Инфекционные болезни у детей - часть 76

ние. При клещевом энцефалите, возникающем в
результате алиментарного инфицирования, более
часто, чем при трансмиссивном заражении на-
блюдается увеличение печени и селезенки.

Продолжительность лихорадочного периода

обычно 6-10 дней, иногда он затягивается до Π-

Ι 5 дней. Сокращение лихорадки до 2-3 дней бы-

вает достаточно редко. Примерно в 1/3 случаев
возможна двухволновая лихорадочная реакция с
периодом в 4-8 дней. В этих случаях первая волна
обычно сопровождается общеинфекционными
симптомами, на второй волне развивается невро-
логическая симптоматика. Особенно закономерно
двухволновая лихорадка наблюдается в случаях с
алиментарным заражением, что нашло отражение
в названии этой формы болезни "двухволновый
менингоэнцефалит". Неврологические симптомы
присоединяются обычно со 2-4 дня болезни, но
иногда они возникают уже в первые сутки и даже
часы заболевания. При двухволновом течении бо-
лезни неврологические симптомы могут появить-
ся лишь в начале второй волны.

Степень и распространенность поражения

нервной системы определяют клиническую форму
клещевого энцефалита и дальнейшее течение.

Клинические формы клещевого энцефали-

та. В первые годы изучения клещевого энцефали-

та этот диагноз ставился достаточно широко,

главным образом на основании клинических и
эпидемиологических данных. В результате многие
заболевания, возникновение которых по времени

совпадало с укусом клеща, расценивались как
клещевой энцефалит. Широкое использование ла-
бораторных методов обследования позволило до-
казать отсутствие этиологической связи между
вирусом клещевого энцефалита с целым рядом
синдромов и исключить их из классификации

клинических форм клещевого энцефалита. Это
относится к различным формам поражения пери-
ферической нервной системы (мононевриты и по-
лирадикулоневриты), к так называемой "эрите-
матозной форме клещевого энцефалита", которая
расшифрована как спирохетоз (боррелиоз или бо-
лезнь Лайма), к некоторым случаям серозных ме-

нингитов и энцефалитов. В результате анализа
большого количества случаев клещевого энцефа-
лита, имеющих лабораторные доказательства ди-
агноза, подтверждены из ранее выделенных сле-
дующие клинические формы:

I) лихорадочная;

II) менингеальная;
III) очаговая: 1) энцефалитическая, 2) полио-

энцефаломиелитическая, 3) полиомиелитическая.

В связи с клиническими отличиями, сущест-

вующими между отдельными формами клещевого
энцефалита, целесообразно их раздельное описа-
ние.

Лихорадочная форма. Эта форма клещевого

энцефалита по своей клинической характеристике
соответствует начальному периоду заболевания с
общеинфекционными проявлениями, но без кли-
нически выраженного поражения ЦНС и без вос-
палительных изменений в ликворе. Лихорадоч-
ную форму некоторые авторы называют абортив-
ной, имея в виду прерывание процесса до внедре-
ния вируса в нервную систему. Используется так-

же термин "стертая форма", который представля-
ется менее удачным, т.к. общеинфекционные
симптомы бывают выражены достаточно резко, а
неврологические — отсутствуют. Если же послед-
ние имеют место, даже будучи выраженными в
легкой степени, то эти случаи уже не могут быть
отнесены к лихорадочной форме.

Лихорадочная форма в эндемических очагах

клещевого энцефалита распространена достаточно
широко. Некоторые авторы считают ее наиболее
частой формой заболевания. Однако, по-видимо-
му, в связи с трудностями ее диагностики, пред-
ставленные в литературе показатели ее частоты
колеблются в довольно широких пределах — от
4% до 40%. Клинически лихорадочная форма
протекает с температурной реакцией, нередко с

достаточно выраженной (выше 38°С) и длитель-
ной (до 6-7 дней), с общей интоксикацией, но без
каких-либо признаков поражения оболочек или
вещества мозга. Возможно и легкое течение этой
формы заболевания с короткой (2-3 дневной) ли-
хорадкой. Клинический диагноз при лихорадоч-
ной форме клещевого энцефалита нуждается в
обязательном лабораторном подтверждении.

Менингеальная форма. Менингеальная форма

регистрируется в очагах клещевого энцефалита в

50-70% случаев от общего числа больных. Клини-
чески она характеризуется сочетанием общеин-
фекционных симптомов с серозным менингитом.
У больных отмечаются резкие головные боли,
светобоязнь, повторная рвота, гиперестезия. Ри-

гидность мышц затылка, симптомы Кернига,
Брудзинского умеренно выражены. Исследование
спинномозговой жидкости указывает на серозный
воспалительный процесс в оболочках мозга.

Очаговые формы. Очаговые формы встре-

чаются реже, чем лихорадочная или менингеаль-
ная, в некоторых очагах они составляют около

10%, но по тяжести течения болезни, частоте ин-

валидизации переболевших и по летальным исхо-

303

дам именно они придают клещевому энцефалиту
столь грозный характер.

1) Энцефалитическая форма. Клиническая

картина энцефалитической формы, кроме обще-
инфекционных и оболочечных симптомов, харак-
теризуется признаками поражения вещества го-
ловного мозга. Наряду с головной болью и рвотой
одним из ранних и постоянных симптомов явля-
ется нарушение сознания, чаще по типу его угне-

тения. Степень этих нарушений варьирует от ог-
лушенности, заторможенности до сопора и комы и
в значительной мере характеризует тяжесть забо-
левания. У некоторых больных может, наоборот,
наблюдаться психомоторное возбуждение с бре-
дом, галлюцинациями, утратой ориентировки.
Наконец, эти формы изменения сознания — угне-
тение и возбуждение — могут переходить одна в
другую в разные стадии болезни. Ухудшают со-
стояние больных эпилептиформные судороги, ча-
ще генерализованные, но иногда локальные, по

типу Джексоновской эпилепсии. Приступы судо-
рог повторяются несколько раз в сутки и могут
привести к эпилептическому статусу, что резко

ухудшает прогноз болезни. Из очаговых симпто-

мов наиболее типичными являются спастические
парезы и параличи, проводниковые расстройства

чувствительности, реже — подкорковые и моз-
жечковые расстройства, речевые нарушения.

Энцефалитическая форма чаще встречается у

детей и лиц молодого возраста. Чем младше ре-
бенок, тем легче у него возникают судорожные

припадки, быстрее развиваются нарушения соз-
нания и весь общемозговой синдром протекает

тяжелее. Эти особенности детского мозга, связан-

ные, в частности, с низким порогом судорожной
активности и быстротой развития отека, проявля-

ются, как известно, не только при клещевом эн-
цефалите, но при любых других инфекционных и
токсических воздействиях. Летальный исход при
энцефалитической форме клещевого энцефалита
наступает на фоне глубокой мозговой комы.

2) Полис/энцефалитическая и полиоэнцефа-

ломиелитическая формы. При этих формах очаги

поражения локализуются главным образом в
стволе мозга, в ядрах черепно-мозговых нервов
(полиоэнцефалитическая форма), или процесс
распространяется и по длиннику спинного мозга
(полиоэнцефаломиелитическая форма). Заболева-
ния и в том и в другом случаях протекают тяжело,
часто заканчиваются летальным исходом. Наибо-
лее опасно поражение нижних отделов ствола
мозга с развитием бульбарного синдрома. У
больных появляются расстройства глотания, фо-

нации, усиливается секреция слизи и слюны, на-
ступают центральные расстройства дыхания и
сердечно-сосудистой деятельности. Поражение
верхних отделов ствола менее опасно для жизни,
в неврологическом статусе доминируют признаки
поражения черепно-мозговых нервов с III по VII
пару. При полиоэнцефаломиелитической форме
положение усугубляется развитием вялых парезов
мышц шеи, рук. Реже двигательные нарушения

распространяются и на нижние конечности. Паре-
зы носят вялый характер, т.к. поражается глав-
ным образом серое вещество. Они сопровождают-
ся низким тонусом, угасанием сухожильных реф-
лексов, в последующем — атрофией мышц. Рас-
полагаются с обеих сторон, захватывая симмет-
ричные мышцы. Иногда при полиоэнцефаломие-
литической форме отмечаются признаки пораже-
ния проводниковых систем. Неврологически в
этих случаях сухожильные рефлексы повышены,
вызываются пирамидные знаки. Описаны случаи
с подкорковыми гиперкинезами и мозжечковой
атаксией.

3) Полиомиелитическая форма. Название

этой формы указывает на ее клиническое сходство
с полиомиелитом. Типичны вялые парезы плече-
вого пояса преимущественно проксимальных от-

делов рук, значительно реже — ног. Пирамидные

знаки и расстройства чувствительности встреча-
ются редко. Характерен болевой синдром, связан-
ный с раздражением корешков, и особенно резко
выраженный в парализованной конечности.

Двухволновый менингоэнцефалит (алиме-

нтарное заражение). По существующим инст-
рукциям двухволновый менингоэнцефалит ("мо-
лочная лихорадка") регистрируется как энцефали-
тическая форма клещевого энцефалита. Однако,
учитывая эпидемиологические и клинические
особенности этого заболевания целесообразно
дать его отдельное описание. В литературе фигу-
рировало и другое название, предложенное проф.
М. П. Чумаковым — "молочная двухволновая ли-
хорадка". Заболевание, как правило, начинается
остро. Очень редко ему предшествует короткий, 1-
2-х дневный продромальный период с общим не-

домоганием, повышенной утомляемостью и по-
знабливанием. Температура тела быстро растет до
высоких значений и в дальнейшем носит либо по-
стоянный характер, либо дает размахи в течение
суток в 1-1,5°С. Снижение температуры тела про-
исходит чаще всего лизисом, иногда ускоренным.

Двухволновое течение заболевания отмечает-

ся не менее чем в 70% случаев. При этом первая
лихорадочная волна длится 3-6 дней, затем насту-

304

пает безлихорадочный период 3-14-дневной дли-
тельности, когда больные чувствуют себя совсем
здоровыми и, наконец, вторая и часто более тяже-
лая волна, сопровождающаяся возобновлением
всех проявлений болезни и усилением или появ-
лением симптомов поражения нервной системы.
Длительность второй волны не превышает 8-15

дней. Больных беспокоят очень сильные головные
боли, чаще в лобной области, боли в мышцах ног
и спины, резкая слабость, рвота, не связанная с
приемом пищи. Характерны ознобы в начале бо-
лезни, иногда они повторяются несколько раз в
день. В этот период вирус довольно легко выделя-
ется из крови больных.

При осмотре больного обращает на себя вни-

мание гиперемия лица, инъекция сосудов склер и
конъюнктив, разлитая гиперемия зева. Постоян-
ными симптомами заболевания являются относи-

тельная или абсолютная брадикардия и гипото-

ния. При высокой температуре тела частота пуль-
са не превышает 60-70 ударов в 1 минуту, а кро-
вяное давление опускается до 80/40-90/50 мм рт.
ст. Увеличение печени и селезенки отмечается

чаще, чем при других формах клещевого энцефа-
лита, примерно у 25% больных.

Картина поражения нервной системы варьи-

рует в довольно широких пределах, от менингиз-
ма до очаговых симптомов, при этом патологиче-
ский процесс носит рассеянный характер.

С наибольшим постоянством отмечаются ме-

нингеальные явления, но они почти никогда не
бывают резко выраженными. У ряда больных ли-
квор остается нормальным, что, при отсутствии

других признаков поражения нервной системы,
позволяет расценивать оболочечные симптомы
как менингизм. Однако умеренный лимфоцитар-
ный плеоцитоз и повышенный белок более харак-

терны для двухволнового менингоэнцефалита.
Неврологически, кроме описанных выше симпто-

мов, характерных для энцефалитической формы
клещевого энцефалита при трансмиссивном зара-

жении, двухволновый менингоэнцефалит часто
сопровождается признаками поражения подкор-

ковой и мозжечковой систем — гиперкинезами,

тремором рук и языка, головокружением, атакси-
ей, нистагмом. Течение заболевания более благо-
приятное, чем при других формах клещевого эн-
цефалита. Вялые параличи и стойкие остаточные
явления не характерны. Неврологические сим-
птомы в течение 3-5 недель, иногда несколько
позже, исчезают. Наиболее упорно держится тре-
мор рук и астенический синдром с повышенной
раздражительностью, утомляемостью, наруше-

ниями сна. Так же как и при других формах кле-
щевого энцефалита, дети тяжело переносят забо-
левание.

В этом отношении показательно одно из на-

ших недавних наблюдений. После употребления в
пищу коровьего сырого молока заболела семья из
3-х человек. У матери было одноволновое заболе-
вание с 3-дневной лихорадкой, головными и мы-
шечными болями, быстро закончившееся выздо-
ровлением. У отца возникла вторая лихорадочная
волна, которая сопровождалась резкими голов-
ными болями, оглушенностью, тремором рук,
атаксией и менингеальным синдромом с лимфо-
цитарным плеоцитозом в ликворе. У сына 10 лет
также на 2-ой лихорадочной волне были эпилеп-
тиформные судороги, мозговая кома, левосторон-
ний глубокий гемипарез, воспалительные измене-
ния в ликворе. Оба случая закончились полным
выздоровлением без остаточных явлений.

Результаты некоторых лабораторных ис-

следований в острой стадии клещевого энце-
фалита. Изменения красной крови проявляются

умеренным снижением гемоглобина и эритроци-
тов, СОЭ ускорена. Изменения белой крови свя-

заны с раздражением белого ростка костного моз-
га и выражаются увеличением количества лейко-
цитов в пределах 10-15 тысяч, появлением незре-
лых форм (юных, миелоцитов, миелобластов и

др.), лимфопенией. У детей до 10 лет эти измене-

ния бывают выражены более резко и находятся в
прямой связи с тяжестью заболевания.

Спинномозговая жидкость при клещевом эн-

цефалите бесцветна, прозрачна или опалесцирует.
У подавляющего числа больных в остром периоде
в ликворе обнаруживается увеличение числа кле-
ток. Исключение составляют больные с лихора-
дочной формой, у которых число клеток остается
нормальным.

Количество клеток обычно не превышает 100-

200 в 1 мм

3

, но изредка достигает 300-500. Харак-

терен лимфоцитарный плеоцитоз, но в первые 4-5
дней болезни могут преобладать нейтрофилы. В

некоторых случаях с тяжелым течением значи-

тельное содержание в ликворе нейтрофилов мо-
жет сохраняться длительное время. Белок в лик-
воре нормальньш или умеренно повышенный (до

1 г/л). Увеличение белка до 3-4 г/л может проис-

ходить в поздние сроки болезни на фоне сни-
жающегося плеоцитоза (так называемая белково-
клеточная диссоциация) и может сохраняться не-

сколько месяцев.

Течение клещевого энцефалита. Наиболее

тяжелые симптомы клещевого энцефалита разво-

305

рачиваются в остром периоде болезни. По данным
Шаповалова А. Н. (1967), у 72% умерших смерть
наступила в первые 3 дня. Особенно бурно и тя-
жело заболевание протекает у детей. Летальность
в разных очагах колеблется в довольно больших
пределах — от 1,5 до 25%. При благоприятном
течении после снижения температуры тела и
окончания острого периода состояние больных
улучшается, отмечается регресс менингеальных и
очаговых знаков. Восстановление утраченных
функций происходит очень медленно, в течение 6-

12 месяцев. Вялые парезы и параличи, как прави-

ло, не восстанавливаются или восстанавливаются
только частично, сопровождаясь нарастающей ат-
рофией мышц.

Стойкие остаточные явления наблюдаются

также у больных, перенесших энцефалитическую
форму. Они выражаются эпилептическими при-
падками, психическими нарушениями, гиперкине-
тическим синдромом.

У части больных (от 2 до 12%) клещевой эн-

цефалит приобретает хроническое течение.

Клиническая картина хронической стадии

клещевого энцефалита. Хроническая стадия
клещевого энцефалита протекает без общеинфек-
ционных симптомов и характеризуется прогреди-
ентным течением с усилением уже имевших место
очаговых симптомов, например вялых парезов,
или появления новых. Наиболее типичным сим-
птомом хронического процесса является Кожев-
никовская эпилепсия, когда через 1-6 месяцев по-

сле острого периода у больных появляются мио-

клонические гиперкинезы в какой-либо мышеч-
ной группе, эпилептиформные припадки. Кроме
Кожевниковской эпилепсии в хроническом пе-
риоде клещевого энцефалита может наблюдаться
прогрессирование полиомиелитических и полио-
энцефалитических симптомов, изменения со сто-

роны психической сферы, вегетативные расстрой-
ства и т. д. Течение прогредиентных форм кле-

щевого энцефалита неблагоприятно и часто за-
канчивается смертью в течение 2-3 лет. Однако у
отдельных больных после периода прогрессиро-
вания может произойти стабилизация процесса
без последующего нарастания симптоматики.

Важно подчеркнуть, что субхроническое и хрони-
ческое течение клещевого энцефалита может на-
ступить после легких и даже стертых форм кле-
щевого энцефалита.

Сведения о патологической анатомии прогре-

диентных форм клещевого энцефалита довольно

малочисленны и часто носят противоречивый ха-

рактер. По мнению других авторов, типичным

является сочетание процессов рубцевания с вос-

палительной реакцией и наличием сосудистых
инфильтратов (Шубин Н.В.). Другие находят

лишь глиальнос рубцевание и дегенеративные из-

менения нервных клеток без признаков воспале-
ния. Патогенез и морфология прогредиентных
форм требует дальнейшего изучения. Следует

только отметить, что выделение вируса клещевого
энцефалита из мозга больных, подвергавшихся
оперативному вмешательству по поводу Кожев-
никовской эпилепсии (Чумаков М.П.), свидетель-
ствует в пользу длительного переживания вируса

в нервной ткани, что и обусловливает возмож-
ность прогредиентного течения клещевого энце-
фалита.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Лихорадочные заболевания, возникающие после
укуса клеща, всегда подозрительны в отношении
клещевого энцефалита. Однако при этом нельзя
забывать о других инфекциях, переносимых кле-
щами, и о возможности совпадений. Наиболее
трудны для дифференциальной диагностики с
другими заболеваниями лихорадочная и менинге-
альная формы клещевого энцефалита. В этих слу-
чаях для подтверждения диагноза необходимо ви-
русологическое и серологическое обследования
больных.

Очаговые формы клещевого энцефалита, про-

текающие с типичными вялыми парезами и пара-
личами, обычно не вызывают затруднений при
постановке диагноза. У детей может возникнуть
необходимость дифференциации полиомиелити-
ческой и полиоэнцефалитической форм клещевого
энцефалита с острым полиомиелитом. Различия
между этими заболеваниями заключаются в сле-
дующем. При остром полиомиелите чаще пора-
жаются нижние конечности, не типичны симмет-
ричные парезы мышц плечевого пояса и шеи, не
бывает таких симптомов, как эпилептиформные
припадки, гиперкинезы, пирамидные симптомы,
психические нарушения. Не бывает также прогре-
диентного течения болезни. Мы уже упоминали о
том, что ранее выделяемая эритематозная форма
клещевого энцефалита, в настоящее время рас-
шифрована, как заболевание другой этиологии.
Оно вызывается спирохетами (боррелии) и носит
название боррелиоз, или болезнь Лайма. При этом
заболевании типично образование эритемы в мес-
те укуса клеща. В дальнейшем эритематозная
сыпь может появиться в разных участках тела.
Болезнь Лайма протекает с высокой лихорадкой,
интоксикацией, суставными болями и разнооб-

разными неврологическими синдромами. Клини-

306