Инфекционные болезни у детей - часть 103

и эндотоксины, выделяющиеся при гибели бакте-
рий, всасываются в кровь и обуславливают разви-
тие умеренно выраженных клинических проявле-
ний интоксикации (лихорадка, вялость, слабость,
снижение аппетита и др.).

Клинические проявления. Инкубационный

период чаще всего составляет 1-3 дня. У детей
старшего возраста заболевание начинается, как
правило, остро, с подъема температуры тела,
головной боли, тошноты, нередко — рвоты, уме-
ренных болей в животе. Одновременно или через
несколько часов, появляется жидкий стул с пато-
логическими примесями. Симптомы интоксика-
ции определяются лишь первые 1-2, максимум —
3 дня болезни. При осмотре больного общее со-

стояние страдает незначительно, гипертермиче-
ского синдрома (как при шигеллезах) не бывает.
Умеренная лихорадка кратковременна — не более

1-3 дней. При пальпации живота выявляется ур-

чание и болезненность вначале по всему животу, а
затем — преимущественно по ходу толстого ки-
шечника. Сигмовидная кишка пальпируется в
виде спазмированного, умеренно инфильтриро-
ванного и болезненного тяжа. Анус сомкнут, те-

незмов, как правило, не бывает. Стул чаще всего
не теряет калового характера, до 3-5 раз в сутки,

реже — до 7-10 раз, с примесью мутной слизи,
иногда — зелени и прожилок крови. В отличие от
шигеллеза, не характерны наличие гноя и скуд-
ный характер испражнений. Заболевание быстро
заканчивается: температура тела снижается до
нормы через 2-3 дня, исчезают клинические про-
явления интоксикации, и на 3-5 день нормализу-
ется частота и характер стула. По характеру тече-
ния энтероинвазивный эшерихиоз практически не
отличается от легких и среднетяжелых форм ши-
геллеза. Этиологический диагноз можно поста-
вить лишь на основании лабораторных методов
исследования.

Энтероинвазивный эшерихиоз у детей ранне-

го возраста встречается редко и имеет некоторые
клинические особенности. Начало заболевания
чаще всего постепенное, имеют место выражен-
ные симптомы интоксикации (лихорадка, рвота и
др.). Стул чаще носит энтеритный характер (или
энтероколитный ), нередко развивается и обезво-

живание организма (токсикоз с эксикозом). По
тяжести, в отличие от детей старшего возраста,
заболевание протекает, в основном, как средне-
тяжелая или тяжелая форма болезни. Лихорадоч-
ный период составляет 3-7 дней, иногда затягива-
ется до 2-х недель. Симптомы интоксикации и
обезвоживания нарастают в динамике заболева-

ния и могут сохраняться до 5-7 и более дней. Рво-

та или срыгивания в первые 1-2 дня болезни на-
блюдаются у большинства больных. Жидкий,

водянистый стул с примесью слизи, иногда зеле-
ни, появляется уже с первых дней болезни (до 3-5

раз в сутки), затем учащается и принимает энте-
роколитный характер. Нормализация частоты и
характера стула затягивается до 1-2 недель.

По характеру течения и клинической симпто-

матике энтероинвазивный эшерихиоз у детей
раннего возраста практически не отличим от эн-
теропатогенного эшерихиоза и желудочно-кишеч-
ных форм салмонеллеза. Окончательный диагноз

устанавливается только на основании лаборатор-
ных методов исследования.

Лечение и профилактика энтероинвазивно-

го эшерихиоза такие же, как и при шигеллезах.

Энтеротоксигенный эшерихиоз

Кишечные инфекции, обусловленные эшери-

хиями из группы энтеротоксигенных (ЭТЭ),
встречаются во всех возрастных группах детей и у
взрослых. В настоящее время установлена при-
надлежность выделенных ЭТЭ к 48 серогруппам
и 61 серовару, из них наибольшее значение в
патологии человека имеют серовары: 06:К15:Н16,

015:Н11, 027:Н7 (Н20), 078:Н12, 0112ав,
0114:Н21, 0148:Н28, 0159Н4, реже встречаются
серовары 07:Н18, 08:К47:Н (К40:Н9), 09:К35:Н
(К103:Н), 020:КН (К101:Н), 025:К98:Н, 063:Н12,
079:Н45, 0101:К28, 0115:Н51, 0128:Н21 (Н12),
0138:Н14, 0139:К82:Н, 0141:Н4, 0149:Н10,

О153:Н1О, 0157:Н19 и др. (Романенкова Н.И.,

1985; Сафонова Н.В.и др., 1985; Голубева И.В. и

др., 1985).

Помимо факторов колонизации, обеспечивающих

адгезивность бактерий, ЭТЭ в процессе жизнедеятель-
ности вырабатывают экзо-энтеротоксины. Энтероток-
сигенность эшерихий связывают с двумя токсинами:
термолабильным и термостабильным. Большинство
ЭТЭ (до 70%), вызывающих заболевание у человека,
вырабатывают оба токсина, остальные только термо-
лабильный или термостабильный экзотоксины. В экс-
периментальных исследованиях показано, что эти ток-
сины различаются по своим биохимическим свойствам

и механизму воздействия на слизистую тонкого кишеч-
ника. Установлено, что термолабильный экзотоксин —
белок, активный пептид которого соответствует холер-
ному пептиду А, инактивация его наступает через 30
минут при температуре 60°С и при рН среды 4-5,0.
Продолжительность его латентной фазы составляет 30
минут, время действия от 8 до 12 часов, а по механиз-
му действия на слизистую облочку тонкого кишечника

411

он подобен холерному токсину (холерогену). Термо-
стабильный экзотоксин ЭТЭ имеет белково-углевод-
ную природу, кислото- и трипсиноустойчив, выдержи-
вает нагревание до 100°С в течение 30 минут, не обла-
дает иммуногенностью, вызывает немедленную секре-
цию (гиперсекрецию) жидкости в течение 2-3 часов.

Эпидемиология. Энтеротоксигенный эшери-

хиоз имеет широкое распространение во всем
мире, особенно в странах Азии, Африки и Латин-

ской Америки. Встречается как среди местных
жителей, так и среди приезжих ("диарея путеше-
ственников"). В последние годы этот эшерихиоз
стал регистрироваться и в нашей стране. Удель-
ный вес энтеротоксигенного эшерихиоза у детей с
кишечной инфекцией "неустановленной этиоло-
гии" при тщательном лабораторном иследовании
составляет от  2 1 % до 86% (Рудай П., Нельсон
Ж.Д., 1975; Голутва Н.К. и др., 1985; Сафонова
Н.В. и др., 1985).

Заболевание встречается как в виде споради-

ческих случаев, так и эпидемических вспышек.

Доказано, что энтеротоксигенный эшерихиоз
составляет значительный удельный вес среди
причин детских диарей в ряде стран Европы, а

также в США, Японии, Австралии. Такие сероти-
пы ЭТЭ, как Об, 078, 0119 и 0159, вырабатываю-
щие преимущественно термостабильный экзоток-
син, вызывают вспышки тяжелопротекающих
гастроэнтеритов среди новорожденных и детей
грудного возраста в медицинских учреждениях.

Основной путь инфицирования — пищевой.

Возможна также передача инфекции через воду и

контактным путем. Важно, что в пищевых про-

дуктах происходит накопление возбудителя и его
энтеротоксинов. Иногда заболевание может вы-

зываться только экзотоксином без присутствия
возбудителя. Обычно это возникает в тех случаях,
когда в инфицированном продукте накопилось
большое количество экзоэнтеротоксина, и при
этом продукт не подвергся тщательной термиче-
ской обработке.

Заболевание чаще регистрируется в летне-

осенний период. Показано, что население стран,
эндемичных по энтеротоксигенному эшерихиозу
(страны жаркого климата), приобретает активный
иммунитет после перенесенного заболевания,
поэтому в этих странах болеют данным эшери-
хиозом преимущественно дети раннего возраста с
высокой летальностью.

Патогенез. Входными воротами инфекции

является желудочно-кишечный тракт. ЭТЭ живут
и размножаются только в тонком отделе кишеч-
ника, и поэтому заболевание протекает по типу

энтерита или гастроэнтерита, а по клиническим
проявлениям напоминает холеру ЭТЭ не облада-
ют инвазивностью (как и холерный вибрион), а
размножаются на поверхности микроворсинок без
развития воспалительного процесса. В ходе коло-
низации поверхности микроворсинок тонкого
кишечника ЭТЭ начинается и прогресирует ги-
персекреция эпителия, нарушается всасывание

воды и электролитов из просвета кишечника, что
обусловлено цитотоническим (стимулирующим)

действием экзотоксинов, выделяемых микробами.

Термолабильная фракция энтеротоксина, подобно

холерогену, активирует аденилатциклазу клеточных
мембран энтероцитов, что приводит к усиленному
образованию циклического 3-5-аденозинмонофосфата
(цАМФ) из аденозин-3-фосфата. Увеличение концен-
трации цАМФ в энтероцитах влечет за собой резкое
усиление секреции воды и электролитов в просвет
кишечника, что и является основной причиной разви-
тия "водянистой" диареи. Термостабильная фракция
экзотоксина воздействует через циклический 3-5-
гуанидинмонофосфат (цГМФ). Активируя гуанилат-
циклазу (фермент, катализирующий синтез цАМФ в
энтероцитах), термостабильный экзотоксин вызывает
неуправляемое истечение воды и электролитов в про-
свет кишечника и нарушение их всасывания в кровь.
При заражении культурами ЭТЭ, вырабатывающих оба
или только термостабильный экзотоксин, развивается

"холероподобная" диарея: без температурной реакции и

выраженной интоксикации, но со значительными на-
рушениями водно-электролитного обмена и быстрым
развитием токсикоза с эксикозом, который и определя-
ет тяжесть заболевания.

Таким образом, механизм развития диарейно-

го синдрома при энтеротоксигенном эшерихиозе,
как и при холере, обусловлен не транссудацией
воды через поврежденный эпителий тонкого ки-
шечника (как это считалось раньше), а гиперсек-
рецией эпителия и энтеросорбцией, лежащих в
основе развития всех, так называемых "секретор-
ных", диарей. Морфологически это проявляется
мерокриновым выделением секреторных гранул
всеми видами энтероцитов, отторжением разбу-
хающих микроворсинок вместе с прикрепленны-
ми к ним микробами, что способствует очищению
эпителия от возбудителя. В последние годы в
экспериментальных и клинических исследованиях

установлено, что и простагландины способны

влиять на синтез циклических нуклеотидов, ак-

тивно участвующих в механизмах нарушения
проницаемости клеточных мембран, кишечного
всасывания и секреции воды и электролитов в
просвет кишечника. В клинических исследовани-
ях (Воротынцева Н.В. и др., 1988) показано, что в
остром периоде кишечных инфекций, протекаю-

412

щих с водянистой диареей, простагландины в
сыворотке крови увеличиваются пропорционально
тяжести заболевания и выраженности диарейного
синдрома. Резкое усиление секреции воды и солей
энтероцитами с выделением в просвет кишечника
большого количества воды и электролитов без
развития воспалительного процесса и нарушение

обратного всасывания их как в толстом, так и в
тонком отделе кишечника приводят к развитию
токсикоза с эксикозом с характерными для него
клиническими проявлениями.

Клинические проявления. Инкубационный

период короткий — от нескольких часов до 1-2
суток. Клинические проявления энтеротоксиген-
ного эшерихиоза варьируют от легких форм с

умеренной диареей до тяжелого холероподобного

заболевания с возможностью летального исхода
уже на первые-вторые сутки от начала заболева-
ния. Начало болезни, как правило, острое, с появ-
ления повторной рвоты, неприятных ощущений в
животе и "водянистой" диареи. Диарейный син-

дром появляется одновременно со рвотой или
несколько часов спустя. Интоксикация, судороги,
тенезмы отсутствуют. Температура тела чаще
всего остается в пределах субфебрильных значе-
ний или нормальная, что сближает данное заболе-
вание с холерой. При пальпации живота можно
отметить урчание по ходу тонкого кишечника (по
всему животу). Сигмовидная кишка не спазмиро-
вана, анус сомкнут, нет явлений сфинктерита.
Испражнения лишены специфического калового
запаха. В тяжелых случаях частота стула достига-
ет 15-20 и более раз в сутки. Патологические
примеси (кровь,слизь, гной) в испражнениях от-
сутствуют. Частая рвота и обильный водянистый
стул быстро приводят к развитию обезвоживания
и утяжелению состояния больного. Общая про-

должительность заболевания обычно не превыша-
ет 5-10 дней и в большинстве случаев, даже без

лечения, наступает выздоровление. Однако у де-

тей первых 2-х лет жизни с эксикозом 2-3-й сте-
пени возможен и летальный исход.

По данным ВОЗ, в эндемичных районах ле-

тальность от энтеротоксигенного эшерихиоза
составляет 0,5%. Следовательно, в отличие от
холеры, болезнь имеет доброкачественное тече-
ние. Заболевание может протекать только с про-
явлениями энтерита, без рвоты.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Диагноз энтеротоксигенного эшерихиоза устанав-
ливается только на основании лабораторных ме-

тодов исследования: выделение ЭТЭ при условии

массивности их роста до 10

б

 и выше микробных

тел в 1 г испражнений и способности к продукции
экзоэнтеротоксина. Обычное серотипирование
эшерихий, проводимое в рядовых бактериологи-
ческих лабораториях, может быть с успехом ис-
пользовано для диагностики и энтеротоксигенного
эшерихиоза.

Дифференциальная диагностика проводится

со сходными по клиническим проявлениям ОКИ
(ротавирусная инфекция, холера и др.). Важно

учитывать эпиданамнез, возраст ребенка, сезон

года и др. При холере заболевание начинается с
диарейного синдрома, а затем присоединяется
рвота, и очень быстро (в течение нескольких ча-
сов) развивается токсикоз с эксикозом 2-3 степе-
ни, гипотермия и выраженные гемодинамические
нарушения. Ротавирусная инфекция, в отличие от
энтеротоксигенного эшерихиоза, имеет выражен-
ную сезонность (подъем заболеваемости падает на
осенне-зимний период года), в то время как дан-
ный эшерихиоз чаще встречается в летне-осенний
период.

Лечение. Лечение проводится в соответствии

с тяжестью состояния больного и включает дието-

терапию, оральную регидратацию, а при тяжелых

формах — парентеральную регидратацию. Назна-
чение антибактериальных препаратов считается
нецелесообразным, но при тяжелых формах они
назначаются коротким курсом (3-5 дней). Из ан-

тибиотиков при этом эшерихиозе более эффек-
тивны неомицин, колистин, полимиксин, неви-
грамон. Как и при других ОКИ, проводится по-
синдромная, патогенетическая и симптоматиче-
ская терапия, в том числе показаны энтеросорбен-
ты (смекта, энтеродез и др.) и симптоматические
антидиарейные препараты (имодиум, энтерол,
энтеробене, таннакомп и др.).

Профилактика. Распространенность энтеро-

токсигенного эшерихиоза во всем мире, тяжесть
заболевания у детей раннего возраста и высокая
летальность диктуют необходимость создания

вакцинных препаратов. По мнению экспертов

ВОЗ, идеальной вакциной мог бы быть самораз-
множающийся в кишечнике человека штамм эше-
рихий, содержащий ряд важнейших антигенов

(антигены клеточной стенки и др.). Обсуждается

также вопрос возможности использования с про-

филактической целью анатоксина, приготовлен-
ного из экзотоксинов энтеротоксигенных эшери-
хий.

413

Энтерогеморрагический эшерихиоз

Кишечные инфекции, как и другие патологи-

ческие состояния, вызываемые энтерогеморраги-
ческими эшерихиями (ЭГЭ), описываются в ос-
новном иностранными авторами. В нашей стране
изучение этого эшерихиоза практически не про-
водилось. Основной отличительной особенностью
ЭГЭ является их способность продуцировать эк-
зотоксин — вероцитотоксин, оказывающий пато-
логическое воздействие не только на кишечную
стенку, но и другие органы и ткани (почки, пе-
чень, систему кроветворения и др.). Способность
к выработке в процессе размножения вероцито-
токсина установлена у эшерихий сероваров
0157:Н7, 026:Н11, а также у некоторых штаммов
эшерихий 0111, 0113, 0121, 0126 и 0145.

Энтерогеморрагический эшерихиоз встреча-

ется как в виде спорадических заболеваний, так и
эпидемических вспышек. Основной путь инфици-
рования — пищевой. Болеют преимущественно
дети дошкольного возраста.

Клиническая картина заболевания полиморф-

на — от бессимптомной инфекции и легкой диа-
реи, до тяжелого патологического процесса, про-

текающего с явлениями геморрагического колита

("гемоколита"), гемолитико-уремического син-

дрома (синдрома Гассера) и тромбоцитопениче-
ской пурпуры, рассматривавшихся ранее как са-
мостоятельные, не связанные между собой забо-
левания. Полиморфизм клинических проявлений
и разнообразие вариантов течения энтерогеморра-
гического эшерихиоза объясняется неодинаковой
способностью различных штаммов ЭГЭ продуци-
ровать экзотоксин — от минимальных, обнаружи-
ваемых только в бактериальных лизатах, до зна-
чительных количеств, соответствующих количе-
ству экзотоксина, вырабатываемого шигеллами
подгруппы А (Григорьева-Шига).

Манифестные варианты энтерогеморрагиче-

ского эшерихиоза, как правило, начинаются с
дисфункции со стороны желудочно-кишечного
тракта — по типу энтерита или энтероколита. В
начале заболевания стул не частый (3-5 раз в
сутки), кашицеобразный или водянистый, без
патологических примесей, симптомы интоксика-
ции слабо или умеренно выражены (вялость, сни-
жение аппетита, субфебрилитет и др.). Рвота чаще
всего отсутствует. На 3-5 день болезни состояние
ребенка может ухудшиться за счет нарастания
вялости, слабости, присоединения рвоты. Обра-

щает внимание резкая бледность кожного покро-
ва, появление в испражнениях крови в больших
количествах и снижение диуреза. Если заболева-
ние прогрессирует, то появляются клинические и
лабораторные признаки гемолитико-уремического
синдрома (микроангиопатическая гемолитическая
анемия, тромбоцитопения и острая почечная не-

достаточность).

Частота развития синдрома Гассера при эпи-

демических вспышках энтерогеморрагического

эшерихиоза колеблется от 0 до 100%.

В ряде случаев начало заболевания (первые 3-

5 дней) характеризуется клиническими симпто-
мами кишечной инфекции, протекающей с явле-
ниями колита, в том числе и "дистального". В
этих случаях клиническая симптоматика напоми-

нает легкую или среднетяжелую форму (типа Б)
дизентерии — имеют место умеренной выражен-
ности симптомы интоксикации и колитический
синдром. При прогрессировании патологического
процесса, чаще всего на 3-5 день болезни, увели-
чивается количество крови в испражнениях (алая

кровь или сгустки), появляется бледность кожного
покрова, олигурия и развивается клиническая
картина гемолитико-уремического синдрома.

Геморрагический колит (или "ишемический

колит") при энтерогеморрагическом эшерихиозе
проявляется в начале заболевания болевым син-
дромом и водянистой диареей, без существенного
повышения температуры тела и признаков инток-
сикации. На 3-5 день болезни состояние ребенка

ухудшается, в испражнениях появляется кровь в

больших количествах и развивается клиника,
напоминающая кишечное кровотечение. Патоло-
гические примеси в стуле в виде мутной слизи,
зелени, как правило, отсутствуют. Если не про-
вести адекватную терапию, заболевание может
закончиться летально.

Таким образом, три клинических синдрома

(геморрагический или "ишемический" колит,
тромбоцитопеническая пурпура и синдром
Гассера) рассматриваются зарубежными авто-
рами как клинические варианты единого ин-
фекционного заболевания, обусловленного
определенными ссроварами эшерихнй (глав-
ным образом, серовары 0157:Н7 и 026:Н11),

продуцирующих в процессе жизнедеятельно-
сти вероцитотоксин, обладающий цитотокси-
ческим, некротическим и гемолитическими
свойствами.

414