого года жизни, ослабленные сопутст-
вующей патологией) и эпидемиологическим пока-
заниям (дети из закрытых детских учреждений,
общежитий, коммунальных квартир и др.). Госпи-

тализация осуществляется в специализированные
стационары или отдельные палаты инфекционных
больниц с раздельным медицинским обслужива-

нием или в боксированные отделения. Дети с
легкими и среднетяжелыми формами заболевания
могут лечиться на дому, поскольку они, как пра-
вило, не нуждаются в инфузионной терапии и
парентеральном введении антибиотиков.

В острый период болезни назначается по-

стельный режим. Диета при сальмонеллезе стро-
ится на тех же принципах, что и при других ки-
шечных инфекциях.

При легких и среднетяжелых формах саль-

монеллеза, при наличии эксикоза, проводится
оральная регидратация глюкозо-солевыми рас-

творами ("Детский Лекарь", регидрон, глюкосо-
лан и др.), назначаются ферментные препараты с
учетом топики поражения желудочно-кишечного
тракта и результатов копрологического исследо-

вания (абомин, фестал, трифермент, панцитрат,
креон, панзинорм и др.). Детям раннего возраста
целесообразно с первых дней болезни назначать
бактерийные препараты (бифидумбактерин по 10-
20 доз в сутки, лактобактерин, ацепол, линекс,
энтерол и др.) или же включать в питание бифи-

докефир ("Бифидок") по 200-400 мл в сутки дроб-

но. Кроме того, назначаются витамины и по пока-
заниям — антигистаминные препараты (супра-
стин, пипольфен и др.). При наличии "водянистой

диареи" с частотой стула более 3-5 раз показано

назначение антидиарейного препарата имодиум
(лоперамида гидрохлорид). При выраженном
болевом синдроме назначаются спазмолитики
(но-шпа, папаверин и др.), при частой рвоте и
срыгиваниях — дробное питание, промывание

426