Инфекционные болезни у детей - часть 105

левания отмечается снижение относительного и
абсолютного количества Т-лимфоцитов в перифе-
рической крови, показателей РБТЛ и ФГА, повы-
шение количества В-лимфоцитов со снижением
относительного содержания Т-хелперов и повы-
шением Т-супрессоров, повышение содержания
ЦИК (Фомин Н.В. и др., 1987; Иванов Н.Р. и др.,

1988; Дубовцева А.И., 1988). Подавление иммун-

ной системы при сальмонеллезе у детей уже в
начальном периоде заболевания, по-видимому,
является определяющим фактором генерализации
процесса, формирования тяжелого и затяжного

течения болезни и, возможно, летального исхода.

Клинические проявления. Инкубационный

период при сальмонеллезе колеблется от несколь-
ких часов (при массивном, пищевом пути инфи-
цирования) до 5-6 дней (при контактном пути
инфицирования или малой дозе возбудителя).

Характер клинических симптомов, степень их
выраженности, последовательность появления и
длительность течения заболевания зависят от

клинической формы. Различают типичные (желу-

дочно-кишечная, тифоподобная и септическая) и
атипичные (стертая, субклиническая) клинические
формы сальмонеллеза, а также — бактерионоси-
тельство.

Желудочно-кишечная форма сальмонелле-

за у детей является наиболее распространенной и
составляет от 84% до 97% от всех форм сальмо-
неллеза (Тимофеева Г.А. и др., 1983; Каган Ю.Д.
и др., 1988). В зависимости от преимущественно-
го поражения того или иного отдела пищевари-

тельного тракта ведущими синдромами в клини-
ческих проявлениях заболевания могут быть:

гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит, энтероко-
лит и т.д.).

Гастрит и гастроэнтерит, как клинический

синдром сальмонеллеза, встречается преимущест-
венно у детей старшего возраста и, как правило,
при пищевом пути инфицирования (массивная
инвазия). Инкубационный период короткий — до
суток. Заболевание начинается остро, с болей в
эпигастральной области, повторной рвоты, повы-
шения температуры тела до 38-40°С, общей сла-
бости. Язык густо обложен, суховат, живот уме-

ренно вздут газами. Заболевание может закон-
читься в течение 2-3 дней, без появления жидкого
стула — гастритическая форма сальмонеллеза. В
ряде случаев эта форма сальмонеллеза начинается
также остро, с болей в животе, повторной рвоты,
но имеет место резкая слабость, гипотермический
синдром, похолодание конечностей и падение АД
— по типу коллапса.

Рис.79. Сальмонеллез. Кал с примесью

слизи и зелени.

Рис.80. Сальмонеллез. Нейротоксикоз.

Потеря сознания.

Чаще всего вслед за симптомами гастрита по-

является диарейный синдром — гастроэнтерити-
ческий вариант течения. Стул при этом обычно не
частый (до 3-5 раз в сутки), кашицеобразный или
жидкий, обильный, непереваренный, иногда во-

дянистый или пенистый с примесью небольшого

количества прозрачной слизи и зелени (рис. 79). В

различной степени выражены симптомы интокси-
кации или токсикоза с эксикозом (недомогание,
вялость, адинамия, бледность кожного покрова,
густо обложенный язык, головная боль, жажда,
сухость слизистых оболочек и др.). В тяжелых
случаях может развиться клиническая картина

419

первичного нейротоксикоза (гипертермия, судо-

рожный синдром и др.) или эндотоксиновый шок

(падение АД, цианоз и акроцианоз, похолодание

конечностей, гипотермия и др.) (рис. 80).

При своевременно проводимой и адекватной

терапии состояние больного быстро улучшается
— на 2-4 сутки снижается температура тела, пре-
кращается рвота, уменьшается частота дефекаций.
В тяжелых случаях и при неадекватной терапии
заболевание может принять холероподобное тече-
ние: появляется неукротимая рвота, профузная

диарея и, как следствие, развивается резкое обез-

воживание организма с падением сердечной дея-

тельности, нарушением микроциркуляции (резкая
слабость, адинамия, бледность кожного покрова с

мраморностью, сухость слизистых оболочек и

др.), неврологическими расстройствами (потеря
сознания, судороги и др.). По мнению ряда иссле-
дователей, такие проявления следует трактовать
как эндотоксиновый шок, в патогенезе которого
ведущее значение имеет депонирование крови в
сосудах брюшной полости, спазм периферических
сосудов, нарушение проницаемости клеточных
мембран, гипоксия и снижение глюкортикоидной
функции надпочечников.

Энтеритная форма сальмонеллеза чаще раз-

вивается при контактном пути инфицирования у
детей раннего возраста, имеющих сопутствующие
заболевания (рахит, анемия, гипотрофия и др.).
Заболевание начинается с болей в животе. Воз-
можна тошнота, однократная рвота, стул учаща-
ется до 5-10 и более раз в сутки, бывает кашице-
образным или жидким, водянистым, обильным,
непереваренным с белыми комочками, небольшой
примесью прозрачной слизи, зелени и резким
кислым запахом. Живот умеренно вздут газами,

при пальпации отмечается урчание по всему жи-
воту. Температура тела повышается до субфеб-
рильных значений. Возможно развитие токсикоза
с эксикозом. Течение болезни более длительное,
диарейный синдром может сохраняться до 2-3
недель, сопровождаясь повторным, иногда дли-
тельным бактериовыделением.

Колитная форма сальмонеллеза встречается

изолированно, редко и по клиническим проявле-
ниям напоминает шигеллез. Как и при шигеллезе,
имеет место острое начало заболевания с повы-
шения температуры, появления симптомов инток-
сикации и колитического синдрома: боли (само-
стоятельные или при пальпации) по ходу толстого
кишечника, жидкий, необильный, каловый стул с
большим количеством мутной слизи, нередко —
зелени и прожилок крови. В отличие от шигеллеза

имеют место более продолжительные проявления

токсического синдрома, симптомы дистального

колита (тенезмы, спазм сигмовидной кишки, по-

датливость ануса и др.) отсутствуют или появля-
ются не с первых дней болезни — обычно на 3-5
день., стул, как правило, не теряет калового ха-
рактера.

Гастроэнтероколит и энтероколит — наи-

более частые формы проявления местного син-
дрома при сальмонеллезной инфекции у детей во
всех возрастных группах, составляющие более
половины (53,2-67%) всех клинических вариантов
течения болезни. Заболевание начинается остро,
но характеризуется постепенным нарастанием
выраженности основных симптомов в течение 3-5

дней. С первых дней болезни появляется учащен-

ный, обильный, жидкий стул, содержащий кало-
вые массы, перемешанные с водой, нередко стул
зловонный, с большим количеством мутной слизи
и зелени. Цвет и консистенция испражнений не-

редко напоминают "болотную тину" или "лягу-

шачью икру" (темно-зеленая масса, пенистая,
состоящая из сгустков слизи и большого количе-

ства зелени). В редких случаях отмечаются и
симптомы дистального колита в виде спазмиро-
ванной сигмовидной кишки, податливости ануса,
тенезмов или их эквивалентов (у детей раннего
возраста — натуживание и покраснение лица,
приступы беспокойства перед актом дефекации).

Рвота при гастроэнтероколитической форме

сальмонеллеза не частая, но упорная, появляется
периодически, не каждый день, не связана с
приемом пищи, воды и лекарств ("немотивиро-
ванная" по определению М.Г.Данилевича). Рвота
сохраняется на протяжении всего острого периода
заболевания.

При осмотре детей обращает на себя внима-

ние густо обложенный, иногда утолщенный, со
следами зубов язык, умеренно вздутый живот
("полный живот"), у детей раннего возраста —
гепатоспленомегалия. Дети при сальмонеллезной
инфекции, как правило, вялые, сонливые, затор-
моженные, адинамичные, аппетит значительно
снижен.

Температура тела повышается с первого дня

болезни, достигает максимума к 3-4 дню и дер-
жится в среднем 5-7 дней. Иногда лихорадочный
период затягивается до 2-3 недель и более. Не-
смотря на проводимую, казалось бы, адекватную

терапию, явления интоксикации сохраняются,

нормализация частоты и характера стула наступа-
ет медленно (к 7-10 дню и позднее), часто отмеча-
ется длительное повторное бактериовыделение.

420

Тифоподобная форма составляет в послед-

ние годы не более 1-2% от всех форм сальмонел-
леза и встречается преимущественно у детей
старших возрастных групп. При этой форме отме-
чается выраженная бактериемия и токсический
синдром. По клиническим проявлениям заболева-
ние напоминает паратиф. Болезнь начинается
остро, с повышения температуры тела до высоких
значений (39-40°С), головной боли, рвоты, потери
аппетита, адинамии, оглушенности. Ранним и

довольно постоянным симптомом является бред,
помрачение сознания, явления менингизма. Язык
густо обложен налетом, утолщен (нередко со сле-
дами зубов), суховат ("тифозный язык"). Живот
умеренно вздут газами, пальпаторно определяется
урчание и разлитая болезненность в правой под-
вздошной области. С 4-6 дня болезни у большин-
ства больных увеличиваются размеры печени и
селезенки. На высоте заболевания возможно по-
явление необильной розеолезно-папулезной сыпи.
Кишечных расстройств может не быть, однако у
большинства детей с первых дней болезни на-
блюдается энтеритный характер стула. У детей
раннего возраста часто присоединяется пневмо-
ния, отит, что затрудняет дифференциальную

диагностику с брюшным тифом.

Продолжительность лихорадочного периода

обычно — до 2-х недель, нормализация темпера-
туры тела происходит чаще всего по типу укоро-
ченного лизиса. В отдельных случаях возникают
рецидивы болезни.

Септическая форма сальмонеллеза встреча-

ется у новорожденных, недоношенных и грудных
детей, находящихся на искусственном вскармли-
вании, ослабленных предшествующими заболева-
ниями. Эта форма сальмонеллезной инфекции
может развиваться вследствие генерализации
процесса при желудочно-кишечных формах или
же без предшествующего поражения желудочно-
кишечного тракта как первичный сальмонеллез-
ный сепсис. Нередко она протекает как микст-
инфекция. Заболевание начинается остро, с подъ-
ема температуры тела, которая держится на высо-
ких цифрах до 3-4 недель с большими размахами
в течение суток. Появляются гнойные очаги в

различных органах с формированием клиники
гнойного менингита, пневмонии, отита, пиело-
нефрита и др. Иногда возникают артриты, остео-
миелиты. Описаны случаи сальмонеллезного пе-
ритонита, эндокардита, абсцесса легкого.

Специфических симптомов, свойственных

сальмонеллезному сепсису, нет, но все же заболе-
вание чаще протекает на фоне учащенного стула с

патологическими примесями. Специфический
характер множественных очагов воспаления под-

тверждается обнаружением сальмонелл бактерио-
логическим методом в ликворе (при гнойном

менингите), в мокроте (при пневмонии), моче
(при инфекции мочевыводящих путей), синови-
альной жидкости (при артритах) и т.д.

По тяжести заболевания типичные формы

сальмонеллеза, в зависимости от степени выра-
женности симптомов инфекционного токсикоза и
кишечных расстройств, делятся на легкие, средне-
тяжелые и тяжелые.

Легкая форма сальмонеллеза характеризуется

отсутствием или незначительной выраженностью
симптомов интоксикации. Температура тела оста-
ется в пределах субфебрильных цифр, рвота — 1-
2 раза в сутки, частота стула — до 3-5 раз в сутки,
с отсутствием или небольшим количеством пато-
логических примесей; кашицеобразный, реже —
жидкий, необильный, непереваренный.

При среднетяжелых формах симптомы ин-

токсикации (или эксикоза) умеренно выражены

(отмечается вялость, снижение аппетита, сухость
слизистых оболочек). Температура тела повыша-
ется до фебрильной (38-39°С). Рвота — 2-5 раз в
сутки и более, стул — до 10-15 раз, жидкий,
обильный, с большим количеством патологичес-
ких примесей (при поражении толстого кишечни-
ка) или жидкий, непереваренный, водянистый,
обильный, нередко пенистый (при вовлечении в
патологический процесс тонкого отдела кишечни-
ка).

Тяжелые формы сальмонеллеза характери-

зуются наличием выраженных симптомов инток-
сикации, при гастроэнтеритных и энтеритных
формах — токсикоза с эксикозом до 2-3 степени,
нарушениями со стороны сердечно-сосудистой,
нервной, эндокринной систем, частой, иногда
неукротимой, рвотой и учащением стула до 15 и
более раз в сутки. Могут иметь место клинические
проявления нейротоксикоза или даже инфекцион-
но-токсического шока. К тяжелым формам саль-
монеллеза относятся и тифоподобная, септическая
формы.

Стертая форма характеризуется слабо вы-

раженной и быстро проходящей дисфункцией со
стороны желудочно-кишечного тракта. Общее
состояние детей не нарушается, самочувствие
удовлетворительное. Стул разжижен или кашице-
образный, имеет каловый характер и каловый
запах, без видимых патологических примесей, 2-3
раза в сутки в течение 1-2 дней. У некоторых
больных возможны кратковременные боли в жи-

421

воте, урчание при пальпации в правой подвздош-
ной области. Эта форма сальмонеллеза встречает-
ся преимущественно у детей старшего возраста
при контактно-бытовом пути инфицирования.

Субклиническая форма, как явствует из на-

звания, клинически не проявляется. Она диагно-
стируется на основании высева сальмонелл из ис-
пражнений и нарастания специфических антител
в парных сыворотках крови при обследовании
очагов инфекции у контактных детей. При копро-
логическом и ректороманоскопическом обследо-
вании у этих детей удается выявить изменения
воспалительного характера, что указывает на вя-
лотекущий воспалительный процесс в кишечнике.

Бактерионосительство сальмонелл диагно-

стируется на основании повторного высева саль-
монелл из испражнений при отсутствии клиниче-
ских проявлений, а также серологических и гема-
тологических сдвигов. У большинства больных с

остро протекающими формами сальмонеллеза
(93,5%) бактериовыделение заканчивается до 15
дня от начала заболевания (Тимофеева Г. А. и др.,

1985). В ряде случаев бактериовыделение после

перенесенного заболевания может затягиваться до
4-х месяцев и более.

Течение. Длительность сальмонеллезной ин-

фекции зависит от клинической формы болезни,
возраста ребенка, наличия сопутствующей пато-
логии, вида сальмонелл, проводимой терапии и,
главным образом, от состояния иммунной систе-
мы организма. По продолжительности течение
может быть острым (до 1 мес), затяжным (до 3-х
месяцев) и хроническим, а по характеру — глад-
ким, с осложнениями, с рецидивами. При наличии

рецидивов и осложнений необходимо прежде
всего исключить супер- или реинфицирование, то
есть провести тщательное бактериологическое и
серологическое обследование на присутствие
другой бактериальной или вирусной инфекции (в
первую очередь шигеллеза, ротавирусной инфек-
ции или условно-патогенной флоры).

Острое течение сальмонеллезной инфекции

у детей наблюдается в 90-95%. В этих случаях
симптомы интоксикации исчезают уже через 5-7
дней, а полное клиническое выздоровление и
освобождение организма от возбудителя наступа-
ет не позднее 2-3 недель. При тяжелых формах,
особенно при тифоподобных и септических, кли-

ническое выздоровление обычно задерживается

— симптомы инфекционного токсикоза сохраня-
ются до 2-3 недель, а нормализация стула насту-

пает лишь на 4-5 неделе. У детей раннего возрас-

та нормализация частоты и характера стула может

задерживаться до 1,5-2 месяцев, но это чаще свя-
зано не с сальмонеллезной инфекцией, а с разви-
тием дисбактериоза кишечника и вторичной фер-
ментопатией.

Затяжное и хроническое течение сальмо-

неллеза возникает у детей с подавленной функци-
ей завершенного фагоцитоза и характеризуется
длительным бактериовыделением, периодически
наступающими обострениями и рецидивами. При
этом долгое время не нормализуется стул, в ис-
пражнениях постоянно обнаруживаются сальмо-
неллы того же вида, имеют место выраженные
изменения микробиоценоза кишечника (дисбак-

териоз), развивается вторичная ферментопатия,

гипотрофия, анемия, то есть токсико-дистро-
фическое состояние.

Осложнения. У детей раннего возраста, ле-

ченных в условиях стационара, нередко на саль-
монеллез наслаивается ОРВИ с частым развитием
гнойно-воспалительных осложнений (пневмония,
отит, инфекция моче-выводящих путей и др.). В

тяжелых случаях сальмонеллеза возможно разви-
тие эндотоксинового, инфекционно-токсического
шока, миокардита, гепатита, дисбактериоза ки-

шечника и др. Некоторые из этих осложнений
(миокардит, гепатит) могут трактоваться как про-

явления септической формы сальмонеллеза, но
иногда они возникают в результате наслоения
вирусной или другой бактериальной инфекции.

Особенности сальмонеллеза у детей в по-

следние годы. Основная заболеваемость падает
на спорадические случаи, которые составляют до
90% всех сальмонеллезов у детей. Болеют пре-
имущественно дети первых 2-х лет жизни. Устой-
чиво сохраняется преобладание желудочно-ки-
шечных форм, значительно вырос удельный вес
бактериовыделителей после перенесенного забо-
левания, что можно связать с нерационально про-
водимой антибиотикотерапией и множественной
лекарственной устойчивостью сальмонелл, осо-
бенно "госпитальных" штаммов. Клинические
наблюдения и исследования показывают, что
антибиотики при сальмонеллезной инфекции
существенно не укорачивают острого периода
заболевания, не оказывают санирующего эффекта
и даже удлиняют период бактериовыделения по-
сле перенесенного заболевания. Произошли изме-
нения и в тяжести заболевания. Если в 70-е годы
преобладали среднетяжелые и тяжелые формы
болезни, то начиная с 80-90-х годов ведущее ме-
сто занимают легкие, стертые и среднетяжелые
формы сальмонеллеза. Вместе с тем, у новорож-

денных и детей первых месяцев жизни с неблаго-

422