Инфекционные болезни у детей - часть 74

выделить мононуклеозоподобный синдром или
другие проявления острой фазы инфекции, свой-
ственные заболеванию у взрослых. Заболевание
клинически у трети обследованных нами детей в
первые 5-8 месяцев с момента инфицирования
проявлялось многократно возросшей частотой
различных инфекционных заболеваний (ОРВИ,
пневмония, ОКИ, и др.), и поэтому течение пато-
логического процесса у них носило характер пе-
риодически возникающих частых эпизодов острой
инфекции, принимающих длительное течение, так
что трудно было установить, когда кончается одно
заболевание и начинается другое. В определенной
степени этому могло способствовать и длительное
нахождение этих детей в условиях больницы, но
все же мы склонны связывать резко возросшую

частоту инфекционных заболеваний у этих детей с
быстро развивающимся состоянием иммунодефи-
цита.

Следовательно, быстрое развитие состояния

тяжелого иммунодефицита следует считать
важнейшей особенностью ВИЧ-инфекции у де-
тей раннего возраста.

Среди оппортунистических инфекций, марки-

рующих состояние иммунодефицита у детей ран-
него возраста, по нашим наблюдениям, ведущее
значение имеют пневмоцистная пневмония, кан-
дидозное поражение слизистых оболочек полости
рта и цитомегалия, реже — герпетическая инфек-
ция и бактериальные кожные проявления. Ни в
одном случае среди наблюдавшихся нами ВИЧ-
инфицированных детей раннего возраста мы не
наблюдали синдрома Капоши, различных лим-
фом, других онкологических заболеваний. Для

ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста харак-
терно быстрое падение веса вплоть до развития
тяжелейшей гипотрофии и дистрофии, а также
частое отставание в психомоторном развитии.

Диагностика. Диагноз ВИЧ-инфекции ста-

вится на основании совокупности клинико-эпиде-
миологических и лабораторных данных. Из эпи-

демиологических данных большое значение имеет
выявление детей из группы риска. Высока вероят-
ность заражения ВИЧ больных гемофилией, вто-
ричными и первичными иммунодефицитами. Лиц,
находящихся на гемодиализе, а также детей про-
ституток, наркоманов, бисексуалов, особенно в
странах тропической Африки, США, Западной

Европы и регионе Карибского бассейна.

Из клинических признаков для начальной

стадии болезни особенно характерны продол-
жающаяся более 1,5 месяцев лимфаденопатия за
счет увеличения двух и более групп лимфатиче-

ских узлов, потеря массы тела, субфебрильная ли-
хорадка, диарея, повышенная утомляемость, пот-
ливость по ночам. На высоте заболевания для ди-
агностики СПИД большое значение имеет воз-

никновение у ребенка постоянно рецидивирую-
щих инфекционных болезней, вызываемых услов-
но- патогенными микробами.

Эксперты ВОЗ считают характерным для

СПИД появление следующих инфекционных по-

ражений:

- Пневмоцистная пневмония, этиология которой

подтверждается гистологически или при мик-
роскопии смывов или мокроты.

- Стронгилоидозное поражение легких, ЦНС и

других органов, подтвержденное гистологиче-
ски.

- Поражение внутренних органов (кроме печени,

селезенки и лимфоузлов) токсоплазмой, под-
твержденное гистологически или микроскопи-
ей у детей старше 1 месяца.

- Кишечный криптоспоридиаз, вызывающий

диарею, длящуюся больше одного месяца.

- Многочисленные грибковые поражения, в том

числе кандидозный эзофагит, подтвержденный
гистологически, микроскопически или визу-
ально при эндоскопии, а не только выделением
культуры и криптококковое поражение ЦНС
или другие формы, подтвержденные выделе-
нием культур.

- Диссеминированная инфекция, вызванная бак-

териями атипичного туберкулеза (помимо лег-

ких и лимфатических узлов), подтвержденная
выделением культур.

- Поражение цитомегаловирусом внутренних

органов, кроме печени, селезенки и лимфати-
ческих узлов, подтвержденное гистологически
и цитологически у ребенка старше 1 месяца.

- Хроническое поражение вирусом простого

герпеса нескольких слизистых оболочек, а

также легких и кишечного тракта или диссе-
минированная форма (но не один энцефалит),

подтвержденное выделением культур вируса
гистологией и цитологией у ребенка старше 1
месяца.

- Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнце-

фалопатия, подтвержденная гистологически.

- Саркома Капоши у больных моложе 60 лет.
- Лимфома головного мозга у больных моложе

60 лет.

- Лимфоцитарная интерстициальная пневмония

или легочная лимфоидная гиперплазия у ре-
бенка в возрасте до 13 лет.

295

Наличие вышеперечисленных заболеваний, по

мнению экспертов ВОЗ, позволяет поставить ди-
агноз СПИДа даже при отсутствии результатов
серологических исследований, но, естественно,
только в тех случаях, когда у больного нет других
причин для иммунодефицита, таких, например,
как:

- предшествующая системная кортикостероид-

ная терапия в больших дозах в течение дли-
тельного времени или лечение другими имму-
нодепрессантами за 3 месяца до появления
СПИД- индикаторного заболевания;

- врожденный или приобретенный иммуноде-

фицит;

- лимфолейкоз, множественная миелома, другие

злокачественные опухоли лимфоретикулярной
или гистиоцитарной ткани, ангиоиммунобла-
стическая лимфаденопатия и др.

В тех же случаях, когда диагноз ВИЧ-

инфекции подтвержден лабораторно, в список
СПИД-индикаторных заболеваний включаются

также:

- бактериальные сочетания и рецидивирующие

инфекции у детей до 13 лет, протекающие по

типу септицемии, пневмонии, менингита, по-
ражения костей, суставов, множественные
абсцессы, обусловленные гемофильными па-
лочками и стрептококками·,

- кокцидиоидомикоз диссеминированный с вне-

легочной локализацией;

- ВИЧ-энцефалопатия;
- гистоплазмоз диссеминированный с внелегоч-

ной локализацией;

- изоспороз с диареей, персистирующей более 1

месяца;

- Саркома Калоши у людей любого возраста;
- лимфома головного мозга у лиц любого воз-

раста;

- другие В-клеточные лимфомы (за исключени-

ем болезни Ходжкина) или лимфомы неиз-
вестного иммунофенотипа (типа лимфомы
Беркитта), иммунобластные саркомы и др.;

- микобактериоз диссеминированный с пораже-

нием, помимо легких, кожи, шейных или при-
корневых лимфоузлов;

- внелегочный туберкулез;
- сальмонеллезная септицемия, рецидивирую-

щая;

- ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похуда-

ние).

Лабораторное исследование на ВИЧ-

инфекцию следует проводить и в тех случаях, ко-
гда у ребенка отмечается беспричинное снижение
массы тела более чем на 10%, выявляется лимфо-
пения неясного генеза, при наличии частых ин-
фекций, вызванных условно- патогенными и па-
тогенными микроорганизмами (простейшими,
гельминтами, грибами, бактериями, вирусами),
особенно при наличии микст-инфекций.

У детей весьма подозрительно на СПИД соче-

тание пневмоцистной пневмонии, рецидивирую-
щего кандидоза в полости рта, генерализованной
лимфаденопатии, длительной субфебрильной
температуры, хронической диареи и потери массы
тела. Саркома Калоши и В-клеточная лимфома у
детей имеют меньшее диагностическое значение,
поскольку встречаются относительно редко.

Лабораторные методы. Решающее значение

для диагностики ВИЧ-инфекции имеет прямое
обнаружение вируса и специфических антител в
крови методом иммуноферментного анализа (рис.

70). Однако методика прямого обнаружения ВИЧ
не напша широкого применения прежде всего из-
за малой доступности и часто выпадающих отри-
цательных результатов в связи о большими коле-
баниями уровня вирусемии. Более перспективным
в этом отношении являются методы молекулярной
гибридизации, позволяющие выявлять антигены
практически во всех биологических материалах
(кровь, плазма, семенная жидкость, слюна, слез-
ная жидкость, пунктаты лимфоузлов и др.), у всех
больных с генерализованной лимфаденопатией в
терминальной стадии болезни.

В практической работе для подтверждения

диагноза используют обнаружение специфических
антител методом ИФА и непрямую реакцию им-
мунофлюоресценции. Антитела обнаруживаются у
всех больных и инфицированных ВИЧ уже через

месяц от начала заболевания. При учете результа-

тов реакции следует иметь в виду, что используе-

мые в настоящее время реагенты дают высокий
процент ложноположительных результатов. По-
этому для увеличения достоверности положитель-
ных результатов реакцию ставят повторно с теми
же реагентами или проводят параллельную реак-
цию в идентичных условиях с другой серией ди-
агностикума.

Для окончательного решения вопроса о лабо-

раторном подтверждении диагноза ВИЧ- инфек-

ции образцы крови, дающие положительный ре-
зультат, исследуют в системе иммуноблотинга.

296

Инкубация

2—6 недели

Ранняя инфекция

2—6 недели

Бессимптомное

течение — год

Заражение недели

месяцы

годы

Hiv Ag

анти-Hiv IgM
анти-Hiv core
анти Hiv повер.

+

+

-
-

-

+
+
+

-/+

-

+/-

+

Рис. 70. Специфические маркеры ВИЧ-инфекции.

Этот метод позволяет провести более специализи-

рованное обследование на выявление антител к
отдельным белкам ВИЧ, являющихся белками
сердцевины или поверхностной оболочки вируса.
Система иммуноблотинга более специфична, но в

то же время она менее чувствительна. Принято
считать, что положительным результатом анализа
исследуемой сыворотки крови при использовании
иммуноблотинга является факт выявления анти-

тел к вирусным белкам Р

2

4 или Ρ

4

ι.

В качестве второстепенных методов лабора-

торной диагностики рекомендуется использовать
определение количества Т4-лимфоцитов (хелпе-
ров) и оценивать коэффициент отношения Т4/Т8.
Для СПИД особенно характерно резкое снижение

Т4-лимфоцитов (хелперов), в результате чего ко-
эффициент отношения Т-хелперы/Т-супрессоры
составляет ниже 1, тогда как у детей без иммуно-

дефицита он 1,8-2,2.

Диагностическое значение может иметь рез-

кое увеличение в сыворотке крови иммуноглобу-
линов классов A, G, Ε и особенно циркулирую-

щих иммунных комплексов, а также снижение
бластогенной реакции лимфоцитов на митогены и
явление кожной анергии к различным антигенам,
выявляемое с помощью кожных проб.

Со стороны периферической крови для ВИЧ-

инфекции особенно характерны прогрессирую-
щая лимфопения. эритропения, тромбоцитопения
и эозинофилия.

Дифференциальный диагноз. ВИЧ инфек-

цию у детей в первую очередь необходимо диф-
ференцировать от первичных иммунодефицитов, а

также от иммунодефицитных состояний, возни-
кающих в связи с длительным применением кор-
тикостероидных гормонов к химиотерапии.

Врожденные иммунодефициты проявляются

с раннего возраста. Такие дети рождаются слабы-
ми, часто болеют различными инфекциями, от-
стают в росте и умственном развитии. В крови у

них могут полностью отсутствовать иммуногло-
булины (агаммаглобулинемия), тогда как при

СПИДе содержание иммуноглобулинов наоборот

увеличено, и кроме того резко повышены цирку-

297

спид

лирующие иммунные комплексы, а главное, ме-
тодом ИФА в крови обнаруживаются специфиче-
ские антитела к ВИЧ.

Еще труднее дифференцировать ВИЧ-инфек-

цию от иммунодефицитных состояний, характе-

ризующихся дефицитом Т-системы иммуните-

та. У таких больных, как и при СПИДе, угнетены
реакции клеточного иммунитета. Однако, в отли-
чие от ВИЧ-инфекции, у детей с аплазией или
гипоплазией центрального органа иммунной сис-
темы — вилочковой железы часто обнаруживают-
ся множественные пороки развития (сердца, гру-
дины, дуги аорты, мочки уха и другие). Такие де-

ти с неонатального периода страдают судорогами
и рецидивирующими инфекционными процесса-
ми, особенно вирусной и грибковой этиологии. В
крови у них не бывает повышенным содержание
иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных
комплексов. Тимус у таких детей находится на
ранней стадии эмбрионального развития, чего не
бывает при ВИЧ- инфекции.

Вторичные или приобретенные иммуноде-

фицитные состояния возникают у детей, стра-

дающих тяжелыми воспалительными процессами

или могут являться результатом длительного
применения цитостатических препаратов и корти-
костероидных гормонов. Эти состояния сопрово-
ждаются поражением как клеточного, так и гумо-
рального звеньев иммунитета.

Для дифференциальной диагностики решаю-

щее значение приобретает обнаружение специфи-
ческих антител к вирусу синдрома приобретенно-
го иммунодефицита.

ВИЧ-инфекцию у детей старшего возраста не-

обходимо дифференцировать от инфекционного
мононуклеоза, красной волчанки, других аутоим-
мунных заболеваний, а также заболеваний крови
и кроветворного аппарата.

Инфекционный мононуклеоз, в отличие от мо-

нонуклеозоподобного синдрома у больных ВИЧ-
инфекцией, проявляется высокой лихорадкой, по-
ражением носоглотки, системным увеличением
всех лимфатических узлов. В крови у таких боль-
ных количество лимфоцитов не снижено, как это
бывает при ВИЧ-инфекции, а наоборот, резко по-
вышено, и кроме того обнаруживается лейкоци-

тоз, моноцитоз и атипичные мононуклеары.

Коэффициент отношения Т4/Т8 существенно

не снижается.

Для красной волчанки особенно характерны

полисиндромность, обнаружение LE-клеток, вы-
сокий титр антинуклеарного фактора или антител
к нативной ДНК.

Диагноз лейкоза и других заболеваний крове-

творного аппарата ставится на основании дан-

ных цитологического исследования перифериче-
ской крови и костного мозга, обнаруживающих
высокий процент бластных форм и другие типич-
ные изменения, которых не бывает у больных

ВИЧ-инфекцией.

Лечение. Терапия больных с ВИЧ-инфекцией

должна быть комплексной, строго индивидуали-
зированной, последовательной, строиться с уче-
том стадии патологического процесса и возраста
больных. Лечение проводится по четырем на-
правлениям: 1) воздействие на вирус с помощью
противовирусных препаратов; 2) иммунокоррек-
ция и иммуностимуляция; 3) иммунозамещение;
4) лечение оппортунистических инфекций и онко-
логических заболеваний.

В качестве противовирусного лечения приме-

няют азидотимидин, дидезоксицитидин (ДДЦ),

дидезолксиаденозин (ДДА), диданозин (ДДИ),

фоскарнет, аденин арабинозид, сурамин, рибави-
рин (виразол), циклоспорин А, интерферон и др.

Наилучшие результаты пока получены при

назначении азидотимидина (АЗТ), который обла-

дает способностью ингибировать обратную тран-
скриптазу вируса, благодаря чему становится не-

возможной дальнейшая сборка вирусной ДНК.
Препарат активно подавляет репликацию и цито-
патическое действие ВИЧ в культуре Т-
лимфоцитов. Он хорошо проникает через гемато-
энцефалический барьер и не оказывает выражен-
ного общетоксического действия. При лечении

азидотимидином существенно улучшается клини-
ческое течение болезни с неврологическими про-
явлениями ВИЧ-инфекции, больные отмечают

улучшение самочувствия и у них обнаруживается

положительная динамика со стороны неврологи-
ческого статуса.

Азидотимидин применяют в дозе 20-30 мг на

кг массы в сутки в 4 приема через рот курсами в

течение 4-6 недель или пожизненно в поддержи-

вающих дозах. При длительном лечении возмож-
ны жалобы на анорексию, головную боль, возбу-

ждение, тошноту, рвоту, расстройство стула, в пе-
риферической крови бывает увеличение числа ме-
галовирусных эритроцитов, лейкопения и анемия.
При появлении побочных реакций рекомендуется
снижение дозы препарата на непродолжительное
время или замена его другим противовирусным
препаратом — обычно дидезоксицитидином или
его аналогами.

В настоящее время фирмой "Уилкам" (США)

налажен промышленный  в ы т е к азидотимидина

298