Инфекционные болезни у детей - часть 101

ной кишечной палочки и характеризующиеся
локализацией патологического процесса в желу-
дочно-кишечном тракте с развитием инфекцион-
но-токсического и диарейного синдромов, реже —
поражением других органов или генерализацией
процесса вплоть до сепсиса.

Кишечная палочка (эшерихия коли) получила свое

название в честь австрийского ученого Т.Эшериха, от-
крывшего ее в 1885 году. Долгое время кишечную па-

лочку считали сапрофитом, постоянно обитающим в
кишечнике человека и животных, где она вместе с дру-
гими микробами образует нормальную флору. В 1922
году А.Адам впервые указал на существование пато-
генных штаммов эшерихий, а в 50-е годы Ф.Кауфман
разработал метод их серологической диагностики, что
позволило сравнивать между собой штаммы, обнару-
женные в разных странах при групповых заболеваниях

диареей детей раннего возраста. В дальнейшем было
показано, что патогенные штаммы эшерихий могут
вызывать не только диарейные заболевания, но и по-
ражения других органов (менингиты, энцефалиты,
инфекцию моче- и желчевыводящей систем, аппенди-
циты, перитониты, отиты, пневмонии, омфалиты и
др.), вплоть до развития сепсиса.

Этиология. Эшерихий — грамотрицательные

палочки, подвижные (имеют перитрихиально рас-
положенные жгутики), не образуют спор, являют-
ся факультативными анаэробами, хорошо растут
на обычных питательных средах. По морфологи-

ческим и культуральным свойствам патогенные и
непатогенные эшерихий не отличаются друг от

друга. Энтеропатогенные штаммы отличаются от

"обычных" лишь по ферментативным свойствам,

антигенному составу, чувствительности к бакте-
риофагам и колицинам, степени антагонистиче-
ской активности и патогенности.

Эшерихий содержат различные плазмиды:

профаг, плазмиды, контролирующие образование
колицинов (веществ, подавляющих рост родст-
венных бактерий), плазмиды, ответственные за

антибиотикорезистентность (R-фактор), фактор К-
88 (контролирующий синтез одноименного анти-
гена и нитей, определяющих адгезивные свойст-
ва), плазмиды, определяющие синтез энтероток-
синов (Голубева И.В., Килессо В.Α., 1985). Виру-

лентность эшерихий проявляется в адгезивности
(способности прилипать к эпителиоцитам кишеч-
ника), а также в способности размножаться как в
просвете тонкой (или толстой) кишки, так и внут-

риклеточно (внутриэпителиальное паразитирова-
ние), в подавлении фагоцитарной активности
макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов.

У эшерихий сложное антигенное строение, но

значение имеют три антигена: соматиче-

ский термостабильный О-антиген, капсульный
поверхностный К-антиген (относится к полисаха-
ридам и обуславливает тяжесть заболевания, в
частности К-1) и жгутиковый термолабильный Н-
антиген. По сочетанию О- или ОК-антигенов
эшерихий делятся на серологические группы, а по

сочетанию ОКН- или ОН-антигенов — на серова-
ры. В настоящее время описано около 170 О-

антигенов, 97 К-антигенов и 50 Η-антигенов эше-
рихий. Более чем у 56 серогрупп эшерихий уста-
новлены антигенные связи с шигеллами, салмо-
неллами, клебсиеллой, капсульным антигеном
менингококка группы С и В (Борисов Л.Б., 1979;
Киселева Б.С., 1982; Голубева И.В. и др., 1985).

В зависимости от наличия тех или иных фак-

торов патогенности (адгезивность, колициноген-
ность, инвазивность, способность к экзотоксино-
образованию и др.), антигенного строения, по
существующей классификации (ВОЗ, 1981) все
эшерихий, вызывающие заболевания у человека,
условно делят на три группы: энтеропатогенные
(ЭПЭ), энтероинвазивные (ЭИЭ) и энтеротокси-
генныс (ЭТЭ). Заболевания, вызываемые каждой
группой эшерихий, характеризуются существен-
ными клинико-эпидемиологическими особенно-

стями и должны рассматриваться раздельно как
энтеропатогенный, энтероинвазивный и энтеро-
токсигенный эшерихиозы. Зарубежные авторы
описывают еще две группы эшерихий — энтеро-
адгерентные и энтерогемморагические эшерихий.

Энтеропатогенный эшерихиоз

Кишечные инфекции, обусловленные ЭПЭ,

встречаются, преимущественно, у детей раннего
возраста и новорожденных. Этиологическая роль
в патологии детей раннего возраста установлена у
30 сероваров, из них наибольшее распространение
имеют серовары: 018ас:К77, 020:К84, 026:К60,

033.-К, 044.К74, 055.К59, 075.-К, 086.К61,
0111ав:К58, 0114:К90, 0119:К69, 0125:К70,
0126:К71, 0127:К63, 0128:К67, 0142:К86 и др. До
недавнего времени считалось, что ЭПЭ не выра-
батывают экзотоксинов, однако в последние годы

установлено (Швалко О.Г., 1981; Голубева И.В. и
др., 1985), что отдельные эпидемические серова-
ры ЭПЭ способны к экзотоксинообразованию
(серовары 018, 020.КН, 025.К98, 0114.Ή21, 0119,
0128:Н12, 0128:Н21 и др.) и могут вызывать
"холероподобные" заболевания. Около 50% эпи-

демических штаммов ЭПЭ и до 80% "госпи-
тальных" штаммов имеют R-плазмиды, обуслав-
ливающие лекарственную устойчивость к анти-

403

биотикам (Голутва Н.К., 1985; Белокрысенко С.С.
и др., 1985).

Эпидемиология. Энтеропатогенный эшери-

хиоз имеет широкое распространение среди детей
раннего возраста, особенно у детей в возрасте 3-

12 месяцев с неблагоприятным преморбидным

фоном, ослабленных различными интеркурент-
ными заболеваниями, находящихся на искусст-
венном вскармливании. Болеют и новорожден-
ные, особенно недоношенные или из группы рис-
ка. Заболевания встречаются как в виде споради-

ческих случаев, так и эпидемических вспышек,
обычно возникающих в соматических стациона-
рах, родильных домах, отделениях для новорож-
денных, ясельных группах детского сада, домах
ребенка. °

Общая заболеваемость энтеропатогенным

эшерихиозом неодинакова на различных террито-
риях и по годам. В последнее десятилетие наме-
тилась отчетливая тенденция к снижению заболе-
ваемости среди детей раннего возраста. Если в

1975-1979 гг заболеваемость детей в возрасте до

2-х лет составляла 39,7-48% в общей сумме ОКИ

у детей этого возраста, то в 1985-1987 гг она сни-

зилась до 19,8-10,3% а к 1993 году — до 5-6,2%
(Хазенсон Л.Б. и др., 1977; Бубнова В.Н. и др.,

1980; Прокофьев НИ. и др., 1985; Сергеев О.Е.,

Головина Н.М. и др, 1989).

Источником инфекции являются, главным

образом, дети в остром периоде заболевания,
когда они выделяют в окружающую среду огром-
ное количество ЭПЭ, которые могут длительно
(до 2-5 мес) сохраняться на предметах обихода,
игрушках, белье, посуде. В распространении ин-
фекции решающая роль принадлежит взрослым
при несоблюдении ими личной гигиены (мытье
рук) и противоэпидемического режима в детских

учреждениях (Тимофеева Г.  Α . , 1985).

Заражение происходит почти исключитель-

но экзогенным, преимущественно контактно-
бытовым путем. Реже имеет место пищевой путь
инфицирования, через продукты детского питания
(молочные смеси, соки и др.). В этих случаях
возникают эпидемические вспышки и тяжелые
формы болезни, особенно в соматических и ин-
фекционных отделениях стационаров, реже —
родильных домах и физиологических детских

учреждениях (ясли, дома ребенка и др'); Доказана

возможность воздушно-пылевого пути передачи
(М.И.Шапиро, 1981), не исключаются заражения
через воду, а также при проведении различных
медицинских манипуляций (через катетеры, труб-
ки и др.). При наличии у матери инфекции моче-

выводящих путей или бессимптомном носитель-
стве ЭПЭ возможно заражение ребенка и в мо-
мент родов.

Энтеропатогенный эшерихиоз встречается в

течение всего года и не имеет четко выраженной
сезонности, характерной для других ОКИ. Забо-
левание характеризуется высокой контагиозно-
стью и быстрым распространением при несоблю-
дении мер профилактики, при этом часто возни-
кают тяжелые формы болезни, особенно вызван-
ные сероваром 0111:Н2, с которым в предыдущие
годы было связано большинство вспышек энтеро-
патогенного эшерихиоза у детей раннего возраста.

Кишечная инфекция, вызванная ЭПЭ, прак-

тически не встречается у детей старше 3-х лет и у
взрослых. Высокая восприимчивость к ЭПЭ у
детей первого года жизни объясняется рядом

причин: отсутствием пассивного иммунитета к

ЭПЭ (антитела к ЭПЭ относятся к иммуноглобу-
линам класса М, которые не проходят через пла-
центу), анатомо-физиологическими особенностя-
ми желудочно-кишечного тракта (пониженная ак-

тивность и бактерицидность ферментов желудка,

поджелудочной железы, кишечника, повышенная
проницаемость и ранимость кишечной стенки),
состоянием нормофлоры кишечника. Факторами,
предраспологающими к инфицированию, являют-
ся: неблагоприятный преморбидный фон (гипо-

трофия, рахит, анемия), искусственное или раннее
смешанное вскармливание, незрелость органов
иммунитета и иммунологической реактивности

(Тимофеева Г.А. и др., 1985; Воротынцева Н.В.,

1987; Володин Н.Н. и др., 1986).

Мощным средством защиты от ЭПЭ является

естественное вскармливание. Женское молоко
содержит секреторные иммуноглобулины класса
А, которые устойчивы к действию ферментов
пищеварительного тракта и препятствуют адгезии

ЭПЭ к поверхности энтероцитов тонкого кишеч-
ника. Кроме того, в женском молоке имеются
факторы неспецифической защиты — лактофер-

рин (препятствующий росту ЭПЭ), лизоцим (об-
ладающий бактерицидными свойствами), бифи-
догенные факторы (способствующие колонизации
кишечника ребенка бифидобактериями, активны-
ми антагонистами ЭПЭ), а также — В-
лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты,
макрофаги и др.

Патогенез. Входными воротами инфекции

является желудочно-кишечный тракт. ЭПЭ попа-

дают в организм через рот, затем почти без по-
терь преодолевают желудок и оказываются в тон-
ком кишечнике. Обладая цитотоксичностью и

404

ограниченной инвазивностью ЭПЭ колонизируют
слизистую оболочку тонкого кишечника, вызывая
повреждение и отторжение участков апикальной
цитоплазмы, слущивание отдельных эпителиоци-
тов и их групп с развитием эрозий и умеренного
воспаления. Обычно колонизация и размножение
ЭПЭ осуществляется на поверхности энтероцитов,
а проникшие в клетку микробы разрушаются.

Наиболее цитотоксичные (эпидемические) штам-
мы могут транспортироваться фагосомоподобны-
ми вакуолями через эпителиальную клетку в под-
лежащую ткань (подобно сальмонеллам), приводя
к транзиторной бактериемии и даже — сепсису
(В.ИЛокровский, 1989).

Бактериемия при энтеропатогенном эшери-

хиозе наблюдается, главным образом, у новорож-

денных и детей первых месяцев жизни при тяже-
лых токсико-септичесих формах. Несовершенство
иммунной системы, повышенная проницаемость
гематоэнцефалического барьера и анатомо-физио-
логические особенности желудочно-кишечного
тракта способствуют проникновению ЭПЭ в
кровь, ликвор, мозговые оболочки, легкие, почки
и другие органы с возможным развитием гнойно-
септических процессов, вплоть до "коли-сепсиса"
(Г.А.Тимофеева и др., 1985).

Размножающиеся на поверхности эпителия

тонкого кишечника ЭПЭ, их эндотоксины, токси-
ческие соединения (типа индола, скатола), а также
гистамин, ингибиторы холинэстеразы, ферменты
(муциназа, лидаза, протеаза и др.) вызывают раз-
витие местного воспалительного процесса с нару-
шением как внутриполостного, так и мембранного

пищеварения, всасывания пищевых ингредиентов,
в том числе — воды и электролитов, что в конеч-
ном итоге приводит к развитию диарейного син-
дрома. Гиперсекреция эпителия с механизмом
активности циклических нуклеотидов (ЦАМФ и

др.) и простагландинов имеет место лишь при
инфицировании сероварами, вырабатывающими
экзо-энтеротоксин. В этих случаях заболевание
может иметь холероподобное течение.

Образующиеся в результате гибели ЭПЭ эн-

дотоксины и другие токсические субстанции, вса-
сываясь в кровь, вызывают тяжелые сосудистые
расстройства, нарушают функцию различных ор-
ганов и систем (печени, почек, сердца и др.),
вплоть до развития эндотоксинового шока. В тя-
желых случаях, ввиду эндотоксинемии, происхо-
дит значительное повреждение всех клеточных
мембран, что приводит к резкому повышению их
проницаемости, развитию внутриклеточной гипо-
калиемии с одновременным накоплением воды в

клетках. Клинически это может проявляться по-

явлением пастозности тканей, признаков гипока-
лиемии и даже набухания и отека мозга.

Потеря воды и электролитов при выраженном

диарейном синдроме и рвоте приводят к обезво-
живанию организма — токсикозу с эксикозом,
чаще всего соледефицитного характера (гипото-

нический тип). При этом падает объем циркули-

рующей крови (ОЦК), в крови и тканях накапли-

ваются недоокисленные продукты обмена, нарас-

тают явления метаболического ацидоза, гипоксии,

возникают или усиливаются явления сердечно-
сосудистой недостаточности и микроциркулятор-
ные расстройства. Нарушение гемодинамики с
падением АД приводит к уменьшению фильтра-
ционной и реабсорбционной функции почек —
возникает олигурия (или анурия), уменьшается
выделение с мочой токсических метаболитов и
бактериальных эндотоксинов. Создается пороч-
ный круг.

Тяжесть патологического процесса зависит не

только от состояния макроорганизма (премор-
бидный фон, возраст, сопутствующие заболевания
и др.), но также и от свойств возбудителя. Тяже-
лые формы чаще вызывают штаммы ЭПЭ, обла-
дающие выраженной цитотоксичностью и адге-

зивностью (серовар 0111:К58). Вероятно, тяжесть
заболевания связана еще и с тем, что отдельные
штаммы ЭПЭ не только способны к адгезии, но и
выделяют экзоцитотоксин, подобный токсину
шигелл подгруппы А 1-го серовара (Григорьева-
Шига). Другим фактором, способствующим утя-

желению проявлений энтеропатогенного эшери-

хиоза, может быть отмеченная в последние годы
частота микст-инфекции и развитие дисбактерио-
за кишечника (Зубарева В.П. и др., 1980; Воро-
тынцеваН.В. и др., 1987).

Патоморфология. Наибольшие морфологи-

ческие изменения обнаруживаются в тонком ки-
шечнике. Макроскопически желудок и тонкая
кишка растянуты водянистым содержимым, стен-
ка кишечника полнокровна, умеренно отечная с
единичными мелкими кровоизлияниями. Иногда
эти изменения имеют очаговый характер, в ред-
ких случаях кишечник макроскопически не изме-
нен. С большим постоянством обнаруживается

дистрофия энтероцитов, гиперсекреция желез и

гиперплазия фолликулов с явлениями некроза.
Строма слизистой оболочки воспалительно ин-
фильтрирована. По характеру патологических
изменений возникает катарально-дескваматив-
ный, реже — геморрагический и некротический
энтерит с тромбозом сосудов брыжейки и кишки.

405

Характерным является и развитие "пневматоза"

в подслизистом слое, реже — под серозным по-
кровом тонкой кишки. Образование пузырей газа
(пневматоз) в слизистой оболочке кишки объясня-
ется способностью эшерихий к газообразованию
при размножении в подслизистом слое. Некото-
рые исследователи объясняют наличие пневмато-
за кишечника механическим проникновением газа

из просвета кишечника в подслизистый слой за
счет выраженного метеоризма, усиления пери-
стальтики и проникновения газа через дефекты
слизистой оболочки.

Иммунитет. После перенесенного энтеропа-

тогенного эшерихиоза формируется иммунитет к
тому серовару эшерихий, который вызвал заболе-

вание. Поскольку специфические антитела к ЭПЭ
принадлежат к иммуноглобулинам класса М,
иммунитет непрочен, антитела сохраняются всего
несколько месяцев. Среди других факторов имму-
нитета имеют значение продуцируемые в кишеч-
нике секреторные иммуноглобулины класса А,
лактоферрин, лизоцим, комплемент, а также мак-
рофаги, лимфоциты, лейкоциты и др. В остром
периоде болезни у детей в периферической крови
отмечается абсолютная лимфопения за счет дефи-
цита Т- и В-лимфоцитов, увеличивается синтез
иммуноглобулинов всех классов, особенно А и М.
В динамике заболевания происходит снижение
иммуноглобулинов класса Μ и повышение G и А,
а также циркулирующих иммунных комплексов
(Карпов Н.В. и др., 1980; Фомин В.В. и др., 1988;
Дубовцев А.И. и др, 1988).

Клинические проявления. Инкубационный

период длится около 5-8 дней. У новорожденных
и ослабленных детей, а также при массивном
инфицировании он может укорачиваться до 1-2
дней.

Заболевание может начинаться как остро (при

массивной инвазии и пищевом пути инфицирова-
ния), так и постепенно, с явлений энтерита (чаще
всего при контактно-бытовом пути инфицирова-
ния). При этом испражнения обычно водянистые,
желтого или оранжевого цвета, с примесью не-
большого количества прозрачной слизи, обиль-
ные, перемешанные с калом и водой ("жидкая ка-
шица"), иногда брызжущие, и смачивают всю пе-
ленку. На пеленке, после впитывания воды, стул
часто кажется нормальным, слизь исчезает. Ис-
пражнения могут быть кашицеобразными, пенис-
тыми, с примесью небольшого количества зелени.

Наиболее постоянным симптомом является

рвота 1-2 раза в сутки или срыгивания, которые

появляются уже с первого дня болезни и носят

упорный характер. Все клинические симптомы
обычно нарастают постепенно и максимально
выражены на 5-7 день болезни — ухудшается
состояние, усиливается адинамия, снижается ап-
петит, вплоть до анорексии, увеличивается часто-
та срыгиваний (или рвоты). Температура тела
держится на субфебрильных (или фебрильных)

цифрах до 1-2 недель и более, стул учащается до

10-15 и более раз в сутки, нарастают симптомы

обезвоживания. Токсикоз с эксикозом развивается

у большинства детей, нередко достигая 2-3-й сте-

пени (с дефицитом массы тела более 10%) и чаще
всего носит соледефицитный характер. У этих

детей отмечается субнормальная температура
тела, холодные конечности, акроцианоз, токсиче-

ское дыхание, тахикардия и глухость сердечных

тонов, нередко — затемнение или потеря созна-

ния, судороги. Слизистые оболочки сухие, яркие,
кожная складка не расправляется, большой род-
ничок западает. Возможна острая почечная, над-
почечниковая недостаточность, ДВС-синдром и
инфекционно-токсический шок.

При внешнем осмотре обращает внимание

вздутие живота (метеоризм), урчание по ходу

тонкого кишечника, бледность кожного покрова.
Размеры печени и селезенки увеличиваются толь-
ко при тяжелых, токсико-септических формах
болезни или при развитии сепсиса. Анус сомкнут,
кожа вокруг ануса и на ягодицах раздражена,
вплоть до мацерации. Степень выраженности
СИМ1ГГОМОВ интоксикации, эксикоза и диарейного
синдрома существенно варьирует от легчайших до
очень тяжелых, нередко приводящих к летально-
му исходу.

При легкой форме энтеропатогенного эшери-

хиоза общее состояние нарушается незначительно
или вообще не страдает. Температура тела остает-
ся в пределах нормы или субфебрильных значе-
ний. Имеют место несущественное снижение ап-
петита, редкие срыгивания, периодическое беспо-
койство ребенка и нарушенный сон. Стул — до 3-
5 раз в сутки, кашицеобразный или разжижен,
непереваренный, с белыми комочками. Дисфунк-
ция кишечника продолжается не более одной
недели.

Среднетяжелая форма болезни характеризу-

ется высокой температурой тела (38-39°С), уме-
ренно выраженными симптомами интоксикации:
вялость, адинамия, нарушение сна, снижение
аппетита, бледность кожного покрова, обложен-
ность языка. Имеют место нечастые (1-2 раза в
сутки) срыгивания или рвота, стул учащается до

10-12 раз в сутки, водянистый с небольшим коли-

406