Инфекционные болезни у детей - часть 100

слизи гнойного характера), определяются призна-
ки нарушения ферментативной (большое количе-

ство нейтрального жира и жирных кислот) и вса-
сывательной функции (мыла) кишечника, что
необходимо учитывать при проведении лечебных
и диетических мероприятий.

При всех шигеллезах, независимо от этиоло-

гии, в периферической крови отмечается умерен-
ный лейкоцитоз, нейтрофильный и палочкоядер-
ный сдвиг (иногда до 30% и более) формулы кро-
ви, ускорение СОЭ.

Дифференциальный диагноз. У детей ран-

него возраста шигеллез необходимо дифференци-

ровать от "простой диспепсии", салмонеллеза,
стафилококкового энтероколита, энтеропатоген-
ного эшерихиоза, хирургической патологии орга-
нов брюшной полости и др.

При диспепсии расстройство стула возникает

вслед за грубой погрешностью в питании, при
этом общее состояние нарушается незначительно,

температура тела не повышается, стул неперева-
ренный, имеет кислый запах и содержит незначи-
тельную примесь прозрачной слизи и белые ко-
мочки (соли жирных кислот и мыла). Акт дефека-
ции свободный, безболезненный, тенезмы отсут-

ствуют. В копрограмме обнаруживается умерен-
ное количество слизи, нейтральный жир, жирные
кислоты (при перекармливании жирной пищей)
или детрит, вне- и внутриклеточный крахмал (при
перекармливании мучной пищей), данные о вос-
палительном процессе в кишечнике (лейкоциты,

эритроциты и др.) отсутствуют. При устранении
причины, вызвавшей диспепсию, и разгрузке в
питании в сочетании с оральной регидратацией
патологические симптомы быстро проходят.

Сальмонеллезный энтероколит отличает от

шигеллеза жидкий, обильный, нередко пенистого
характера стул, напоминающий по цвету "болот-
ную тину", отсутствие или позднее (на 3-5 день)

появление тенезмов (или их эквивалентов), нали-
чие умеренного вздутия живота ("полный живот"),
пето обложенный язык, нередко — утолщенный
и со следами зубов, увеличение размеров печени и
селезенки. Повышение температуры тела, "немо-

тивированная" рвота и токсикоз с эксикозом при
салмонеллезной инфекции более продолжитель-
ные (до 7-10 дня болезни и более). Часто обраща-
ет внимание несоответствие между высокой тем-
пературой тела и относительно редким стулом.

Стафилококковые энтериты и энтероколи-

ты наблюдаются почти исключительно у детей в
возрасте до 6 месяцев (до 73,5%) и могут возни-
кать как первично, так и вторично, то есть вслед

за другими проявлениями стафилококковой ин-
фекции (стафилодермия, омфалит, пневмония и
др.) или же при наличии у кормящей матери мас-
тита. В отличие от шигеллеза, при стафилококко-
вом энтероколите стул, хотя и содержит примесь
слизи, зелени или даже прожилки крови, но все-
гда сохраняет каловый характер, оставаясь обиль-
ным, а каловые массы и слизь перемешаны с
водой ("жидкая кашица"). Живот умеренно вздут
газами, сигмовидная кишка, как правило, не спаз-
мирована, тенезмы отсутствуют, анус сомкнут.

Энтеропатогенный эшерихиоз, обусловлен-

ный сероварами 0-26, 0-55, 0-111 и др., характе-
ризуется быстро нарастающими явлениями токси-
коза с эксикозом, резкой бледностью кожного
покрова, вздутием живота ввиду повышенного
газообразования (или развития пареза кишечника,
пневматоза). Стул при этом бывает частым (до
20-30 и более раз в сутки), водянистым, нередко
пенистым, с небольшим количеством прозрачной
слизи, без гноя, зелени и крови.

Энтероинвазивный эшерихиоз, обусловлен-

ный, главным образом, сероварами 0-124, 0-151,
встречается преимущественно у детей старшего
возраста. По клинической картине и эпидемиоло-
гическим особенностям практически не отличает-
ся от шигеллеза. Заболевание чаще всего протека-
ет в легкой форме, напоминая легкие, стертые или
абортивные формы шигеллеза. Дифференциаль-
ная диагностика возможна только на основании
лабораторных методов исследования.

Дифференциальная диагностика шигеллеза с

ротавирусным гастроэнтеритом не вызывает

больших затруднений, так как для ротавирусной
инфекции характерна повторная рвота и "водя-
нистая диарея", приводящие к быстро прогресси-

рующему токсикозу с эксикозом, определяющему,
в основном, тяжесть заболевания. Симптомы
колита при ротавирусной моноинфекции отсутст-
вуют, в копрограмме отсутствуют признаки вос-
палительного процесса.

В редких случаях у детей раннего возраста

возникает необходимость дифференцировать ши-
геллез от инвагинации. Общими симптомами
являются — беспокойство ребенка, боли в живо-

те, учащенный слизисто-кровянистый стул. Инва-

гинацию отличает внезапное начало с приступо-
образных болей в животе, среди полного здоровья
и при нормальной температуре тела, многократ-
ная рвота, уменьшение, а затем и полное исчезно-
вение каловых масс и превращение испражнений
в слизь с примесью алой крови, небольшое взду-

тие живота, усиление перистальтики выше инва-

399

гинита, обнаружение мягкоэластичной, подвиж-
ной опухоли в животе. Важно учитывать, что
инвагинация может развиться и на фоне шигелле-
за, особенно у детей при выраженном колитиче-
ском синдроме.

Острый аппендицит при ретроцекальном

расположении червеобразного отростка также
может сопровождаться жидким стулом с приме-
сью слизи и зелени. Но в этих случаях боли в
животе имеют постоянный характер, нарастают в
динамике, локализуются преимущественно в пра-
вой половине живота, где можно определить ло-
кальное мышечное напряжение и симптомы раз-

дражения брюшины. Для острого аппендицита

характерны также вынужденное положение (на
правом боку), густо обложенный, сухой, шерша-

вый язык, учащение пульса (пульс отстает от тем-
пературы тела), нарастающий лейкоцитоз и рвота.

В практической работе большие трудности

могут возникнуть при дифференциальной диагно-
стике шигеллезов у детей с балантидиазом, амеб-
ной дизентерией, гельминтозами и др.

Амебная дизентерия встречается преимуще-

ственно в регионах или странах с жарким клима-
том (Азия, Африка, Средняя Азия, Закавказье).
Заболевание имеет постепенное начало с непосто-
янных болей в животе и учащения стула, который
теряет каловый характер и приобретает вид

"малинового желе". Общее состояние остается
относительно удовлетворительным, боли в животе

локализуются в правой подвздошной области.
Характерно увеличение размеров печени. Течение
болезни волнообразное. В копрограмме обнару-

живаются эозинофилы, кристаллы Шарко-
Лейдена, макрофаги, плазматические клетки и
вегетативные формы амеб.

Балантидиаз отличает от шигеллеза харак-

терный стул (жидкий, обильный, иногда серовато-

го или желтовато-зеленого цвета с прожилками
крови), болезненность и урчание при пальпации
слепой кишки и волнообразное течение заболева-
ния. При ректороманоскопии обнаруживаются бе-
лые рыхлые наложения на слизистой оболочке ки-
шечника, очаговые изменения в виде инфильтра-

тов и своеобразных язв округлой формы с подры-
тыми краями на фоне неизмененной слизистой
оболочки дистальных отделов толстого кишечни-
ка.

При аскаридозе также возможен жидкий стул

со слизью, иногда — кровью в период кишечной
фазы, но, в отличие от шигеллеза, отсутствует
острое начало заболевания. Дети обычно жалу-
ются на сниженный аппетит, тошноту или рвоту

по утрам, раздражительны, нарушается сон. Не-
редко при аскаридозе дети во сне скрипят зубами
и отмечается слюнотечение (пятна на подушке). В
общем анализе крови — снижение гемоглобина,
эозинофилия и ускорение СОЭ.

Дифференциальная диагностика шигеллеза у

детей старшего возраста в типичных случаях за-

болевания не представляет больших затруднений.
Необходимо лишь учитывать, что ряд бактери-
альных кишечных инфекций могут протекать с
симптомами изолированного колита, в том числе
и "дистального колита" (салмонеллез, клостриди-
оз перфрингенс, протеоз, кампилобактериоз). В
этих случаях важно принимать во внимание ди-
намику развития болезни и результаты лабора-

торных исследований. При заболевании нешигел-
лезной этиологии симптомы "дистального колита"

и гемоколита появляются в более поздние сроки
(3-5 день болезни), в то время как при шигеллезах
колитический синдром, в большинстве случаев,
проявляется уже к концу 1-х на 2-е сутки от нача-

ла заболевания.

Лечение. Лечение шигеллезов у детей должно

быть комплексным и поэтапным, соответствовать
тяжести заболевания, возрасту и фазе инфекцион-
ного процесса.

Лечение можно проводить в домашних усло-

виях. Обязательной госпитализации подлежат

дети с тяжелыми формами, а также дети и бакте-
риовыделители по эпидемиологическим показа-

ниям (больные из закрытых детских учреждений,
коммунальных квартир и др.). Во всех остальных
случаях стационарное лечение больных шигелле-
зом осуществляется в зависимости от индивиду-
альных условий. В кишечных отделениях стацио-
наров необходимо придерживаться следующих
правил: одномоментное заполнение палат, а при

установлении этиологии заболевания — распре-
деление больных в зависимости от вида возбуди-
теля (отдельные палаты для больных с шигелле-
зом Зонне, Флекснера и т.д.). Больные с подозре-
нием на ОКИ неясной этиологии госпитализиру-
ются в диагностические палаты или отделения с
раздельным медицинским обслуживанием. Дети
грудного возраста, а также больные шигеллезом с
сопутствующими заболеваниями (ОРВИ, пневмо-
ния и др.), должны госпитализироваться только в
боксированные отделения.

Диета — важнейший компонент в комплекс-

ном лечении шигеллеза. Для детей грудного воз-
раста оптимальным является кормление женским
молоком или молочно-кислыми смесями (детский
кефир, ацидофильные смеси "Малыш", "Малют-

400

ка" и др.). Наиболее благоприятное воздействие
оказывают лечебно-профилактические продукты
питания для детей с добавками эубиотиков (бифи-

докефир, бифиллин, молочно-кислый лактобакте-
рин и др.). У детей старших возрастных групп
используются, помимо молочно-кислых смесей,
рисовая, гречневая, манная каши, картофельное,
морковное пюре, овощной суп, творог, молотое

мясо, сухари из пшеничного хлеба. Важно избе-
гать длительного недокармливания ребенка и как
можно быстрее, но в строгом соответствии с со-

стоянием желудочно-кишечного тракта, перехо-

;дить на полноценное физиологическое питание.

При легких формах шигеллеза назначают пи-

тание, соответствующее возрасту ребенка, однако
пища должна быть механически обработана. В

остром периоде исключаются овощи и фрукты,
содержащие большое количество клетчатки, а
также острые, соленые, жирные, жареные и мари-
нованные продукты. Общий объем пищи в первые

1-2 дня уменьшают на 15-20% от физиологиче-

ской потребности. Пищу дают в 5-6 приемов в
теплом виде.

При среднетяжелых формах назначают

дробное кормление с уменьшением суточного
объема пищи на 20-30% в течение первых 2-3
дней. С улучшением общего состояния, исчезно-
вением симптомов интоксикации и дисфункции
кишечника объем питания быстро доводится до
физиологической нормы, а диета расширяется.

При тяжелых формах, по возможности, сразу

же осуществляют дробное питание с уменьшени-
ем объема пищи на 40-50% в первые 2-3 дня. В
последующие дни суточный объем пищи увеличи-
вается ежедневно на 10-15% и удлиняются интер-
валы между кормлениями.

Антибактериальную терапию проводят не при

всех формах шигеллезов у детей. Антибиотики
следует назначать лишь при тяжелых формах и,

желательно, с учетом чувствительности циркули-
рующих в данной местности (регионе) шигелл.
Применяют гентамицин, полимиксин М-сульфат,
ампициллин, амоксиклав, амоксициллин, уназин,
невиграмон. При среднетяжелых формах шигел-

лезов лучше применять нитрофураны (фуразоли-
дон, эрцефурил), сульфаниламиды (бактрим, ли-

даприм) или 8-оксихинолины (хлорхинальдол и
др.). Курс лечения не должен превышать 5-7 дней.

Хороший терапевтический эффект получен

при сочетании антибактериальных препаратов с
пиримидиновыми основаниями (пентоксилом,
метацилом и др.), обладающими противовоспали-

тельным и стимулирующим действием на лейко-

поэз, образование антител и процессы регенера-
ции, а также назначение на весь острый период
заболевания бифидокефира ("Бифидок") по 200-
400 мл в сутки, дробно, и использование энтеро-
сорбентов (смекта, полифепан и др.).

В случае выделения шигелл после проведен-

ного курса антибактериальной терапии, повторное
назначение антибиотиков и химиопрепаратов, да-
же с учетом чувствительности выделенного штам-
ма, не рекомендуется. В этих случаях целесооб-
разнее назначать 5-7 дневным курсом дизенте-

рийный бактериофаг, стимулирующую терапию,

специфический иммуноглобулиновый препарат
(КИП) орально по 1-2 дозы 5-дневным курсом.

При сохраняющейся дисфункции кишечника по-

казано назначение бактерийных препаратов
(бифидумбактерина по 15-20 доз в сутки, бифико-
ла, лактобактерина и др.), ферментных препара-

тов, фито- и физиотерапии.

Легкие, стертые, а также среднетяжелые фор-

мы шигеллезов у детей старшего возраста можно
лечить без назначения антибиотиков и химиопре-
паратов. В этих случаях терапия будет включать
рациональное питание, назначение ферментных
препаратов (фестал, абомин, креон, панцират и

др.), эубиотиков (бифидумбактерин, энтерол,
бифидолизоцим, бифидум-форте и др.), витами-

нов, стимулирующих (пентоксил, оротат калия и

др.) и симптоматических средств. В домашних
условиях — фитотерапию (настои из травы зверо-
боя, мяты, ромашки, травы душицы).

Выраженный клинический и санирующий эф-

фект при лечении шигеллезов у детей, даже тяже-

лых форм, получен при использовании в качестве
единственного этиотропного средства КИП, со-
держащего повышенные титры антител к шигел-
лам, сальмонеллам, эшерихиям и ротавирусу.
Наибольший клинический эффект КИП оказывает
при назначении его в первые дни болезни и в

дозах, превышающих общепринятую в 2-3 раза.

При тяжелых, а в ряде случаев и при средне-

тяжелых формах шигеллеза проводится посин-
дромная терапия: противосудорожная, гипотер-
мическая и дезинтоксикационная по общеприня-
тым правилам. При наличии токсикоза с эксико-

зом 1-2 степени назначается оральная регидрата-
ция. Инфузионная терапия назначается при нали-
чии нейротоксикоза или инфекционно-токси-

ческого шока.

При выраженном болевом синдроме дают

спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.). Хоро-
ший терапевтический эффект в остром периоде
заболевания оказывают физиотерапевтические

401

процедуры (озокеритовые аппликации на область
живота, электрофорез новокаина и хлорида каль-
ция, УВЧ, диатермия). Они уменьшают болевой
синдром, снижают усиленную перистальтику ки-
шечника и его спастическое состояние, улучшают

кровообращение и, тем самым, способствуют бо-
лее быстрой нормализации стула, репарации сли-
зистой кишечника. Противопоказанием для теп-
ловых процедур является выраженный гемоколит
и высокая температура тела.

Как показали наши исследования, назначение

симптоматического антидиарейного препарата
имодиума (лоперамида гидрохлорид) при шигел-
лезах у детей малоэффективно. При тяжелых
формах заболевания (типа Б) назначение имодиу-
ма может привести к усилению проявлений "гемо-
колита", а у детей раннего возраста — к динами-
ческой кишечной непроходимости или кровотече-
нию из кишечника.

Прогноз. У большинства детей шигеллез за-

канчивается выздоровлением. Летальность в по-
следние годы значительно снизилась и приходит-
ся исключительно на детей раннего возраста,
имеющих предшествующие или сопутствующие
заболевания. В целом по нашей стране больнич-
ная летальность от шигеллезов составляет 0,05-
0,1%. Однако в ряде регионов Средней Азии и
Закавказья она составляет от 5,3% и выше, осо-
бенно в тех регионах, где ведущим в этиологиче-
ской структуре является шигеллез Флекснера и
подгруппы А.

Профилактика. Профилактика шигеллезов у

детей в современных условиях должна быть осно-

вана, в первую очередь, на строгом соблюдении
технологических правил приготовления, хранения
и сроков реализиции пищевых продуктов и под-

держания противоэпидемического режима в дет-
ских дошкольных и школьных коллективах.

Важное значение имеет ранняя диагностика и

изоляция больного (или бактериовыделителя ши-
гелл) в условиях стационара или на дому. На всех
больных шигеллезом и бактериовыделителей
заполняется экстренное извещение в СЭС (форма

№ 58). В очаге инфекции после изоляции больно-
го проводится заключительная дезинфекция. За
контактными детьми устанавливается медицин-
ское наблюдение сроком на 7 дней, карантин не
накладывается. В очаге инфекции в период на-
блюдения проводится текущая дезинфекция, осу-
ществляется строгий контроль за характером
испражнений и ведется табель стула в ясельных
группах детского сада. Каждого ребенка с дис-
функцией кишечника необходимо изолировать и

обследовать на кишечную группу бактериологиче-
ским методом.

Показания для обследования контактных лиц

на шигеллез, кратность обследования испражне-
ний, эпидемиологические показания для выписки
из стационара и допуска в детские учреждения

устанавливаются специальными приказами Гос-

санэпиднадзора МЗ и МП Российской Федерации,
а при неблагоприятной эпидемической ситуации

— районными или областными СЭС. При группо-

вых вспышках шигеллеза в детских коллективах
контрольному бактериологическому обследова-
нию испражнений подлежат не только контактные

дети, но и обслуживающий персонал, в первую
очередь — работники пищеблока.

Бактериовыделители шигелл не допускаются

в детские дошкольные учреждения вплоть до
полной санации организма от возбудителя, за
ними устанавливается диспансерное наблюдение.

Назначение антибиотиков и химиопрепаратов с
санирующей целью, как правило, малоэффектив-
но и не способствует сокращению сроков бакте-
риовыделения. Более обнадеживающие результа-
ты получены нами при назначении дизентерийно-

го бактериофага 5-7 дневным курсом в сочетании
с лечением бифидумбактерином и стимулирую-
щей иммунную систему терапией (пентоксил,
метацил, лизоцим, дрожжевой экстракт "Фаво-

рит" и др.). Хороший санирующий эффект упор-
ных бактериовыделителей шигелл Зонне (в мень-
шей степени — Флекснера) мы получили при
назначении препарата КИП 5-7 дневным курсом
по 1-2 дозы в день.

Специфическая профилактика шигеллезов не

разработана. На протяжении многих лет в нашей
стране ведутся исследования по изготовлению жи-
вых энтеральных вакцин, полученных из специ-
ально обработанных шигелл Флекснера и Зонне.

В очагах инфекции по эпидпоказаниям в ка-

честве профилактического средства можно при-
менять дизентерийный бактериофаг по схеме:
детям 1-3 лет по 1 таблетке, старше 3-х лет — по
2 таблетки на прием 2 раза в неделю. Однако
эффективность такой профилактики невелика. С
этой целью, учитывая выраженный санирующий
эффект от шигеллезной инфекции, целесообразнее
использовать КИП для орального применения.

ЭШЕРИХИОЗЫ

Эшерихиозы — острые инфекционные забо-

левания, преимущественно детей раннего возрас-
та, вызываемые различными сероварами патоген-

402