Инфекционные болезни у детей - часть 72

боцитарной массы, других клеточных компонен-
тов, а также цельной плазмы и крови. Показано,
что ВИЧ находится в основном в плазме, в отли-
чие от ретровируса вызывающего лейкоз, который

чаще всего передается с препаратами крови, со-
держащими лимфоциты. Заражение ВИЧ может
происходить при пересадке органов и тканей, а

также при искусственном оплодотворении. Пере-
дача ВИЧ воздушно-капельным путем, через
слюну, кровососущих насекомых не доказана и
вообще маловероятна.

Восприимчивость к ВИЧ точно не установле-

на. Есть основание считать ее чрезвычайно высо-
кой или даже поголовной.

Патогенез. Заражение при СПИД не равно-

значно обязательному клинически выраженному
патологическому процессу. Показано, например,

что среди инфицированных заболевает в течение
первых 5 лет 20-30%, еще у 20% бывают слабые
проявления болезни, остальные 50% живут в те-

чение первых 5 лет (максимальный срок наблю-
дения) без каких-либо клинических проявлений,
хотя у них всегда обнаруживается вирус в фор-
менных элементах крови или в свободной цирку-
ляции одновременно со специфическими антите-
лами. Для развития патологического процесса
может иметь значение инфицирующая доза, со-

стояние макроорганизма, факторы генетической
предрасположенности и др. Показано, например,
что при небольшой инфицирующей дозе довольно
часто развиваются скрытые латентные формы или
простое вирусоносительство, тогда как при мас-
сивном инфицировании возникают тяжелые ма-

нифестные формы болезни. Дети болеют тяжелее,
чем взрослые. Особенно тяжело ВИЧ-инфекция
протекает у новорожденных и ослабленных детей.

Выявляется статистическая связь частоты разви-
тия манифестных форм болезни с маркером DR
системы HLA.

Патогенетической сущностью болезни явля-

ется избирательное поражение вирусом Т-
лимфоцитов-хелперов — Т4-лимфоцитов. Это
становится возможным благодаря наличию на
мембране лимфоцита-хелпера рецептора CD4,

родственного вирусному белку ρ 120. Происходит
связывание gp 120 с CD4 и путем эндоцитоза ви-
рус проникает в Т4-лимфоцит, где белковая обо-
лочка вируса разрушается и освобождается ви-

русная РНК и фермент ревертаза. Последняя ис-
пользует вирусную РНК в качестве матрицы, син-

тезирует по ее подобию специфическую вирусную
ДНК, которая встраивается в геном клетки и в ви-
де провируса находится в клетке в течение неоп-

ределенного времени. Дальнейшая судьба прови-
руса зависит от ряда причин. В ряде случаев про-

цесс репликации вируса развивается бурно с бы-
стрым разрушением инфицированных клеток и
заражением новых (остро протекающая инфек-
ция), но нередко провирус длительное время на-
ходится в неактивном состоянии и лишь при до-
полнительной антигенной стимуляции (другая ин-
фекция) наступает его реактивация (латентная
инфекция). Но, независимо от интимного меха-

низма репродукции вирусной ДНК, процесс на-
хождения вируса внутри Т4-лимфоцита всегда
первоначально приводит к снижению его функ-
ций, а затем к его гибели. Вновь продуцирующие-
ся вирусные частицы заражают все новые Т4-
лимфоциты и таким образом постепенно прогрес-
сирует вначале функциональный, а затем и коли-

чественный дефицит Т4-лимфоцитов. Устранение
Т-лимфоцитов-хелперов из реакций иммунного
ответа приводит к постепенному разрушению им-
мунной системы. Суммарно возникающие имму-
нологические сдвиги ВИЧ-инфекции принято
представлять следующим образом:

I. Количественные нарушения:

1. Общее снижение Т-лимфоцитов

2. Снижение числа циркулирующих Т4-

лимфоцитов

II. Функциональные нарушения Т-лимфоцитов:

1. Функциональный дефект Т-лимфоцитов

2. Избирательный функциональный дефект

Т4-лимфоцитов

3. Сниженный пролиферативный дефект Т4-

клеточных культур на воздействие митоге-
нов и антигенов ин витро

4. Снижение продукции лимфокинов, в пер-

вую очередь в ответ на воздействие спе-
цифических антигенов

5. Подавление клонального роста субпопуля-

ций, как Т4-, так и Т8- лимфоцитов

6. Падение реакций цитотоксичности: естест-

венных киллеров, антителозависимой К-
клеточной цитотоксичности и др.

7. Повышенный уровень спонтанной проли-

ферации, но сниженный пролиферативный
ответ на воздействие митогенов и антиге-
нов в культуре и др.

III. Функциональные нарушения В-лимфоцитов:

1. Повышенный уровень сывороточных им-

муноглобулинов и циркулирующих им-
мунных комплексов.

2. Резко сниженный ответ на новый антиген

и др.

287

IV. Функциональные нарушения моноцитов
(макрофагов):

1. Сниженный хемотаксис

2. Сниженная цитотоксичность
3. Отсутствие реакции на обычные индукто-

ры выработки интерлейкина — 1, но спон-
танно увеличенная его секреция.

V. Другие серологические нарушения:

1. Циркулирующие супрессорные факторы, в

том числе и Т-клеточные супрессорные
компоненты.

2. Наличие в сыворотке антилимфоцитарных

антител.

3. Повышенное содержание альфа- 1-тимози-

на, но сниженный уровень тималина.

4. Повышенное содержание бета-2-микрогло-

булина.

5. Увеличение уровня кислотостабильного

альфа-интерферона и др.

Среди всех многочисленных иммунологиче-

ских нарушений при ВИЧ-инфекции главными
являются: снижение количества Т-лимфоцитов-
хелперов, падение соотношения Т-хелперов к Т-
супрессорам, увеличение количества иммуногло-
булинов, снижение бластогенеза и реакций цито-

токсичности, общая иммунологическая анергия.

Отмеченные иммунологические сдвиги взаи-

мообусловлены и возникают в определенной по-
следовательности, установить которую не всегда
представляется возможным. Но все же большин-
ство исследователей первичным считают пора-
жение Т-лимфоцитов-хелперов, возможно и мо-
ноцитов, а также клеток ЦНС, которые также со-

держат на своей мембране рецептор CD4. Пора-
жение Т4-лимфоцитов приводит не только к па-
дению их количества, но и к повышенному вы-
бросу ряда гуморальных факторов, которые акти-

вируют глобулинопродукцию В-лимфоцитами,
что приводит, в свою очередь, к резкому увели-
чению циркулирующих иммунных комплексов.
Одновременно моноциты теряют способность к
хемотаксису и продукции интерлейкина-2. В сы-
воротке крови, кроме того, появляются антилим-
фоцитарные антитела, повышается уровень ки-
слотостабильного альфа-интерферона, бета-мик-

роглобулина и альфа-1-тимозина. Все эти нару-

шения вызывают необратимые нарушения в сис-

теме клеточного и гуморального иммунного отве-
та на антигенные раздражения, и человек стано-

вится беззащитным перед случайными, в том чис-
ле и "оппортунистическими", инфекциями, кото-
рые в обычных условиях для него безвредны.
Кроме того, в связи с резким снижением реакций

цитотоксичности становится невозможным пол-
ноценный иммунный контроль за образованием
атипичных клеток, что приводит к повышенной
заболеваемости больных ВИЧ-инфекцией различ-
ными опухолями. Современными исследованиями
показано, что отдельные проявления болезни мо-
гут возникать не за счет развития иммунодефи-
цитного состояния, а в связи с прямым повреж-

дающим действием самого вируса иммунодефи-

цита на органы и ткани (рис. 68).

Нейротропизм ВИЧ подтверждается не только

высокой частотой поражения ЦНС, как у детей
так и у взрослых, больных СПИД, но также и по-
стоянным обнаружением самого вируса в образ-
цах тканей мозга, в нервных стволах и непосред-
ственно в спинномозговой жидкости. В отдельных
случаях ВИЧ определяется в клетках ЦНС и от-
сутствует в крови. Методом молекулярной гибри-
дизации получены доказательства возможности

репликации и экспрессии вирусного генома непо-
средственно в клетках мозга больных СПИД. За-
служивает быть отмеченным и тот факт, что у
большинства больных СПИД инфицированными
оказываются только 1/10000 часть всего пула
лимфоцитов периферической крови, тогда как в

ткани мозга поражается каждая сотая и даже де-
сятая клетка. В многоядерных гигантских клетках

мозга с помощью электронной микроскопии были
обнаружены частицы ретровируса, выпочковыва-
ющиеся из наружной клеточной мембраны. По-

добные вирусные частицы были обнаружены и в

клетках астроцитарной глии. В эксперименте ма-

териалом мозга с выделенным из этой ткани ВИЧ
удается инфицировать шимпанзе. Кроме того, ви-
рус СПИД морфологически и генетически близок

к неогенным трансактивирующим ретровирусам,
вызывающим поражение мозга у животных.

Имеющиеся данные позволяют считать, что

поражение мозга у больных ВИЧ-инфекцией все-
гда возникает первично за счет репликации и экс-
прессии генома вируса в нервных глиальных
клетках, что свидетельствует также о том, что
ВИЧ-сопряженные поражения ЦНС могут проте-
кать и без изменений со стороны иммунной сис-

темы.

Вопрос о поражении других органов и систем

при ВИЧ-инфекции нуждается в дополнительном
изучении. Однако по предварительным данным,
поражение легких, мышц и. др. органов, если и
встречается, то скорее всего возникает вследствие
цитопатического действия вируса на моноцитар-
но-макрофагальные элементы этих органов и сис-

тем.

288

Патоморфология. У людей, умерших от

СПИД, выявляются изменения, характерные для
того или иного осложнения: пневмоцистная пнев-
мония, криптококкоз, стронгилоидоз, сепсис, сар-
кома Капоши, генерализованный кандидоз. Мор-

фологическое исследование прижизненного био-
птата лимфоузла выявляет гиперплазию пульпы,

обусловленную за счет разрастания фолликуляр-
ных дендритных клеток и В-клеточной пролифе-

рации. Результатом непосредственного действия
вируса на ЦНС может явиться аномальное раз-
множение глиальных клеток, окружающих нейро-
ны и поражения, возникающие в связи с повреж-

дением как серого, так и белого вещества мозга. У
больных с подострым энцефалитом отмечается
преимущественно периваскулярная инфильтрация
макрофагами, эндотелиальными клетками, а так-

же многоядерными гигантскими клетками. Изме-
нения со стороны периферической крови выра-
жаются истощением лимфоцитов и резким нару-
шением их функциональной активности.

Клинические проявления. Инкубационный

период ВИЧ-инфекции — от 2 недель до 2 мес.
Длительность инкубационного периода зависит от
путей и характера заражения, инфицирующей до-

зы, возраста ребенка и многих других факторов. В
случаях, связанных с гемотрансфузиями, он ко-

роткий, а при заражении половым путем — более
продолжительный. При этом следует учитывать
относительность сроков, исчисляющих длитель-
ность инкубационного периода, поскольку важно

определить, что вкладывается в понятие инкуба-
ционного периода у каждого конкретного больно-
го. Если исчислять инкубационный период с мо-
мента заражения до появления первых признаков
манифестации оппортунистических инфекций,
возникающих в результате депрессии иммунитета,

то он составляет в среднем около 2 лет и может
продолжаться более 6 лет (сроки наблюдения).

На самом же деле, примерно у половины ин-

фицированных ВИЧ уже через 2-4 недели от мо-

мента заражения повышается температура тела
продолжительностью до 2 недель, увеличиваются
лимфатические узлы, печень и селезенка. Нередко
обнаруживается ангина. Возникающий при этом

симптомокомпклекс принято называть "моно-
нуклеозоподобным синдромом". В крови у таких

больных обнаруживается довольно выраженная
лимфопения. Общая продолжительность этого
синдрома — 2-4 недели, вслед за этим наступает
скрытый период, длящийся многие годы. У дру-
гой половины больных первичной манифестации

болезни по типу "мононуклеозного синдрома" не
бывает, но все же и у них на каком-то этапе скры-

того периода появляются отдельные клинические
симптомы. Особенно характерно увеличение зад-

нешейных, надключичных, локтевых и подмы-

шечных групп лимфоузлов. По мнению экспертов

ВОЗ, подозрительным на ВИЧ-инфекцию следует
считать увеличение более чем 1 лимфоузла, более
чем в одной группе (кроме паховых), длящееся

более 1,5 месяцев. Увеличенные лимфатические
узлы при пальпации болезненные, подвижные, не
спаяны с подкожной клетчаткой. Из других кли-
нических симптомов в этом периоде болезни воз-
можен немотивированный субфебрилитет, повы-
шенная утомляемость и потливость. В перифери-
ческой крови у таких больных обнаруживается
лейкопения, непостоянное снижение Т4-лимфо-
цитов, тромбоцитопения и постоянно обнаружи-
ваются антитела к ВИЧ.

Эту стадию болезни принято обозначать как

синдром хронической лимфаденопатии, по-
скольку проявляется он в основном перемежаю-
щимся увеличением лимфатических узлов, имеет
неопределенно долгое течение, и пока неясно, с
какой частотой и в какие конкретно сроки бо-

лезнь переходит в следующую стадию — пре-
СПИД. В этом периоде болезни больного беспо-
коят не только увеличенные лимфатические узлы,
но также повышение температуры тела, поты,
особенно в ночное время и даже при нормальной

температуре тела. Часто бывают поносы и сниже-

ние массы тела. Очень характерны повторные
ОРВИ, рецидивирующие бронхиты, отиты, пнев-
монии. На коже возможны проявления простого
герпеса или грибковые поражения, гнойничковые
высыпания, часто возникают упорные кандидоз-
ные стоматиты и эзофагиты.

При дальнейшем прогрессировании болезни

развивается клиника собственно СПИД, которая
проявляется в основном тяжелыми оппортунисти-
ческими инфекциями и различного рода новооб-
разованиями.

В зависимости от выраженности ведущего

клинического синдрома условно различают ле-
гочную, церебральную, желудочно-кишечную, он-
когенную и другие формы болезни.

Легочная форма. Чаще всего проявляется

пневмоцистной пневмонией. Заболевание харак-
теризуется сухим упорным кашлем, болями за
грудиной, высокой температурой тела, тахипноэ,
потливостью, общей слабостью. В легких про-
слушиваются рассеянные крепитирующие и мел-

289

Рис. 68. Тропность вируса иммунодефицита человека к органам и тканям

290

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

ТИМУС

КОЖА

КИШЕЧНИК

ЛЕГКИЕ

макрофаги альвеол

КОСТНЫЙ МОЗГ

СЕМЕННАЯ ЖИДКОСТЬ
ВЛАГАЛИЩНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

КРОВЬ

Лимфоциты

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ

УЗЛЫ

мозг

макрофаги, глиальные клетки