Инфекционные болезни у детей - часть 99

фекционистов пользуются классификацией, пред-
ложенной А.А.Колтыпиным с некоторыми упро-
щениями и поправками, отражающими особенно-
сти современного шигеллеза у детей. В основу

классификации положено деление шигеллеза по
этиологии (шигеллез Зонне, шигеллез Флекснера
и др.), типу, тяжести и течению.

К типичным формам шигеллеза относят такие

случаи заболевания, при которых четко выражены
основные, ведущие клинические проявления и, в

первую очередь, колитический синдром с явле-
ниями "дистального колита" и синдром нейроток-
сикоза. В зависимости от наличия и выраженно-
сти проявлений инфекционного токсикоза и глу-

бины поражения желудочно-кишечного тракта
выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую
формы болезни. Тяжесть заболевания в одних
случаях может быть обусловлена преобладанием
симптомов инфекционного токсикоза (тип А), в

других — выраженностью местных проявлений
(частота стула и его характер, болевой синдром,
тенезмы и др.) — тип Б. При одинаковой выра-
женности общетоксического и местного синдро-
мов говорят о смешанном типе (тип В). Деление
шигеллезов на типы (А, Б, В) приводится только

для типичных среднетяжелых и тяжелых форм.

Легкая форма шигеллеза встречается в 50-

60% случаев. К легким формам по тяжести забо-
левания следует относить те случаи, когда сим-
птомы интоксикации отсутствуют или слабо вы-

ражены (повышение температуры тела до субфеб-
рильных значений, небольшая вялость, снижение
аппетита, отсутствие или однократная рвота и
др), а частота стула не превышает 5-8 раз в сутки,
при этом испражнения не теряют калового харак-
тера, жидкие, с отсутствием или небольшой при-
месью мутной слизи, зелени. Примесь крови в
стуле и тенезмы отсутствуют или слабо выраже-
ны. Пальпируется спазмированная или уплотнен-
ная сигмовидная кишка, болезненная или чувст-
вительная при пальпации. Боли в животе отсутст-
вуют или возникают только при дефекации. Ха-

рактерны явления сфинктерита и податливость
ануса.

Среднетяжелая форма в общей структуре

шигеллезов у детей составляет около 40% и ха-
рактеризуется наличием умеренно выраженных
симптомов интоксикации и развернутым колити-
ческим синдромом. Температура тела повышается

до 38,0-40°С, отмечается повторная рвота, стул
учащается до 10-15 раз в сутки, теряет каловый
характер, скудный, с большим количеством мут-
ной слизи, зелени и прожилками крови ("гемо-

колитный"). Характерны схваткообразные боли в
животе, тенезмы, податливость или зияние ануса.

Тяжелые формы шигеллезов у детей состав-

ляют 5%. В тех случаях, когда тяжесть болезни
обусловлена инфекционным токсикозом (тип А
или токсическая дизентерия), начало заболевания
острое с гипертермического синдрома (повыше-
ние температуры до 39,5-40°С и выше), много-
кратной, иногда неукротимой, рвоты. Нередко
гипертермический синдром сопровождается ме-
нингеальным и энцефалическим синдромом
(потеря сознания, бред, галлюцинации, судороги и
др.), то есть имеет место клиническая картина
первичного нейротоксикоза или инфекционно-
токсического шока. В этих случаях клинические
проявления колитического синдрома (жидкий стул
и др.) появляются лишь через несколько часов
или даже к концу суток от начала заболевания,
что значительно затрудняет раннюю диагностику
этой формы дизентерии. Симптоматика выражен-
ного инфекционного токсикоза нередко сопрово-

ждается падением АД, гипотермией, бледностью

кожных покровов, похолоданием конечностей, то
есть развитием острой надпочечниковой недоста-

точности и шокового состояния. Черты лица за-
остряются, тургор тканей падает, снижается масса
тела. Характерным для данной формы шигеллеза
является то, что колитический синдром слабо

выражен и не определяет тяжести заболевания.

При тяжелой форме шигеллеза типа Б с само-

го начала заболевания преобладают симптомы со
стороны кишечника. Стул в таких случаях очень
частый (иногда "без счета"), скудный, без кало-
вых масс — одна мутная слизь, зелень, гной,
кровь ("ректальный плевок"). Отмечаются посто-
янные, схваткообразные боли в животе, выраже-
ны тенезмы — ребенок почти не слезает с горшка,
плачет от болей и постоянных болезненных позы- '
вов на дефекацию. Нередко возникает паралич
сфинктера заднего прохода, при этом отмечается
зияние ануса, из которого вытекает мутная слизь,
окрашенная кровью. Сигма резко спазмирована,
болезненна при пальпации, иногда в левой под-
вздошной области могут определяться симптомы

раздражения брюшины ("локальный перитонит").

К атипичным формам шигеллеза относят

стертую, диспепсическую, субклиническую и
гипертоксическую формы.

Стертая форма протекает со слабо выра-

женными симптомами — температура тела оста-
ется в пределах нормы, общее состояние удовле-

творительное. Из клинических проявлений ши-

геллеза имеет место кратковременное (1-2 дня)

395

разжижение стула с частотой 1-2 раза в сутки,

иногда с небольшими примесями слизи, зелени.
Отмечается незначительное уплотнение сигмо-
видной кишки, ослабление наружного сфинктера
ануса.

Диспепсическая форма шигеллеза наблюда-

ется преимущественно у детей первого полугодия
жизни. Заболевание проявляется нарушением
аппетита, нечастыми срыгиваниями, иногда —
рвотой и изменением частоты и характера ис-
пражнений (кашицеобразные или жидкие, непере-
варенные, с патологическими примесями не в
каждой порции, но кровь в стуле отсутствует) —
энтероколитный характер. Общее состояние стра-
дает незначительно, повышение температуры тела
— только до субфебрильных значений (или в
пределах нормы). Диагноз в этих случаях уста-
навливается на основании эпидданных и резуль-
татов лабораторного обследования.

Гипертоксическая форма шигеллеза встреча-

ется чрезвычайно редко и характеризуется разви-
тием с первых часов заболевания клинической
картины первичного нейротоксикоза (гипертер-
мия, судорожный синдром, выраженная одышка и
др.), однако очень быстро развивается надпочеч-
никовая недостаточность, острая почечная недос-
таточность, геморрагический синдром, т.е. возни-
кает картина инфекционно-токсического шока.
Нередко летальный исход наступает раньше, чем
успевают развиться симптомы дистального коли-

та. Гипертоксическая форма развивается у пред-

варительно сенсибилизированных детей как не-
специфическая гиперергическая ответная реакция
организма на антигенный раздражитель. Клини-
ческие проявления ее аггравированы, они не ха-
рактерны только для шигеллеза, поэтому ее сле-
дует относить к атипичным формам.

Течение. Течение шигеллезов может быть

острым (до 2-х недель), затяжным (до 1 месяца),
гладким и с осложнениями. Хроническое течение
в последние годы практически не встречается.

Острое течение шигеллеза с полным клини-

ческим выздоровлением к 7-14 дню — наиболее
частый исход современного шигеллеза у детей.
Полное морфологическое и функциональное вос-
становление кишечника наступает лишь к концу
месяца от начала заболевания (иногда и через 2-3
месяца), что необходимо учитывать при назначе-
нии диеты в периоде реконвалесценции, особенно
у детей раннего возраста и перенесших тяжелую
форму болезни.

Затяжное течение наблюдается у ослаблен-

ных детей, у детей с неблагоприятным премор-

бидным фоном (рахит, гипотрофия, анемия, экс-
судативный диатез и др.), при наличии сопутст-

вующих заболеваний желудочно-кишечного трак-
та (ферментопатии, гастродуоденит, спастический
колит и др.), при нерациональном использовании
антибиотиков, а также при наслоении на основное
заболевание вирусных (ОРВИ и др.) и бактери-
альных инфекций и развитии дисбактериоза ки-
шечника. Затяжное течение шигеллеза обусловле-
но, главным образом, недостаточным ответом, в
первую очередь местного, мукозного иммунитета
и невозможностью быстрой элиминации возбуди-
теля из организма. В последние годы затяжное
течение шигеллезов у детей чаще протекает в виде

упорного бактериовыделения с непостоянными

явлениями дисфункции кишечника.

Так называемое "здоровое" носительство

шигелл у детей встречается редко. При упорном
бактериовьщелении шигелл тщательное клинико-
лабораторное обследование выявляет чаще стер-

тую или перенесенную легкую форму шигеллеза.

Особенности шигеллезов у детей раннего

возраста. У детей первого года жизни и новорож-

денных клинические проявления шигеллезов, в
основном, сохраняют типичные для данного забо-
левания черты. Однако в связи с анатомо-

физиологическими особенностями и своеобразием
иммунологического реагирования, шигеллез у них
имеет некоторые особенности. Заболевание обыч-
но начинается остро, но весь симптомокомплекс
клинических проявлений развивается более по-
степенно, в течение 3-4 дней может иметь место
нарастание симптоматики, а колитический син-
дром имеет слабую выраженность. Стул чаще
всего носит энтероколитный характер, примесь
крови в испражнениях бывает редко, не в каждой
порции, появляется не в первые дни, а спустя 2-3
дня. Испражнения не теряют калового характера и
калового запаха и редко бывают скудными, одна-
ко в них всегда обнаруживаются примеси (мутная
слизь, зелень). Живот чаще всего вздут газами,
урчит при пальпации, иногда увеличиваются раз-
меры печени и селезенки. Вместо выраженных
тенезмов наблюдаются их эквиваленты (беспо-
койство, плач и покраснение лица во время дефе-
кации), почти всегда отмечается податливость
ануса, явления сфинктерита и, нередко, зияние.

В зависимости от тяжести заболевания, ин-

токсикация выражена в той или иной степени

(вялость, снижение аппетита, срыгивания или
рвота, нарушенный сон). Тяжелые формы типа А

у детей раннего возраста почти не встречаются, но
удельный вес среднетяжелых и тяжелых форм

396

типа В несколько выше, чем у детей старшего
возраста. Частые срыгивания (или рвота), энтеро-
колитный характер стула нередко приводят к
развтию токсикоза с эксикозом (особенно при
наслоении ОРВИ или ротавирусной инфекции). В
этих случаях состояние ребенка утяжеляется,
появляются гемодинамические, микроциркуля-

торные нарушения, возможны судороги, наруше-
ние сознания. В ряде случаев при тяжелых фор-
мах шигеллезной инфекции, начиная со второго
полугодия жизни, клинические проявления забо-
левания практически не отличаются от типичных
форм у детей старшего возраста.

Течение шигеллезов у детей раннего возраста

в большинстве случаев бывает острым, однако
манифестный период болезни более продолжите-
лен, и репарация кишечника наступает медленнее.

Затягиванию болезни у детей первого года жизни
в большинстве случаев способствуют: присоеди-
нение ОРВИ с осложнениями (отит, пневмония и

др.), нерациональная антибиотикотерапия, разви-
тие кишечного дисбактериоза, супер- или реин-
фекция в стационаре или смешанная ко-инфекция,
чаще всего бактериально-бактериальная (шигел-
лез + салмонеллез, шигеллез + протеоз, шигеллез
+ клебсиеллез и др.). Поэтому, лечение детей с

шигеллезами первого года жизни необходимо
проводить в боксированных отделениях, а при
легких и средне-тяжелых формах — лучше на

дому. Это оградит ребенка от суперинфекции и
обеспечит быстрое выздоровление.

Из эпидемиологических особенностей следует

указать на то, что шигеллезы у детей раннего

возраста встречаются значительно реже, чем у

детей старших возрастных групп, составляя в
среднем 3-5% от общего числа больных шигелле-
зом. Основным путем передачи инфекции у детей
при естественном вскармливании является кон-
тактно-бытовой. Этот путь инфицирования доми-
нирует и у детей, посещающих ясельные группы

детского сада и в домах ребенка. Сезонные коле-
бания заболеваемости более сглажены и шигеллез
у детей раннего возраста встречается круглый год.
Летальность от шигеллезов в настоящее время
обусловлена, главным образом, ранним детским
возрастом и не превышает 0,05-0,1%.

Осложнения. Различают специфические ос-

ложнения, связанные с шигеллезной инфекцией, и
неспецифические, обусловленные наслоением
вирусной или вирусно-бактериальной инфекции.
К специфическим для шигеллеза осложнениям
относят выпадение слизистой оболочки прямой
кишки вследствие пареза сфинктера заднего про-

хода, динамическую кишечную непроходимость,
инвагинацию, реактивный панкреатит, аппенди-
цит у детей старшего возраста. Другие специфи-

ческие осложнения, как то: прободение кишечни-
ка и развитие перитонита, а также кишечное кро-
вотечение у детей практически не встречаются.

Среди неспецифических осложнений, особен-

но у детей раннего возраста, встречаются отит и
пневмония (чаще как осложнения наслоившейся
ОРВИ), инфекция мочевыводящих путей и дис-
бактериоз кишечника и (чрезвычайно редко) ге-
молитико-уремический синдром.

Диагностика. Диагноз шигеллеза устанавли-

вается на основании клинико-эпидемиологи-
ческих данных, с обязательным лабораторным
подтверждением. Ставить окончательный диагноз
шигеллеза на основании только типичной клини-

ческой симптоматики не рекомендуется, так как в
клинической практике нередко встречаются

"дизентериеподобные формы" ОКИ (энтеро-

инвазивный эшерихиоз, салмонеллез, протеоз,
кампилобактериоз и др). Без лабораторного под-

тверждения диагноз шигеллеза можно ставить
только в тех случаях, когда имеются четко уста-
новленные эпидемиологические данные (в очагах
инфекции и при лабораторно расшифрованных
груповых вспышках шигеллеза у большинства
больных).

Для окончательной диагностики используют

бактериологический и серологический методы
исследования. Копрологический метод, как и
результаты ректороманоскопии, имеют вспомога-

тельное значение.

Бактериологический метод имеет наиболь-

шее значение. Лучшие результаты дает посев
испражнений больного непосредственно у посте-
ли, до назначения антибактериальной терапии и с
доставкой его в бактериологическую лабораторию
в первые два часа с момента забора материала.
Для исследования необходимо выбирать частицы
испражнений, содержащие патологические при-
меси, но не кровь. Посев биоматериала произво-

дят на селективные среды —Плоскирева, Левина

и др. Отрицательный результат бактериологиче-
ского исследования испражнений дается на 3-5-й,
а положительный, как правило, — на 5-7-й день с
момента доставки материала в бактериологиче-
скую лабораторию. Частота положительных ре-
зультатов (высев возбудителя и его идентифика-
ция), даже при наличии типичных клинических
проявлений шигеллеза, не превышает 60-70%.

Окончательный клинический диагноз шигел-

лезов устанавливается всегда с учетом результа-

397

тов лабораторного исследования испражнений с
указанием вида и серовара шигелл (например,
шигеллез Зонне 2е..., шигеллез без высева...), а
также типа и тяжести заболевания (например,
шигеллез типичный, среднетяжелая форма). В
последние годы, учитывая особенности современ-
ной дизентерии, особенно у детей раннего возрас-
та, принято к основному клиническому диагнозу

добавлять топику поражения желудочно-кишеч-
ного тракта (колит, энтероколит и др.) и характер
проявлений инфекционного токсикоза (например,
токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекцион-
но-токсический шок). Течение заболевания уста-
навливается при выписке из стационара или к
моменту исчезновения всех клинических проявле-
ний шигеллеза (например, острое или затяжное

течение).

Примеры постановки клинического диагноза:

"Шигеллез Зонне 2е, (энтероколит), среднетяже-

лая форма, острое течение" или "Шигеллез
Флекснера (колит), тяжелая форма (нейротокси-
коз), затяжное течение" и т.д.

Серологические методы диагностики, как

правило, используют в сомнительных случаях и
при отрицательных результатах бактериологиче-
ского исследования испражнений. Они проводятся
по двум направлениям — определение титра спе-
цифических антител в сыворотке крови больного
и антигена в испражнениях. Для определения

титра специфических противошигеллезных анти-
тел обычно используется РЫТА, реже — РПГА
или РА. В качестве антигенов берут взвесь суточ-
ной культуры шигелл (РА) или эритроцитарный

диагностикум из шигелл Зонне и Флекснера

(РПГА, ΡΗΓΑ). Положительный диагностический

титр антител при шигеллезе Зонне — 1:100, а при
шигеллезе Флекснера — 1:200. Более достовер-
ным следует считать нарастание титров антител в
динамике заболевания.

Специфические антитела в крови больного

шигеллезом появляются на 3-5 день болезни и
нарастают до максимума в течение 2-3 недель, а
затем постепенно снижаются. У детей раннего
возраста, особенно с неблагоприятным премор-
бидным фоном и при наслоении ОРВИ, указан-
ными выше методами специфические антитела в
крови не определяются или имеют низкие титры
(1:50 — 1:100).

При наличии типичной клинической симпто-

матики и выявлении диагностического титра спе-
цифических антител (1:200 и выше) или нараста-
ния их титра в динамике заболевания клиниче-
ский диагноз шигеллезной инфекции следует

считать установленным даже при отсутствии вы-
сева шигелл из испражнений больного.

Методы экспресс-диагностики шигеллезной

инфекции основаны на обнаружении антигена ши-
гелл в испражнениях, для чего используется пря-
мой метод люминесцирующих антител (ПМЛА)
или иммуноадсорбционный метод — реакция
угольной агломерации (РУА). ПМЛА основан на
применении специфических сывороток, содержа-
щих меченные флюорохромом антитела, и явля-
ется ориентировочным. Мазки из нативных фека-
лий обрабатывают видовыми флюоресцирующи-
ми сыворотками, содержащими антитела к раз-

личным видам шигелл. Наличие комплекса

"шигелла + антитела" определяют путем выявле-

ния свечения клеток ярко-зеленым цветом при
люминесцентном микроскопировании. Предвари-
тельный результат исследования можно получить
через 2-3 часа, окончательный — через сутки.

РУА ставится в двух модификациях — с сус-

пензией нативных фекалий и со смывом суточной
культуры микробов, полученной при посеве кала
на среду Плоскирева. Для этого к угольно-

сывороточной взвеси, содержащей антитела к

шигеллам, добавляют 1 каплю суспензии фекалий
(или смыва). При положительном результате че-

рез несколько минут появляется агломерация в

виде хлопьев темного цвета. Специфичность ме-

тода составляет 82-94,6%.

В последние годы для экспресс-диагностики

шигеллезов используют иммуноферментный ме-
тод (ИФА) и реакцию латекс-агглютинации
(РЛА).

Ректороманоскопический метод у детей ис-

пользуется редко и, главным образом, для диагно-
стики стертых, бессимптомных форм болезни и

для выяснения причины длительного бактериовы-
деления шигелл. Решающего значения в поста-

новке диагноза метод не имеет. Ректороманоско-
пия проводится только опытным врачом, хорошо
владеющим техникой обследования. Этот метод
обследования позволяет оценить только характер
морфологических изменений слизистой оболочки

дистального отдела толстого кишечника, он не

может быть использован для постановки этиоло-
гического диагноза кишечной инфекции.

Копрологический метод используется в каче-

стве вспомогательного в диагностике шигеллеза
(главным образом, наличия колита). При микро-
скопии кала у больных с шигеллезом (как и при
колитах другой бактериальной этиологии), наряду
с воспалительными изменениями (наличие лейко-
цитов до 50 и более в поле зрения, эритроцитов,

398