Инфекционные болезни у детей - часть 102

чеством белесоватых комочков и прозрачной сли-
зи, обильный. Живот вздут газами. Развивается
токсикоз с эксикозом 1-2 степени с характерными
клиническими проявлениями. Проведение адек-
ватной регидратационной терапии (оральная ре-
гидратация) приводит к быстрому улучшению со-
стояния больного ребенка, так как тяжесть состо-

яния определяет в основном токсикоз с эксикозом.

Тяжелая форма чаще обусловлена серовара-

ми ЭПЭ 0111, 026 и 055. Отличается острым
началом заболевания, выраженными симптомами
интоксикации и развитием токсикоза с эксикозом
2-3 степени. Температура тела в начале заболева-
ния повышается до 39-40°С, а с°развитием тяже-

лого обезвоживания падает до нормальных и
субнормальных значений (гипотермия). Отмеча-
ется упорная рвота до 4-5 раз в сутки, анорексия,
резкая бледность кожного покрова с цианотиче-
ским оттенком, нередко — мраморность и акро-
цианоз. Стул частый (до 15-20 и более раз в су-

тки), испражнения обильные, водянистые, непере-
варенные, нередко пенистые, с небольшими при-
месями каловых масс и прозрачной слизи. Живот
резко вздут газами, при пальпации отмечается
урчание во всех отделах. Характерны тахикардия,
глухость сердечных тонов, снижение АД, одышка,
сухость слизистых оболочек полости рта, склер,
гортани (осипший голос). Кожные покровы чаще
всего обычной влажности или пастозны. Возмож-
но развитие коматозного состояния, судорог. Тя-

жесть заболевания определяется развитием тяже-
лого обезвоживания, тогда как явления интокси-
кации отступают на второй план.

Течение и исходы. Для энтеропатогенного

эшерихиоза характерно острое течение. Про-

должительность клинической симптоматики ко-
леблется от нескольких дней до 2-3 недель и бо-
лее. В тяжелых случаях процесс выздоровления
затягивается. Повторные волны и обострения
обычно связаны с наслоением интеркурентных
заболеваний (ОРВИ, пневмония, отит и др.) или

другой бактериальной или вирусной кишечной
инфекции. Затяжное течение без суперинфекции
отмечается редко и встречается у детей ослаблен-
ных, часто болеющих, страдающих гипотрофией
и иммунологической недостаточностью. О за-
тяжном течении энтеропатогенного эшерихиоза
можно говорить лишь в тез случаях, когда про-
цесс затягивается более 1 месяца и при этом пол-
ностью исключаются супер- или реинфицирова-

ние другими патогенными штаммами эшерихий
или наслоение других возбудителей кишечных
инфекций. Затяжному течению способствует и

развивающийся дисбактериоз кишечника, как
результат нерационального использования анти-
биотиков в лечении эшерихиоза.

Реконвалесцентное бактериовыделение, как

правило, непродолжительно. У детей старшего
возраста и взрослых чаще всего имеет место бес-
симптомное бактерионосительство без развития
инфекционного воспалительного процесса в ки-
шечнике.

При тяжелых формах заболевания, особенно у

детей первых месяцев жизни и новорожденных,
может иметь место генерализация процесса из
кишечника (первичного очага), вплоть до разви-
тия сепсиса с очагами воспаления в различных
органах (менингит, энцефалит, пневмония, ин-

фекция мочевыводящих путей и др.). Причиной

летального исхода может быть тяжелый токсикоз
с эксикозом, нарушение межуточного обмена и,
весьма часто, наслоение другой кишечной или
вирусной инфекции (шигеллез, салмонеллез,
грипп и др.).

У новорожденных и недоношенных детей эн-

теропатогенный эшерихиоз чаще всего возникает
как внутрибольничная инфекция в роддомах и в
отделениях для выхаживания недоношенных. В
этих случаях заболевание чаще всего вызывается
антибиотикорезистентными ("госпитальными")
штаммами эшерихий и имеет склонность к гене-
рализации с частым развитием гнойного менинги-

та и сепсиса, тогда как диарейный синдром воз-

никает редко. Эшерихиозные менигиты протека-

ют тяжело, характеризуются высокой летально-
стью и наличием большого количества остаточ-
ных явлений, вплоть до развития гидроцефалии.

Септические и токсико-септические формы

эшерихиоза проявляются частой рвотой или сры-
гиваниями, высокой лихорадкой с большими
размахами температуры тела в течение суток,
обильными, частыми испражнениями с неболь-
шой примесью слизи. При обследовании выявля-

ются гнойные очаги инфекции (гнойный менин-
гит, абцессы, пневмония, отит, пиелонефрит, неф-
рит и др.), в посевах гноя из воспалительных
очагов, ликвора, из крови обнаруживается ЭПЭ и,
нередко, другая микробная флора (стафилококк,
синегнойная палочка, клебсиелла, энтерококки).

Диагноз. Клинический диагноз энтеропато-

генного эшерихиоза устанавливается на основа-
нии клинико-эпидемиологических данных с обя-
зательным лабораторным подтверждением. Запо-

дозрить энтеропатогенный эшерихиоз можно
лишь при типичных формах болезни на основа-
нии постепенно нарастающего по тяжести токси-

407

коза с эксикозом, наличия выраженной бледности
кожного покрова, не частой, но упорной рвоты
(или срыгиваний), вздутия живота (метеоризм),

частого, обильного, водянистого стула с неболь-
шой примесью прозрачной слизи, желтого или
оранжевого цвета испражнений. Диагностика
легких, стертых и нередко даже средне-тяжелых
форм болезни возможна только на основании
результатов лабораторного обследования.

Бактериологический метод диагностики яв-

ляется ведущим. Для исследования берут испраж-
нения больного, иногда — слизь из ротоглотки,
рвотные массы, промывные воды желудка, лик-
вор. Материал забирают стерильным тампоном с
пеленок или из горшка. Посев производят на
обычные питательные среды (Эндо, Левина и др.).
Положительные результаты при бактериологиче-
ского исследовании не превышают 50-60%. При-
меняется также люминесцентный метод исследо-
вания, позволяющий получить ориентировочный

результат уже через несколько часов.

Серологические методы исследования у но-

ворожденных и детей первых месяцев жизни, как
правило, дают отрицательный результат. РПГА у

детей со второго полугодия жизни имеет практи-

ческое значение лишь при нарастании титра спе-
цифических антител в динамике заболевания.

Дифференциальный диагноз. Энтеропато-

генный эшерихиоз прежде всего дифференцируют
у детей раннего возраста от функциональных на-
рушений со стороны желудочно-кишечного тракта
(диспепсия, различные ферментопатии и др.), а
также от салмонеллеза, кишечной инфекции ста-
филококковой этиологии, вирусных диарей и
других сходных по клиническим проявлениям
заболеваний.

Диспепсия возникает при перекармливании

ребенка или при кормлении пищей, не соответст-
вующей возрасту, и чаще связана с началом при-
корма. После приема пищи у ребенка появляется
срыгивание (или рвота), жидкие непереваренные
испражнения зеленого цвета, без патологических
примесей, кислого запаха до 5-7 и более раз в
сутки. Состояние ребенка страдает незначительно,

температура тела не повышается. Иногда бывает

вздутие живота за счет усиления бродильных
процессов, метеоризма. Коррекция в питании и
оральная регидратация приводят к быстрому вос-
становлению функциональной деятельности же-
лудочно-кишечного тракта — прекращаются сры-
гивания и диарея.

Кишечная инфекция стафилококковой этио-

логии обычно встречается у детей раннего возрас-

та и, как правило, связана с заболеваниями у ма-
тери (мастит, ангина, гнойничковые поражения
кожи и др.). Нередко поражение кишечника (эн-
терит, гастроэнтерит) у ребенка возникает вто-
рично, вслед за стафилококковой инфекцией дру-
гой, не кишечной локализации (омфалит, стафи-
лодермия и др.). Заболевание начинается посте-
пенно, с медленного прогрессирования дисфунк-
ции со стороны желудочно-кишечного тракта.
Состояние больного относительно долго остается

удовлетворительным. Однако в последующем

стул все больше учащается, становится жидким, с
примесью слизи, зелени, нередко с прожилками
крови. Часто отмечается субфебрильная темпера-
тура тела, уплощается весовая кривая, а затем,
при отсутствии адекватного лечения, может поя-
виться рвота, вздутие живота, резкое падение мас-
сы тела как за счет эксикоза, так и гипотрофии. В
отличие от энтеропатогенного эшерихиоза, забо-
левание имеет волнообразное течение с длитель-
ным (в течение нескольких недель) субфебрилите-

том, неустойчивым характером стула, в ряде слу-
чаев — развитием вторичных гнойных очагов ин-
фекции (отит, пневмония), вплоть до сепсиса.

Для салмонеллезнои инфекции у детей ранне-

го возраста характерен токсикоз с эксикозом и

диарейный синдром. Однако при салмонеллезнои
инфекции испражнения не только жидкие, но и
зловонные, темно-зеленого цвета с мутной слизью

и, часто, с прожилками крови (энтероколит). Не-

редко увеличиваются размеры печени и селезен-
ки. Как правило, имеется прямая зависимость

между степенью выраженности общетоксического
и местного синдромов.

Вирусные диареи, если они возникают у боль-

ных адено- или энтеровирусной инфекцией, мож-
но заподозрить при наличии у ребенка катараль-
ных явлений и других свойственных этим заболе-
ваниям клинических симптомов (конъюнктивит,
герпетическая ангина, миалгия и др.). Сложнее

дифференцировать энтеропатогенный эшерихиоз
от ротавирусного гастроэнтерита. В этих слу-
чаях необходимо учитывать эпиданамнез, возраст
ребенка, время года, а также то, что ротавирусная
инфекция, начинается всегда, остро, со рвоты,
водянистой диареи и имеет менее продолжитель-
ное течение (5-7 дней).

Лечение. Терапия больных с энтеропатоген-

ным эшерихиозом строится по тем же принципам,
что и при других ОКИ. Обязательной госпитали-
зации подлежат больные с тяжелыми, а иногда и
среднетяжелыми формами, требующими инфузи-
онной терапии. Дети с легкими формами лечатся

408

в домашних условиях. Госпитализируются также

дети по эпидпоказаниям, новорожденные и при
наличии тяжелых сопутствующих заболеваний
или осложнений.

Диету назначают с учетом возраста ребенка,

характера и вида вскармливания до заболевания,

тяжести и периода инфекционного процесса. Об-
щие принципы диеты такие же, как и при других
ОКИ. Следует лишь учитывать, что ЭПЭ пора-
жают преимущественно тонкий кишечник, поэто-
му при данном заболевании отмечаются особенно

тяжелые нарушения процессов пищеварения и
усвоения пищевых продуктов. Тем не менее и при

энтеропатогенном эшерихиозе следует достаточно
энергично увеличивать объем питания (после

соответствующей разгрузки) и вводить в рацион
новые продукты питания, но по мере восстанов-
ления функционального состояния желудочно-
кишечного тракта, не допуская срыва пищеваре-
ния.

Патогенетическая терапия предполагает

срочную детоксикацию и восстановление гемоди-
намики путем оральной регидратации или внут-
ривенной инфузионной терапии недостающих
количеств жидкости, электролитов и других ком-
понентов при тяжелых формах заболевания. От

своевременности этих лечебных мероприятий при

тяжелых формах заболевания нередко зависит

исход болезни. Регидратационную терапию необ-
ходимо проводить с учетом вида токсикоза и сте-
пени обезвоживания и, в зависимости от этого,
выбрать метод регидратации (оральная или внут-

ривенная), рассчитать объем и состав вводимых
растворов.

Общее количество вводимой жидкости и

электролитов (включая и объем питания за сутки)
для регидратационной терапии определяют, исхо-
дя из величин суточной физиологической потреб-
ности в жидкости, дефицита массы тела в резуль-

тате обезвоживания, продолжающихся потерь
ввиду рвоты, жидкого стула и др. В большинстве
случаев для компенсации обезвоживания доста-
точно проведения оральной регидратации. При
тяжелых формах заболевания, эксикозе 3-й степе-
ни и шоковых состояниях проводится инфузион-
ная терапия как с регидратационной, так и дезин-

токсикационной целью. При правильно проводи-

мой оральной регидратации (регидроном, глюко-
соланом) симптомы эксикоза быстро исчезают, и

улучшается общее состояние больного. Осложне-

ний при проведении оральной регидратации, как
правило не бывает. Необходимость назначения
инфузионной регидратационной терапии чаще

всего возникает при соледефицитной дегидрата-
ции, сопровождающейся гипокалиемией и мета-
болическим ацидозом.

При тяжелых формах болезни патогенетиче-

ски оправдано назначение преднизолона из расче-
та 2-3 мг/кг/сутки или гидрокортизона по 5-10
мг/кг/сутки на период токсикоза — в течение 3-5
дней. Проводится также посиндромная терапия,
назначают витамины, антигистаминные препара-
ты, сердечно-сосудистые и др. Из средств этио-

тропной терапии при тяжелых формах заболева-

ния, особенно при наличии осложнений бактери-
альной природы (отит, пневмония и др.), назна-
чают антибиотики или химиопрепараты. Анти-
биотикотерапия показана также и при среднетя-

желых формах у новорожденных и детей первых

месяцев жизни из-за опасности генерализации
процесса. Назначают полимиксин Μ сульфат,
гентамицин, карбенициллин, цепорин, лендацин,

уназин, амоксиклав, а также химиопрепараты —

эрцефурил, лидаприм. При легких формах забо-

левания назначение антибиотиков не целесооб-
разно. В этих случаях можно ограничиться назна-
чением рационального питания, оральной регид-
ратации (поддерживающая терапия), ферментных
препаратов (абомин, фестал, панцитрат, креон и

др.), симптоматических и бактериальных препа-
ратов (бифидумбактерин, лактобактерин, энтерол,
споробактерин, биоспорин и др.), энтеросорбентов

(смекта и др.). При всех формах заболевания
показано раннее назначение средств, повышаю-
щих неспецифическую резистентность организма
(пентоксил, метацил, апилак, лизоцим, дрожже-
вой экстракт "Фаворит" и др.). Если дисфункция
кишечника сохраняется и после проведенного 5-7

дневного курса антибактериальной терапии, для
восстановления нормальной кишечной флоры (как
и при документированном дисбактериозе кишеч-
ника) показано применение эубиотиков (бифидо-,
лактобактерина и др.) в течение 1-2 недель, фер-
ментов и стимулирующей терапии.

Из средств специфической этиотропной тера-

пии энтеропатогенного эшерихиоза хороший ре-
зультат получен нами при применении противо-
колипротейнового лактоглобулина (сухого, энте-

рального, полученного из молозива коров) и ком-
плексного иммуноглобулинового препарата (со-
держащего повышенные титры антител и против
эшерихий). Специфическим фактором лактогло-
булина являются иммуноглобулины молозива,

содержащие антитела к ЭПЭ (серогрупп 026, 055,
0111, 0119 и др.) и протею в разведении не ниже

1:800. Лечение лактоглобулином проводят на

409

фоне общепринятой терапии (антибактериальной,
симптоматической и др.). Детям в возрасте до 6
месяцев препарат назначают с первых дней бо-
лезни по 1-2 дозы два раза в день за 20-30 минут

до кормления ребенка, детям старше 6 месяцев —
по 2 дозы два раза в день. Курс лечения — 7-14
дней. При тяжелых формах заболевания крат-
ность введения увеличивается до 3-х раз в день и

увеличивается курс лечения. КИП назначается, в

зависимости от тяжести заболевания, по 1-й дозе
2-3 раза в день, на 5-7 дней.

При бактериологическом подтверждении эн-

теропатогенного эшерихиоза (или при бактерио-
выделении) назначают коли-протейный бакте-
риофаг. Детям до 6 месяцев — по 10 мл 2 раза в
день за 20-30 минут до еды, от 6 месяцев до 3 лет
— по 15-20 мл, старше — по 25-30 мл также 2
раза в день. Курс лечения — 3-5 дней, затем пе-
рерыв на 3 дня и — повторный курс. Всего — 2-3
курса лечения.

Профилактика. Поскольку основную массу

детей с энтеропатогенным эшерихиозом состав-
ляют дети первого года жизни, система профи-
лактических мер должна быть направлена на
строжайшее соблюдение санитарно-гигиеничес-
ких и противоэпидемических мероприятий в ро-
дильных домах, отделениях для новорожденных и
недоношенных детей, ясельных группах детского
сада, в домах ребенка. Следует шире использо-
вать разовое белье при уходе за детьми первого
года жизни и особенно новорожденных. Необхо-
димо всемерно добиваться естественного вскарм-
ливания детей первого полугодия жизни как мощ-
нейшего фактора защиты от энтеропатогенного
эшерихиоза и соблюдения технологических и
санитарно-гигиенических требований при изго-
товлении продуктов детского питания.

Решающее значение имеет раннее выявление

источника инфекции, его изоляция и санирование.
Бактериологическому обследованию испражнений
подлежат дети первых двух лет жизни с дисфунк-
цией кишечника, а также дети, имевшие контакт с
больным в очагах, и здоровые дети перед поступ-
лением в ясельные группы детского сада и дом
ребенка. В отделениях для недоношенных детей и
роддомах обследованию подвергаются и матери.
В очаге инфекции проводится текущая и заключи-

тельная дезинфекция и наблюдение в течение 7
дней. Специфическая профилактика не разрабо-
тана.

Энтероинвазивный эшерихиоз

Кишечные инфекции, обусловленные эшери-

хиями из группы энтероинвазивных (ЭИЭ),
встречаются преимущественно у детей старше 3-х
лет жизни и у взрослых. Группа ЭИЭ, патогенных
для человека, включает 13 сероваров, из них ве-

дущими в детской патологии являются серовары

0124 и 0151, реже — 025, 028, 032, 0112, 0115,
0129, 0135, 0136, 0143, 0144, 0152 (Бубнова В.Н.
и др., 1980; Сафонова Н.В. и др., 1985; Тимофее-
ва ГА. и др, 1985).

Основным отличием эшерихий этой группы

является наличие фактора инвазивности, то есть
способности проникать в эпителиоциты толстого
отдела кишечника и размножаться в них
(внутриклеточно). Многие серовары ЭИЭ имеют
антигенное родство с шигеллами по О-антигену, а
по К-антигену — с клебсиеллой пневмонии
(Б.С.Килессо, 1982 и др.).

Эпидемиология. Источником инфекции яв-

ляется человек — больной или бактериовьщели-
тель. Заражение чаще происходит пищевым пу-

тем, но возможен и водный путь инфицирования.
Заболевание встречается как в виде спорадиче-
ских случаев, так и групповых эпидемических

вспышек (как и при шигеллезах). Имеет место
летне-осенний подъем заболеваемости. По эпиде-
миологоческой характеристике этот эшерихиоз
практически не отличается от шигеллеза, однако
заболеваемость им в последние годы значитильно
снизилась.

Патогенез. Входными воротами инфекции

является желудочно-кишечный тракт. ЭИЭ живут
и размножаются преимущественно в толстом
отделе кишечника и вызывают "дизентериеподоб-
ные" заболевания с аналогичным механизмом
патогенеза и взаимодействия с кишечным эпите-
лием. Подобно шигеллам, они вызывают набуха-
ние и отторжение микроворсинок в местах адге-
зии, повреждение эпителия толстого кишечника, в
том числе и его дистальных отделов. В результате
инвазии в колоноциты и лизиса мембран фагосо-
моподобных вакуолей ЭИЭ размножаются в мат-
риксе цитоплазмы, переходят в соседние эпите-
лиоциты, вызывая прогрессирующее слущивание
и разрушение эпителия, катаральное или фибри-
озно-некротическое воспаление с эрозиями и яз-
вами, что и является основной причиной в разви-

тии диарейного синдрома. Токсические продукты

410